Рак эндометрия, рак тела матки
Лапароскопическая лимфаденэктомия при раке тела матки.
Актуальность проблемы рака тела матки.
Рак тела матки (РТМ) занимает 1-е место по частоте среди злокачественных опухолей женских половых органов. В 2004г заболеваемость в России составила 13.3 на 100000 женщин. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в крупных индустриальных центрах - Москве, Сант-Петербурге, Ставрополе (Чиссов В.И., 2000).
В структуре заболеваемости РТМ до 75% составляют женщины в пре- и постменопаузе (старше 50 лет), но в последние годы заметна тенденция омоложения контингента больных. По данным МНИОИ им. Герцена П.А., аденокарцинома эндометрия диагностируется у 10% женщин моложе 40 лет.
Выбор метода лечения рака тела матки.
При отсутствии прямых противопоказаний (генерализация заболевания, тяжелые сопутствующие заболевания) хирургическое лечение является основным или первым этапом в лечении больных РТМ.
Основной путь метастазирования РТМ лимфогенный. Клинический опыт многих тысяч операций показывает, что удаление опухоли до формирования регионарных и отдаленных метастазов обеспечивает стойкое излечение большинства больных.
Доказано, что у 38% больных 1 клинической стадии во время операции обнаруживается большее распространение опухоли, чем предполагалось до вмешательства, а метастазы в лимфатических узлах таза выявляются в 16% случаев (Я.В. Бохман, 2002г).
При образовании метастазов в регионарных лимфатических узлах, их барьерная иммунологическая функция на какое-то время задерживает наступление широкой диссеминации опухоли, поэтому в тех случаях, когда процесс не вышел за пределы органа и регионарных лимфатических узлов 1 этапа, применение расширенных оперативных вмешательств может обеспечить длительное излечение.
При значительном местном и регионарном распространении опухоли повышается вероятность возникновения ортоградных и ретроградных лимфогенных метастазов в отдаленные лимфатические узлы, а также гематогенных метастазов. Естественно, что при этом хирургические воздействия, направленные на первичную опухоль и ее регионарные лимфатические коллекторы, не решают основных проблем лечения. Однако удаление основной массы опухоли, несомненно, способствует реализации эффекта лекарственного лечения, направленного на диссеминированные опухолевые клетки (Бохман Я.В., 2002).
Нельзя недооценивать важность клинического стадирования РТМ на этапе предоперационного обследования, во многом предопределяющего объем оперативного вмешательства. Необходимо уточнить локализацию опухоли, ее гистологическую структуру и степень дифференцировки, вероятность регионарных метастазов.
В результате комплексных исследований была выдвинута и обоснована концепция о двух основных патогенетических вариантах РТМ ( Бохман Я.В., 1985):
| Признаки | 1 патогенетический вариант (гормонозависимый) |
2 патогенетический вариант (гормононезависимый, автономный) |
| Гормональный фон | Хроническая гиперэстрогения | Гипоэстрогения (в менопаузе) |
| Менструальная функция | В анамнезе ановуляторные маточные кровотечения | Не нарушена |
| Детородная функция | Нередко бесплодие | Не нарушена |
| Время наступления менопаузы | Часто после 50 лет | Обычно до 50 лет |
| Тип кольпоцитологической реакции в менопаузе | Эстрогенный | Атрофический |
| Состояние яичников | Гиперплазия тека-ткани Синдром Штейна-Левенталя Феминизирующие опухоли |
Фиброз |
| Фон эндометрия или произведенные ранее соскобы | Гиперпластические процессы |
Атрофия |
| Состояние миометрия | Фибромиома, внутренний эндометриоз | Без особенностей |
| Нарушение жирового обмена | Есть | Нет |
| Сахарный диабет | Есть | Нет |
| Гипертоническая болезнь | Сочетается с ожирением и/или сахарный диабетом | Отсутствует или не сочетается с ожирением и сахарным диабетом |
| Т-система иммунитета | Без существенных изменений у 60-70% больных | Иммунодепрессия у 30-40% больных |
Для того чтобы отнести каждое конкретное наблюдение к первому патогенетическому варианту, необходимы 2 условия: соответствие более, чем половине его признаков и сочетание симптомов гиперэстрогении с обменными нарушениями.
В практической работе возможен упрощенный вариант определения патогенетического варианта в постменопаузе: сочетание ожирения и эстрогенного типа кольпоцитологической реакции позволяет отнести данное наблюдение к 1 варианту (Бохман Я.В., 1985).
Определение у каждой больной 1 или 2 патогенетического варианта РТМ поможет лечащему врачу более внимательно оценить особенности организма и выбрать рациональный план лечения.
Особенности опухоли и ее клинического течения в зависимости от патогенетического варианта:
| Особенности течения |
1 вариант |
2 вариант |
| Продолжительность симптомов |
Обычно длительная | Обычно короткая |
| Степень дифференцировки опухоли | Высокая (чаще 1 или 2 степень) | Снижена (чаще 3 или 4 степень) |
| Глубина инвазии в миометрий | Чаще поверхностная | Чаще глубокая |
| Потенции к лимфогенному метастазированию | Невысокие | Высокие |
| Чувствительность к Прогестагенам | Высокая | Невысокая |
| Первично множественные опухоли | Яичники Молочная железа Толстая кишка |
Не характерны |
| Прогноз | Благоприятный | Сомнительный |
| 5-летняя выживаемость | 85,6% | 58,8% |
У больных РТМ установлена достоверная корреляция патогенетического варианта со степенью дифференцировки опухоли.
В 80-90% случаев РТМ представляет собой аденокарциному. Выделяют 3 степени дифференцировки аденокарциономы:
- высокодифференцированный рак – G1 - солидное строение имеют не более 5% опухолей.
- умеренно дифференцированный рак - G2 - солидное строение имеют 5-50% опухолей.
- низкодифференцированный рак - G3 - солидное строение имеют 50% опухолей.
Остальные наблюдения распределяются между имеющими несколько худший прогноз светлоклеточной мезонефроидной аденокарциномой и диморфным железисто-плоскоклеточным раком.
Светлоклеточный (мезонефроидный) рак тела матки составляет менее 5% от всех случаев рака тела матки. Чаще наблюдается у пожилых больных, отличается чрезвычайно агрессивным течением и плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость при этой форме колеблется от 33 до 64% и зависит от глубины инвазии в миометрий и наличия раковых эмболов (Козаченко В.П., 2005).
Международная классификация стадий рака тела матки
| TNM |
FIGO | ||
| T1 | A | Стадия 1А | Опухоль в пределах эндометрия |
| B | Стадия 1В | Инвазия в миометрий менее 1/2 его толщины | |
| C | Стадия 1С | Инвазия в миометрий более 1/2 его толщины | |
| T2 | A | Стадия 2А | Опухоль распространяется на канал шейки матки в пределах эндоцервикальных желез |
| B | Стадия 2В | Опухоль распространяется на строму шейки матки | |
| T3 | A | Стадия 3А | Прорастание серозной оболочки матки, Метастазы в маточные трубы или яичники, Наличие опухолевых клеток в асците или смывах из брюшной полости |
| B | Стадия 3В | Опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы) | |
| C N1 | Стадия 3С | Метастазы в тазовых и/или поясничных лимфатических узлах | |
| T4 | Стадия 4А | Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки | |
| M1 | Стадия 4В | Отдаленные метастазы, в том числе в пределах брюшной полости, а также метастазы в паховые лимфатические узлы |
На сегодняшний день определены основные принципы планирования объема оперативного лечения при раке тела матки (РТМ). Основным принципом является дифференцированный подход к применению различных вариантов хирургического лечения.
В настоящее время благодаря накоплению клинического опыта, показания к лимфаденэктомии у больных РТМ претерпели значительную эволюцию.
Вопрос о показаниях к удалению лимфатических узлов таза имеет 2 различных аспекта: целесообразность расширения объема операции с точки зрения особенностей лимфогенного метастазирования и возможность ее осуществления у пожилых людей, нередко страдающих выраженными эндокринно-обменными нарушениями.
Показаниями к забрюшинной лимфаденэктомии являются наличие одного или нескольких неблагоприятных факторов прогноза (Козаченко В.П., 2005):
- гистологическая структура опухоли - светлоклеточный, серозно-папиллярный или плоскоклеточный рак, умеренно- и низкодифференцированная аденокарцинома;
- инвазия в миометрий более чем на 1/2 его толщины;
- переход опухоли на перешеек или шейку матки;
- размер опухоли более 2 см;
- выход опухоли за пределы матки, метастазы в придатки матки;
- наличие опухолевых эмболов и метастазов в лимфатических узлах.
Для РТМ характерна ортодоксальность метастазирования - последовательность и этапность поражения регионарных и отдаленных лимфатических коллекторов и присоединение затем гематогенного метастазирования.
Этапы лимфогенного метастазирования:
1 этап – наружные и внутренние подвздошные, запирательные л/у;
2 этап – поясничные и общие подвздошные л/у;
3 этап – латеральные крестцовые, паховые, нижние и верхние ягодичные л/у.
Вероятность лимфогенного метастазирования невелика у больных с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия с локализацией опухоли в верхней трети матки. В этом случае результаты простой и расширенной экстирпации матки одинаково высоки, адекватным лечением является простая пангистерэктомия.
В результате анализа отдаленных результатов лечения больных РТМ было установлено, что удаление регионарных лимфатических узлов повышает пятилетнюю выживаемость с 69,9 до 81,9% (Сhambers J.T.et al., 1992).
Риск возникновения метастазов в лимфатических узлах в первую очередь определяется степенью дифференцировки опухоли и глубиной ее инвазии в миометрий (Boronow R.S.et al.,1984, Creasman W.T.et al.,1987).
При 1 клинической стадии рака тела матки метастазы в лимфатических узлах диагностируются:
- у 3% больных с G1,
- у 9% больных с G2,
- у 18% больных с G3.
При инвазии в миометрий менее 1/2 его толщины частота метастазирования составляет менее 5% (для G1 и G2).
При более глубокой инвазии для G1 и G2, а также при инвазии менее 1/2 толщины миометрия для G3 метастазы наблюдаются примерно у 15% больных.
При G3 с инвазией в миометрий более чем на 1/2 его толщины этот показатель достигает 46%.
При переходе на шейку матки метастазирование в лимфатичекие узлы наблюдается у 15% больных (Creasman W.T.et al.,1987).
Доказано преимущество расширенной пангистерэктомии при глубокой инвазии опухоли в миометрий. При глубине инвазии более 1 см 5-летняя выживаемость после простой экстирпации составила 51,2%, а после расширенной - 62,9%, что связано с высокой частотой метастазирования в лимфатические узлы-34,4%. (Козаченко В.П., 2005).
Лимфогенная диссеминация рака тела матки зависит также от размеров опухоли (Schink J.C.et al.,1987):
- до 2-х см – метастазы в тазовых лимфатических узлах в 4% случаев;
- более 2-х см – 15%;
- при опухолях, занимающих всю полость матки – 35%.
Таким образом, при переходе опухоли на шеечный канал нельзя исключить возможности ее прямого распространения на клетчатку параметрия и паракольпиев, а также пузырно-шеечные, крестцово-маточные и особенно кардинальные связки. Поэтому у больных, у которых клиническое обследование, гистероцервикография или гистероскопия указывают на переход опухоли на шеечный канал, выполняется расширенная экстирпация матки с придатками, верхней третью влагалища и тазовой клетчаткой в том же объеме, как и при раке шейки матки.
Если опухоль ограничена телом матки, применяется модификация расширенной экстирпации по Я.В. Бохману. Обе эти операции объединяет их сходство в выполнении одного из основных этапов – удаления регионарных лимфатических узлов таза. Главное отличие этих операций основано на особенностях прямого роста опухоли при ее различной локализации в теле матки.
Если РЭ не достигает внутреннего зева, вероятность прорастания опухоли во влагалище, клетчатку параметриев и паракольпиев и инфильтрации связочного аппарата матки невелика. Поэтому в этих случаях возможно воздержаться от удаления верхней трети влагалища, широкого иссечения кардинальных и крестцово-маточных связок и клетчатки паракольпиев.
У больных РТМ с одновременным злокачественным поражением яичников, а также при серозно-папиллярном РТМ, операцию необходимо дополнить резекцией большого сальника. (Козаченко В.П., 2005).
Придатки матки при РТМ вовлекаются в опухолевый процесс непосредственно или метастатическим путем (по данным разных авторов от 0,8 до 27,9%). Частота метастазов РТМ в яичники зависит от гистологического типа опухоли, клинической стадии, глубины инвазии, наличия метастазов в лимфатических узлах и менструальной функции у больных (Aida и соавт., 1992).
Отдельного внимания заслуживают возрастные особенности. У больных старше 60 лет результаты лечения ухудшаются за счет нарастания частоты неблагоприятных признаков опухоли – снижение дифференцировки, отсутствие секреторной активности, повышение частоты глубокой инвазии и лимфогенных метастазов. Изучение прогностических критериев позволило одновременно установить, что применение радикального лечения (расширенная экстирпация и послеоперационное облучение) у пожилых больных с указанными особенностями опухоли оказывается значительно более эффективным, чем простая экстирпация матки с придатками и лучевое лечение. Пожилой возраст сам по себе не должен рассматриваться в качестве прямого противопоказания к хирургическому вмешательству.
Планирование комплексного лечения больных раком тела матки (Бохман Я.В., 2005):
| Стадия (FIGO) | Степень дифференцировки опухоли |
Вид операции |
| 1 | G1 | Экстирпация матки с придатками |
| G2 G3 | Модификация расширенной экстирпации матки с придатками и лимфатическими узлами таза |
|
| 2 | G1 G2 G3 | Расширенная экстирпация матки с придатками, верхней третью влагалища и лимфатическими узлами по методу Вертгейма |
| 3 | G1 G2 G3 | 1) при метастазах в придатках и лимфатических узлах – модификация
расширенной экстирпации матки с придатками и лимфатическими узлами таза 2) при переходе опухоли на цервикальный канал-операция Вертгейма |
| 4 | G1 G2 G3 | ------------------------------------- |
Следует отметить несовпадение пред- и послеоперационного гистологических диагнозов у 27% больных, в том числе у 34% по степени дифференцировки опухоли, у 51% по стадии (Coff B.A.et al., 1994).
После операции стадия меняется в сторону увеличения у 12,4% больных с 1 клинической стадией и у 27,3% со 2 стадией, что отрицательно сказывается на выживаемости больных РТМ.
К сожалению, в большом числе случаев заболевание РТМ выявляется не в начальной стадии, и радикальное лечение трудноосуществимо. 30-40% больных умирают от прогрессирования болезни, обусловленного неизлеченностью первичной опухоли, возникновением рецидивов и поздних метастазов.
Рецидивы в течение первого года составили 31,3% от всех случаев возврата болезни, первых 2-х лет – 60,2% (Takeshima N. Et al.,1994). У 18% больных рецидивы возникают через 3,5 года после первичного лечения (Козаченко В.П., 2005). Частота рецидива при поражении одного из лимфатических узлов составляет 40%, при поражении 3-х и более лимфатических узлов возрастает до 70%. (Козаченко В.П, 2005).
По данным N.Takeshima и соавт., среди 360 больных, у которых не были поражены лимфатические узлы, частота рецидивов составила лишь 8,6%. На основании этого авторами сделано заключение о целесообразности выполнения тазовой лимфаденэктомии в группе больных высокого риска, что снижает вероятность возникновения рецидивов заболевания.
Анализ отдаленных результатов комбинированного лечения больных, после простой и расширенной экстирпации матки с придатками выяляет значительные преимущества расширенной экстирпации матки: повышение 5-летней выживаемости на 13,1%, 10-летней выживаемости на 17,1%. Если учесть, что ежегодно от РЭ умирают тысячи женщин, то достигнутое улучшение отдаленных результатов лечения следует признать существенным (Бохман Я.В., 2005).
При отсутствии метастазов 5-летние результаты приближаются к 90%, а при поражении лимфатических узлов таза – к 45,7%.
При удалении одиночных метастазов в лимфатических узлах таза 5-летние результаты почти такие же (80%), как и у больных без лимфогенных метастазов. Следовательно, своевременное удаление одиночных лимфогенных метастазов, когда опухолевый процесс еще ограничен местно-регионарным распространением, обеспечивает не только высокие, но и стабильные отдаленные результаты лечения. Иная ситуация складывается при поражении 3 и более лимфатических узлов: прогноз при этом крайне неблагоприятен.
В настоящее время, когда после экстирпации матки удается излечить 60-70% больных РЭ, расширение объема операции приводит к повышению частоты 5-летних излечений на 10-15% и снижает частоту возникновения рецидивов и метастазов более чем в 2 раза. Это показывает, что предупреждение прогрессирования заболевания путем усовершенствования методов лечения первичных больных перспективнее, чем лечение рецидивов и метастазов.
Решение о целесообразности лимфаденэктомии при РТМ опеределяется данными предоперационного обследования и операционными находками.
Цель исследования заключалась в оценке эффективности лапароскопической лимфаденэктомии при раке тела матки.
Диагностика рака тела матки
В предоперационном периоде проводятся следующие комплексные диагностические мероприятия: тщательное знакомство с анамнестическими данными, выявление обменных нарушений-сахарного диабета и ожирения, вагинальное исследование, цитологическое исследование аспирата эндометрия, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, гистероцервикоскопия и раздельное диагностическое выскабливание (уточнение гистоструктуры опухоли, локализация и протяженность поражения), рентгенография грудной клетки, рентгеноконтрастная лимфография и компьютерная томография малого таза и брюшной полости.
Техника лапароскопической операции при раке тела матки:
хирург располагается справа от больной, ассистент с видеокамерой - со стороны головы, второй ассистент – на этапе пангистерэктомии распологается между разведенными ногами пациентки и осуществляет перемещение матки с помощью маточного манипулятора, на этапе лимфаденэктомии – слева от пациентки. Схема введения троакаров показана на рис.1. Над пупком и лобком вводят 10-мм троакары, в подвздошных областях – 5-миллиметровые. Еще один 10-мм троакар вводят в левой мезогастральной области для введения зажима ЭндоБебкокка. Операция начинается с получения смывов из брюшной полости для цитологического исследования. Затем проводится ревизия органов малого таза и брюшной полости, лимфатических узлов. Пангистерэктомия выполняется с широким иссечением крестцово-маточных и кардинальных связок.
Осуществляют диссекцию тканей до уровня внутрибрюшной фасции - непосредственно около аорты и до предпочечного листка забрюшинной фасции – латеральнее внутрибрюшной фасции. Следуя вдоль указанных фасций, сверху вниз отсепаровывают парааортальную, паракавальную клетчатку, а также клетчатку в области бифуркации аорты и подвздошных сосудов.
Латеральными границами являются мочеточники, которые окружены фасциальным листком (этот фасциальный футляр образован двумя листками околопочечной фасции). Таким образом, дальнейшую лимфодиссекцию осуществляют по ходу внутрибрюшной фасции, оттесняя забрюшинную фасцию с проходящими в ней мочеточниками латерально. Дорсальной границей лимфодиссекции на этом этапе операции является поясничная мышца. Сигмовидную кишку зажимом Бебкокка отводят медиально, делая окно в области корня брыжейки. Выполняют лимфодиссекцию в области бифуркации аорты и нижней полой вены, вдоль подвздошных сосудов.
Следуя вдоль внутрибрюшной фасции и ориентируясь на надкостницу крестца в области мыса, отсепаровывают париетальную фасцию таза. Начинают удаление париетальной фасции с задней полуокружности с последующим переходом на боковые стенки. Тазовую лимфодиссекцию начинают с отсепаровки париетальной фасции от крестца.
Самым сложным этапом тазовой лимфодиссекции является латеральная лимфаденэктомия. На данном этапе следует быть максимально осторожным, чтобы не повредить расположенный латеральнее наружной подвздошной артерии бедренно-половой нерв и проходящую кнутри подвздошную вену. Последняя обычно находится в спавшемся состоянии вследствие повышенного внутрибрюшного давления, обусловленного пневмоперитонеумом. Лимфодиссекцию из запирательного пространства осуществляют следующим образом. Мочеточник выделяют и отводят медиально. Захватив жестким зажимом края рассеченной брюшины, вдоль наружной подвздошной артерии латеральнее мочеточника посредством острой и тупой отсепаровки удаляют клетчатку по направлению к наружной подвздошной вене.
С помощью эндоскопического ретрактора наружные подвздошные сосуды отводят латерально и вверх, открывая доступ к запирательным областям. При этом кзади и медиально обнаруживается запирательный нерв с сопровождающими его сосудами и внутренняя запирательная мышца, которая является ориентиром глубины лимфодиссекции. Постоянно осуществляя тракцию вверх и в стороны, удаляют клетчатку, расположенную под наружными подвздошными сосудами в запирательной области единым блоком с сохранением запирательного нерва.
Длительность операции в руках опытного хирурга составляет около 1,5 часа. Количество осложнений не превышает 1,7 %.
После тщательного гистологического исследования удаленного препарата проводится окончательное стадирование процесса и выбор тактики дальнейшего лечения совместно с химиотерапевтом и врачом лучевой диагностики.
Порядок записи
Записаться на консультацию к профессору К.В. Пучкову можно:
| Для пациентов в России — по телефонам: 8 495 222-10-87 8 903 798-93-08 8 495 641-59-99 или по электронной почте: puchkovkv@mail.ru или, заполнив форму: |
Для пациентов в Европе — по телефонам: +7 495 222-10-87 +7 903 798-93-08 +7 495 641-59-99 или по электронной почте: puchkovkv@mail.ru или, заполнив форму: |
(Важно! Заполняйте, пожалуйста, внимательно e-mail и телефон с указанием кода города, так как эти координаты будут использованы для ответа на Ваше сообщение.)