Технологии лапароскопического лечения грыж с применением сетчатых имплантов
Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж с применением сетчатых имплантов и лапароскопического доступа.
Открытая и лапароскопическая пластика послеоперационных грыж с применением алломатериалов в настоящее время широко применяется в странах западной Европы и США. Исходя из уровня имплантации полипропиленовой сетки и ее отношению к апоневрозу обычно различают onlay (надапоневротическая пластика) (Рис.1) и inlay (подапоневротическая) (Рис.2) технологии. Данная классификация достаточно широко распространена в отечественной литературе.
Рис. 1. Пластика грыж onlay.
Рис. 2. Пластика грыж inlay.
В ряде иностранных литературных источниках, посвященных данной проблеме, выделяют 4 типа имплантционных герниопластик используя, как классификационный принцип, позицию сетки к апоневротическим структурам, (рис.3).
Рис. 3. Варианты имплантационных герниопластик.
При onlay технике имплантант подшивается на апоневроз прямых, или наружних косых мышц живота непосредственно контактируя с подкожной жировой клетчаткой.
При inlay технике имплантант располагается на прямой, или наружной косой мышце, изолируясь от подкожного жирового слоя одноименными апоневрозами.
При underlay технике имплантант располагается за мышечным слоем, как правило, отграничиваясь от брюшной полости поперечной фасцией и поперечной мышцей живота. Нередко к данной группе относят имплантационные методики, когда имплантант укладывается непосредственно на заднюю поверхность прямых мышц и отграничивается от брюшной полости использованием всего комплекса тканей (задний листок прямой мышцы живота, поперечная фасция, поперечная мышца) ( Рис.4).
Рис. 4. Техника герниопластики underlay.
Варианты герниопластик с расположением имплантанта между наружной и внутренней косыми мышцами можно отнести как к inlay, так и к underlay техникам, но последний вариант патогенетически более обоснован, что признается большинством научных школ.
При sublay-герниопластике имплантант располагается в предбрюшинной клетчатке, отграничиваясь брюшиной от органов брюшной полости.
При описании методик вмешательств и в своей клинической работе мы применяем классификацию с выделением onlay, inlay (inlay + sublay + underlay) техник и
операции с интраперитонеальным расположением имплантанта (Рис.5).
Рис. 5. Интраперитонеальная пластика грыж.
При выполнении герниопластики по inlay-методу сетчатый имплантант помещается в предбрюшинном пространстве позади апоневроза. Основными вариантам данного способа являются фиксация сетчатого имплантанта под апоневроз без его ушивания и сшивание апоневроза с расположением сетчатого имплантанта под ним.
Начальные этапы оперативного вмешательства проводятся по стандартной схеме. Иссекается участок кожи в проекции грыжевого мешка. Грыжевой мешок выделяется из окружающей подкожной жировой клетчатки, выделяются края апоневроза вокруг грыжевых ворот.
Резекция сальника у пациентов с выраженным висцеральным ожирением является не только технически вынужденным приемом, но и способствует снижению уровня внутрибрюшного давления (соответственно и «профилактирующем» мероприятием нарушения системной гемоциркуляции).
Чаще всего грыжевой мешок вскрывается, в брюшную полость вводится рука оперирующего хирурга, под контролем которой проводится диссекция в предбрюшинном пространстве. После иссечения избытков, грыжевой мешок ушивается. В сформированный предбрюшинный карман укладывается сетка, которая фиксируется узловыми швами. Среди вариантов фиксации упомянем наиболее оправданные в клиническом применении способы.
Сетчатый имплантант фиксируется с помощью единичных узловых швов проведенных сквозь массив прямых мышц живота. Используется, чаще всего, пролен 1/0, 0 или 1.
Возможно, также сформировать карман в предбрюшинной клетчатке на всем поперечном протяжении прямых мышц живота до их латерального края, и фиксацию сетчатого имплантанта проводить к месту соединения апоневроза наружных косых мышц живота с апоневрозом прямых мышц.
При небольшом грыжевом дефекте, можно сшить медиальные края прямых мышц живота, путем наложения узловых швов на апоневроз без формирования дупликатуры. В случае достаточно больших грыж возможно закрытие имплантанта с использованием следующего технического приема. Проводят рассечение переднего листка прямой мышцы живота по латеральному краю, на протяжении, превышающем длину имплантанта на 2-4 см в обе стороны. После выделения лоскутов (возможно использование гидропрепаровки) они сшивается по средней линии. Причем нередко в медиальный ряд швов, для уменьшения объема «мертвого пространства», захватывается сетчатый имплантант. Завязывание фиксирующих сетку швов проводят как после наложения медиального ряда апоневротических швов, а также и последовательно за ними, рис. Думаем не лишним напомнить, что узлы должны быть завязаны достаточно свободно, чтобы не вызвать излишнее давление на мышечную ткань, атрофию, прорезывание и миграцию сетки.
Таким образом, во всех выше приведенных случаях аллогенный материал отграничивается от подлежащей жировой клетчатки, тем самым значительно уменьшая экссудацию и вероятность развития осложнений.
При фиксации сетчатого имплантанта под апоневроз без ушивания последнего, преимущества данного способа уменьшаются, так как происходит контакт аллогенного материала с подкожным жировым слоем.
Вопрос дренирования послеоперационной раны и варианты его осуществления достаточно широко дискутируется в хирургическом обществе. В нашей клинике при закрытии грыжевых дефектов с использованием имплантантов небольших размеров (условно до 10 х 10 см) и при выполнении inlay пластики, рана дренируется выпускником или пассивным трубчатым дренажом на одни, реже двое суток. При герниопластики больших дефектов проводится дренирование двумя трубчатыми дренажами. Следует отметить, что во всех случаях нами применяется наложение компрессионных повязок (поясов) на все время нахождения в стационаре и до 3 месяцев послеоперационного периода. Мы практически никогда не применяем методику пункционного способа дренирования так называемой остаточной полости, пожалуй, за исключением случаев с формированием сером более 100 мл, что за весь период деятельности наблюдалось только в одном-двух случаев.
Активный способ дренирование применяется в случаях пластики гигантских грыж. Для чего используется общепринятая система Редона. Дренажи удаляются, обычно на 3-5 сутки. Случаев достаточно выраженной экссудации, с выделением (по литературным данным) до 300 и более мл экссудата мы не отмечали ни разу.
Лапароскопический доступ в лечении вентральных грыж активно используется в Европе. В основе его применения лежат новые методики, позволяющие фиксировать сетчатые материалы к брюшной стенке без последующей перитонизации (укрытие брюшиной), что является гораздо менее травматичной и более быстрой операцией, с отличным косметическим эффектом. Эта методика не сопровождается развитием сером и гематом в области послеоперационной раны и не требует дренирования подкожной клетчатки, так как диссекция тканей не выполняется в этом слое.
Последние разработки в этом направлении провела компания Sofradim (Covidien, Швейцария) – композитные сетки Parietex Composite с использованием специальной гидрогелевой барьерной технологии позволяют с достаточно высокой степенью безопасности имплантировать их без последующей перитонизации (рис. 6).
Рис. 6. Фиксация трансфасциальными швами иглой Endoclose сетки Parietex Composite без перитонизации брюшины.
А – Неадгезионная сетка на иснове политетрафлуорэтилена;
В - неадгезионная сетка на основе коллагенового барьера.
Рис. 7. Реперитонизация сетки после интраперитонеальной имплантации.
Через некоторое время специальное покрытие на сетке замещается собственной брюшиной, покрывающей имплант на всем протяжении (Рис. 7).
Суть операции сводится в проведении лапароскопии, причем первый троакар необходимо ввести максимально далеко от послеоперационного рубца (уменьшается риск повреждения полых органов припаянных к нему), во время которой рассекаются спайки вокруг грыжевых ворот и грыжевое содержимое (сальник, тонкая и толстая кишка) низводятся в брюшную полость. Затем проводится фиксация сетчатого импланта по периметру дефекта апоневроза, отступая на 3-4 см от края грыжевых ворот.
При небольших размерах грыжевых ворот сетки можно фиксировать с помощью герниостеплера ( «EndoUniversal», или «Protack») (рис.8, 9) .
Рис.8. Фиксация сетчатого импланта с помощью герниостепплера «Protack» Covidien (Швейцария).
EndoHernia 0o, EndoUniversal 65o, (Covidien, Швейцария)
ProTack, (Covidien, Швейцария)
Рис. 9. Инструменты для фиксации сетчатых имплантатов.
В остальных случаях следует дополнительно фиксировать сетку с помощью швов. Кроме интракорпорального шва можно использовать трансфасциальную
фиксацию сетки с помощью иглы «EndoClose» (Рис.10). В брюшной полости сетка прошивается П-образным швом, через 1 мм разрез брюшной стенки вводится игла «EndoClose», захватываются два конца нити и водятся из брюшной полости, затем - П или (- Z)-образным швом фиксируются к апоневрозу.. Возможен также другой способ фиксации. Через 1мм разрез брюшной стенки в брюшную полость вводится игла «EndoClose» с уже фиксированной в ней лигатурой, проводится сквозь сетку. Освобождаем лигатуру, иглу выводим из брюшной полости.
Рис. 10. Игла Endoclose, Covidien, (Швейцария).
Отступя на 5-10 мм (вкол иглы под углом) от места первого вкола вновь в брюшную полость вводим иглу «EndoClose», захватываем лигатуру и выводим на брюшную стенку, после чего берем ее на держалку или завязываем. Если не используются композитные сетки, то крайне желательно провести перитонизацию места имплантации, для этого используется как эндохирургический узловой и непрерывный шов, так и клипирование краев или наложение скобок герниостеплером.
Таким образом, современный арсенал сетчатых имплантов и различных методов коррекции послеоперационных вентральных грыж позволяет хирургу найти индивидуальный подход к лечению каждого конкретного случая и выполнить оптимальный вид оперативного вмешательства с хорошим отдаленным результатом.
Порядок записи
Записаться на консультацию к профессору К.В. Пучкову можно:
| Для пациентов в России — по телефонам: 8 495 222-10-87 8 903 798-93-08 8 495 641-59-99 или по электронной почте: puchkovkv@mail.ru или, заполнив форму: |
Для пациентов в Европе — по телефонам: +7 495 222-10-87 +7 903 798-93-08 +7 495 641-59-99 или по электронной почте: puchkovkv@mail.ru или, заполнив форму: |
(Важно! Заполняйте, пожалуйста, внимательно e-mail и телефон с указанием кода города, так как эти координаты будут использованы для ответа на Ваше сообщение.)