Техника лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
Техника лапароскопической правосторонней гемиколэктомии при раке ободочной кишки.
Впервые в мире лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию выполнил Jacobs в 1990 году. Техника лапароскопических резекций ободочной кишки включает стандартные этапы: интракорпоральную мобилизацию и деваскуляризацию с последующей резекцией и формированием анастомоза.
Большинство исследователей предпочитают экстракорпоральный способ наложения межкишечного соустья, что объясняется простотой техники, удобством и быстротой исполнения. При этом мобилизованный участок кишки выводится через минилапаротомный разрез длиной 5-6 см на брюшную стенку и накладывается анастомоз обычным способом.
Ряд авторов отдают предпочтение полностью интракорпоральной технике резекции кишки и формирования анастомоза и считают, что только в этом случае “основные принципы лапароскопической хирургии толстой кишки остаются ненарушенными”. Мы придерживаемся «золотой» середины - когда без ущерба качеству операции можно выполнить полностью интракорпорально резекцию правого фланга, мы ее выполняем. В случае большой опухоли, короткой брыжейки, мы выполняем операцию комбинированным доступом – мобилизация кишки (мезоректумэктомия) лапароскопически, а анастомоз экстракорпорально.
ПОКАЗАНИЯМИ к проведению лапароскопической гемиколэктомии справа являются новообразования правого фланга ободочной кишки, болезнь Крона, в редких случаях - дивертикулез, полипоз и др. заболевания.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ: Операции проводятся под эндотрахеальным наркозом.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ: Пациент укладывается на спину с приподнятыми и разведенными ногами. Операционный стол наклоняется влево. При мобилизации илеоцекального угла стол дополнительно вращается в положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола 12 градусов), а при работе на поперечно-ободочной кишке – в положение Фовлера.
РАСПОЛОЖЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ БРИГАДЫ.
Хирург и ассистент с видеокамерой располагаются слева от больного. Ассистент встает справа или слева от больного (ближе к головному краю операционного стола (рис.1). Для удобства можно использовать 2 монитора.
ВВЕДЕНИЕ ТРОАКАРОВ
Для выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии обычно используется 4-5 троакаров (рис. 7.1):
- в параумбликальной области, - правой подвздошной области, - в эпигастральной области под мечевидным отростком, - в левом подреберье или левой мезогастральной области.
Рис.1. Схема расположения операционной бригады, точки введения троакаров.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
ИНТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ТЕХНИКА.
При доброкачественных заболеваниях операция начинается с мобилизации слепой и восходящей кишки по правому латеральному каналу, оттягивая правый фланг ободочной кишки медиально и вверх.
Продолжая дальнейшее выделение дистальной части восходящей и печеночного изгиба ободочной кишки, тупым и острым путем выделяется и пересекается печеночно-ободочная связка. Затем отодвигается двенадцатиперстная кишка и правый мочеточник. Одновременно с сальником выделяется поперечно-ободочная кишка на нужном участке.
Постепенно обнажается забрюшинное пространство. На данном этапе следует быть очень внимательным, чтобы не повредить расположенные рядом органы (правый мочеточник, почка и др.).
Мобилизуется брыжейка правого фланга ободочной кишки. Пересекаются одним из описанных способов подвздошно-ободочная, правая и нисходящая ветвь средней ободочной артерии.
Определяются уровни пересечения подвздошной и поперечно-ободочной кишок, которые выделяются в пределах жизнеспособных участков. Уровень анастомозирования определяется по нескольким признакам, важнейшим из которых является визуально прослеживаемая пульсация краевых сосудов. В этом месте кишка пересекается аппаратом ENDO-GIA-30-60 (рис.2).
Рис.2. Пересечение подвздошной и поперечно-ободочной кишки аппаратом ENDO-GIA-30.
Далее проводятся илео - и колотомии, в отверстия заводятся бранши аппарата ENDO-GIA-30(60), выполняется прошивание. Отверстия ушиваются аппаратным или ручным непрерывным швом на атравматичной игле (рис.3.).
Рис.3. Интракорпоральная техника формирования анастомоза. Этапы операции.
В правом подреберье рассекается брюшная стенка, извлекается резецированный препарат, предварительно помещенный в специальный пластиковый контейнер. Внимательно осматриваются все лигированные и коагулированные сосуды. После этого рана и троакарные проколы послойно ушиваются.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ТЕХНИКА.
После мобилизации правого фланга ободочной кишки рассекается брюшная стенка в правом подреберье или по срединной линии. В рану выводятся мобилизованные отделы ободочной и дистальная часть подвздошной кишок вместе с опухолью. Выполняется резекция с ручным или аппаратным формированием анастомоза.
ВАРИАНТЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗА.
РУЧНОЙ ШОВ (конец в конец).
Формируется 2-рядный или однорядный анастомоз. Внутренний ряд (при 2-рядном шве) формируется непрерывным швом рассасывающейся нитью на атравматичной игле, наружный – узловым серо-серозным швом. Несоответствие диаметра просветов подвздошной и поперечно-ободочной кишок ликвидируется надсечением в косом направлении противобрыжеечной стенки подвздошной кишки. Наложение данного вида ручного анастомоза требует меньше всего времени (рис.4). Сформированный анастомоз погружается в брюшную полость (рис. 5).
Рис. 4. Формирование анастомоза конец в конец.
Рис. 5. Погружение анастомоза в брюшную полость.
РУЧНОЙ ШОВ (конец в бок).
Культя поперечно-ободочной кишки погружается 2-рядным швом. Выполняется колотомия вдоль тении длиной примерно 2 см, и вшивается терминальный отдел подвздошной кишки (рис.6).
Рис. 6. Формирование анастомоза конец в бок.
РУЧНОЙ ШОВ (бок в бок).
Культя подвздошной и поперечно-ободочной кишок ушивается ручным обвивным швом и дополнительно погружается 2-мя полукисетными швами (возможно прошивание культи линейным степлером). Анастомоз накладывается на расстоянии 4-8см от края культи. Рассечение поперечно-ободочной кишки для формирования анастомоза целесообразнее осуществлять по taenia libera, так как кишечная стенка в данном месте отличается наибольшей прочностью. Предпочтение обычно отдается 2-рядному анастомозу. Первый (внутренний) ряд формируется непрерывным швом рассасывающейся атравматичной нитью, второй (наружный) ряд – узловым серо-серозным швом. После этого культя подвздошной и поперечно-ободочной кишок фиксируется к противолежашей кишке несколькими серо-серозными швами для предотвращения инвагинации в область анастомоза с развитием непроходимости. На заключительном этапе операции тщательно ушивается «окно» брыжейки.
АППАРАТНЫЙ ШОВ (бок в бок, с использованием линейных свивающих аппаратов).
Наибольшее распространение получила двухаппаратная методика. Терминальные отделы подвздошной и поперечно-ободочной кишок сопоставляют бок в бок антиперистальтически. В их просвет вводятся бранши аппарата GIA-60, выполняется прошивание с одновременным пересечением стенок (рис.7). В поперечном направлении на намеченном уровне резекции накладывается аппарат ТА-60(90), выполняется одновременное прошивание подвздошной и поперечно-ободочной кишок (рис.8). Удаляемая часть кишечника срезается по бранше аппарата.
Рис.7. Формирование илео-трансверзоанастомоза аппаратом GIA-55.
Рис.8. Прошивание аппаратом ТА-60 с последующей резекцией препарата.
АППАРАТНЫЙ ШОВ (конец в бок; с использованием линейного и циркулярного степлеров).
В просвет поперечно-ободочной кишки вводится основная часть циркулярного степлера СЕЕА-21(25), острой частью перфорируется боковая стенка поперечно-ободочной кишки в области taenia libera на расстоянии 8-10 см от края. На терминальный отдел подвздошной кишки накладывается кисетный шов и затягивается после введения в просвет головки аппарата СЕЕА-21. Адаптируется головка с основной частью циркулярного степлера, выполняется прошивание (рис. 9).
Рис. 9. Формирование анастомоза конец в бок циркулярным степлером.
После этого терминальная часть поперечно-ободочной кишки ушивается аппаратом ТА-60 (рис.7.10).
Рис.10. Ушивание культи поперечно-ободочной кишки аппаратом ТА-60.
ОСОБЕННОСТИ ПРАВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ.
Принципы онкологического радикализма требуют максимального удаления брыжейки ободочной кишки, сальника, забрюшинной клетчатки единым блоком с опухолью. Должны быть ликвидированы параколические, промежуточные, базальные и главные лимфатические узлы. Удаление единого блока включает в себя понятие мезоколонэктомию – удаление кишки с клетчаткой и лимфоузлами в едином фасциальном футляре. Все манипуляции инструментов с опухолью должны быть минимизированы. Следует проводить также профилактику троакарных метастазов: промывание ран растворами антисептиков и цитостатиков; выполнение минилапаротомии, адекватной размерам опухоли; извлечение препарата в специальном пластиковом пакете и др.
Операция начинается не с мобилизации правого фланга ободочной кишки по правому латеральному каналу, а с высокого лигирования магистральных сосудов. Сначала выделяются и клипируются подвздошно-ободочная артерия и вена, затем – правые ободочные сосуды. Затем единым блоком снизу вверх непосредственно за куполом слепой кишки рассекается париетальная брюшина. Объем лимфодиссекции соответствует локализации опухоли: при раке восходящей, правого изгиба и начального отдела поперечной ободочной кишки выполняется парааортальная лимфодиссекция, а при поражении слепой кишки нами дополнительно удаляется подвздошная клетчатка справа. Рассекается брюшина по правому латеральному каналу, и по преренальному листку fascia retroperitonealis выделяется брыжейка ободочной кишки, полностью удаляя предфасциальную клетчатку. Если диссекция тканей выполняется в нужном слое, то данный этап проходит практически бескровно. Пересекается печеночно-ободочная и желудочно-ободочная связки, удаляется большой сальник. При интраперитонеальной резекции препарат извлекается в специальном пластиковом контейнере. Если используется экстракорпоральный способ анастомозирования, то необходимо надежно изолировать рану от контакта с опухолью (для этого мы обычно используем стерильный пластиковый пакет). При местнораспространенной опухоли после окончания операции брюшная полость промывается раствором антисептика или цитостатика (5-FU; митоцин и др.).
На собственном же опыте мы убедились, что адекватную лимфодиссекцию легче выполнить при мобилизации правых отделов толстой кишки по латеральному каналу снизу вверх, с выделением, скелетизацией правого мочеточника, аорты и нижней полой вены.
При таком способе мобилизации правого фланга толстой кишки полностью сохраняются принципы футлярности и зональности (мезоколонэктомия). Лигирование магистральных сосудов проводится максимально высоко. Пересечение приводящей и отводящей кишок также целесообразно проводить экстракорпорально с использованием сшивающих аппаратов. Учитывая тот факт, что для извлечения удаляемого препарата необходимо производить адекватный размерам опухоли разрез, выполнение заключительных этапов технически проще и удобнее производить внеабдоминальным доступом.
«Когда Вы пишите письмо, знайте, что оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все Ваши письма я отвечаю всегда только сам, а не помощники. Ведь Вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких.
Каждый день я трачу несколько часов на подробные ответы на Ваши письма.
Направляя мне запрос о Вашем здоровье, Вы можете быть уверены, что я внимательно вникну в Вашу проблему, при необходимости запрошу у Вас дополнительные медицинские документы.
Мой опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в Вашей проблеме даже на расстоянии. Ведь многим из Вас требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, а некоторым обращающимся ко мне пациентам – срочная операция. Очень важно знать, что некоторым больным для успешной операции может потребоваться лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В Вашем письме обязательно (!) укажите Ваш возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон, и адрес электронной почты для прямой связи с Вами.
Чтобы я мог детально ответить на все Ваши вопросы, прошу Вас высылать вместе с Вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ, консультаций других специалистов. В ответ я направлю либо детальный ответ, либо задам дополнительные вопросы. Я всегда постараюсь Вам помочь.
Главное – это Ваше доверие!»
Записаться на консультацию к профессору К.В. Пучкову можно:
|
Для пациентов в России — по телефонам: 8 495 222-10-87 8 903 798-93-08 8 495 641-59-99 или по электронной почте: puchkovkv@mail.ru |
Для пациентов в Европе — по телефонам: +7 495 222-10-87 +7 903 798-93-08 +7 495 641-59-99 или по электронной почте: puchkovkv@mail.ru |