могу ли я помочь именно Вам?

• О докторе
• Практика
• Мастер-классы
• Запись на консультацию
• Клиники
• Операции в Европе
• Отзывы

Награжден почетным
знаком «Золотой лапароскоп»
как лучший лапароскопический
хирург России

Награжден почетным знаком "Золотая звезда" за большой вклад в развитие оперативной гинекологии и эндоскопии

Награжден медалью
им. А.П.Чехова за высокие профессиональные достижения и верность долгу врача

Методика ТМЭ - лапароскопического доступа в лечении рака прямой кишки

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ РАДИКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

(тотальная мезоректумэктомия – ТМЭ, total mesorectum ectomy - TME)

Знание нормальной и топографической анатомии органов брюшной полости и таза является принципиальным условием выполнения сложных лапароскопических вмешательств, к каковым, безусловно, относятся операции на толстой кишке.

Кровоснабжение прямой кишки подробно указано на рис.1. Верхняя прямокишечная артерия является непосредственным продолжением нижней брыжеечной артерии, направляется в ретроректальное пространство полости малого таза, разветвляясь позади прямой кишки и в ее стенках. Артерия кровоснабжает верхние отделы прямой кишки, ее ветви анастомозируют между собой и с ветвями средней и нижней прямокишечной (геморроидальной) артерии.

Средние прямокишечные артерии с обеих сторон с одноименными венами подходят к боковым стенкам прямой кишки в толще боковых связок прямой кишки. Они чаще отходят от подчревной артерии, реже – от внутренней срамной артерии.

Нижняя прямокишечная артерия отходит от внутренней срамной артерии в канале Олкокка, прободает медиальную стенку этого канала, вместе с сопровождающей веной и нервом образуя нижний нейро-васкулярный тяж. Как правило, артерия делится на несколько ветвей, которые кровоснабжают внутреннюю запирательную и большую ягодичную мышцы, а также мышцу, поднимающую задний проход и анальный сфинктер.

Рис.1. Артериальное кровоснабжение прямой кишки

Венозная кровь от прямой кишки до участка над аноректальной линией оттекает в систему воротной вены, а дистальнее этого участка – в систему нижней полой вены. В прямой кишке различают три основных венозных сплетения: верхнее, средне и нижнее.

Венозный путь, по данным многих авторов, является основным в диссеминации раковых клеток. Поэтому рекомендуется начинать операцию с лигирования основного венозного, а не артериального ствола. С этой точки зрения весьма важным является рассмотрение различных вариантов архитектоники вен. Основные венозные стволы толстой кишки весьма изменчивы в своем строении. Наиболее отличающиеся друг от друга формы могут иметь или сетевидное строение, или характеризоваться разобщенным ходом вен.

Лимфатическая система толстой кишки включает в себя лимфоорганные лимфатические сети и выносящие лимфатические сосуды.

Отток лимфы от прямой кишки осуществляется следующим образом (рис.2). Экстрамуральные лимфатические сосуды подразделяются на три группы. Первая (верхняя) группа представлена лимфатическими узлами, расположенными у бифуркации верхней прямокишечной артерии (восходящий путь лимфооттока). Боковые лимфатические сосуды отводят лимфу от среднеампулярного отдела прямой кишки (латеральный путь лимфооттока). Расположенные на уровне крестцового мыса лимфатические сосуды и узлы являются своеобразным коллектором, куда устремляется лимфа из зоны средней прямокишечной и боковых крестцовых артерий и др. По третьей (нижней) группе лимфатических сосудов осуществляется лимфоотток от нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала в паховые узлы (нисходящий путь лимфооттока). Кроме того, существующее множество анастомозов между лимфатическими сосудами прямой кишки способствует ретроградному оттоку лимфы.

Рис. 2 Лимфоотток от прямой кишки.

Вегетативная нервная система прямой кишки представлена симпатической и парасимпатической нервными системами. Симпатические нервные волокна начинаются от центральных корешков 11 и 12 грудных и 1-3 поясничных сегментов спинного мозга. При выходе из спинного мозга они образуют поясничные внутренностные нервы, которые, соединяясь над аортой, формируют верхнее гипогастральное сплетение (рис.3). Следуя вдоль верхней прямокишечной артерии в малый таз, верхнее гипогастральное сплетение делится на 2 части, которые, достигая тазового сплетения на латеральной стенке таза, формируют нижнее гипогастральное сплетение.

Рис.3. Симпатическая нервная система таза.

Парасимпатическая иннервация прямой кишки осуществляется ветвями блуждающего нерва, а также нервными волокнами, начинающимися из вентральных корешков 2, 3 и 4 крестцовых сегментов. Они входят в полость таза через крестцовые отверстия кзади от париетальной фасции и направляются вниз и латерально к тазовому сплетению. Таким образом, тазовое сплетение представляет собой переплетение симпатических и парасимпатических нервных волокон. Понятие тазового сплетения тесно связано с понятием боковой связки прямой кишки с проходящими в ней средними прямокишечными артериями. В последнее время рядом японских исследователей показано, что боковая связка прямой кишки представляет собой не что иное, как тазовое нервное сплетение с проходящей в ней средней прямокишечной артерией. Радикальность оперативного вмешательства при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки требует неизбежного пересечения указанных нервных структур. Следует отметить, что гипогастральное нервное сплетение редко бывает представлено только одним тяжем, поэтому одностороннее его пересечение редко сопровождается тазовыми расстройствами. Иногда радикальность вмешательства требует двустороннего пересечения симпатических и парасимпатических волокон, которое почти сопровождается урогенитальными расстройствами (нарушение мочеиспускания, аменоррея у женщин и отсутствие эякуляции у мужчин).

С целью предупреждения возникновения урогенитальных нарушений при проведении лимфодиссекции была предложена так называемая нервосохраняющая техника (nerve-sparing technique - NST).

ФАСЦИИ ТАЗА

Висцеральная фасция (собственная фасция) таза (рис.4), окружает прямую кишку со всех сторон, переходя внизу в париетальную фасцию таза, представляя собой заполненный жировой тканью рукав, что, с одной стороны, обеспечивает прямой кишке необходимую подвижность, а с другой – выполняет роль фиксирующего аппарата. Было отмечено, что с передней стороны собственная фасция плотно сращена с брюшинно-промежностным апоневрозом (фасция Денонвилье). Было показано, что этот футляр отграничивает сосудистую и отчасти лимфатическую системы прямой кишки от париетальных сосудов таза, вследствие чего раковая опухоль сравнительно редко распространяется за пределы собственной фасции прямой кишки.

Рис.4. Топография фасций прямой кишки (полусхематично).

Данные анатомические исследования были положены в основу хирургической техники лечения рака прямой кишки под названием тотальная мезоректумэктомия.

В 1982 г. английский хирург Richard John Heald впервые опубликовал в журнале British Journal of Surgery описание техники тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ) при хирургическом лечении больных раком прямой кишки. Основу концепции техники ТМЭ составляло острое выделение прямой кишки под контролем зрения в бессосудистой зоне между висцеральной фасцией (собственной фасцией) прямой кишки и париетальной фасцией таза в, так называемом, священном слое («holy plane» по R.J. Heald). Именно в клетчатке, заключенной в собственную фасцию (мезоректум) расположены лимфатические узлы, большая часть из которых, как правило, имеют метастазы опухоли. При использовании традиционного способа выделения прямой кишки (прием «лодочка») часть этой жировой клетчатки отрывается и остается в малом тазу, что, в большинстве случаев, приводит к возникновению, так называемых «сателлит-метастазов», частота которых может достигать 25%.

В 1998 г., в журнале Archives of Surgery в статье-отчете об опыте применения ТМЭ за период 1978-1997 гг. профессор R.J. Heald представил фантастические результаты применения тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) при раке прямой кишки. У 405 пациентов, которым выполнены «curative» (радикальные) резекции местный рецидив развился через 5 лет у 3%, а через 10 лет у 4%. При этом 5-летняя безрицидивная выживаемость была 80%, а 10-летняя 78%.

В последующем высокую эффективность тотальной мезоректумэктомии в сравнении с традиционной хирургией прямой кишки, убедительно продемонстрировали два известных исследованиях: Swedish Rectal Cancer trial и Dutch Rectal Cancer TME Trial. Так, местный рецидив в 5-летний период при применении только традиционной хирургии развились у 27% пациентов при 5-летней выживаемости – 48%, тогда как после применения только хирургии с техникой ТМЭ частота местных рецидивов составила 11%, а 5-летней выживаемость 64%. Кроме того, эти исследования также продемонстрировали, что применение предоперационной лучевой терапии достоверно снижает частоту местного рецидивирования.

Прошло почти 30 лет с момента первого упоминания о ТМЭ. Тем не менее «слепое» выделение прямой кишки с помощью руки до сих пор остается в арсенале многих практикующих хирургов, а аргументами в его защиту служат простота и быстрота исполнения. При этом платой за такой выбор служит высокая частота местных рецидивов. Мы неоднократно на своих мастер-классах говорим об этом и учим хирургов правильной хирургической технике, позволяющей снизить количество локальных рецидивов с 45 до 5 %.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ТОТАЛЬНОЙ МОЗОРЕКТУМЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Пациент укладывается на спину с приподнятыми и разведенными ногами в положении Тренделенбурга.

Хирург располагается справа от больного, ассистент с видеокамерой - со стороны головы пациента, а другой ассистент - слева от больного. Монитор устанавливают возле левой ноги пациента (рис.5).

ВВЕДЕНИЕ ТРОАКАРОВ.

Для выполнения лапароскопической резекции прямой кишки обычно используется 4-5 троакаров (рис.5):

• в параумбиликальной области,
• в правой подвздошной области,
• в левой подвздошной и левой мезогастральной области.

Рис. 5.1. Расположение хирургов во время операции ТМЭ

Рис. 5.2. Расположение  операционной бригады во время операции ТМЭ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ТМЭ

Основные этапы удаления прямой кишки с применением техники ТМЭ:

1) высокая перевязка нижнебрыжеечных сосудов;

2) отсепаровка нижнебрыжеечных сосудов от преаортального верхнего гипогастрального сплетения;

3) межфасциальная острая (с помощью ультразвуковых ножниц или энергетической платформы Force Triad) препаровка в корректном слое («holy plane» по H.J. Heald) в дистальном направлении до тазового дна и до полного отслоения от пресакральной фасции, окутанного фасцией Waldeyer, мезоректума (Рис.6);

Рис.6. Выделение прямой кишки по задней полуокружности.

4) острое выделение (с помощью ультразвуковых ножниц или энергетической платформы Force Triad) боковых поверхностей мезоректум;

5) острое выделение (с помощью ультразвуковых ножниц или энергетической платформы Force Triad) вентральной поверхности прямой кишки путем рассечения переходной складки брюшины с последующей отсепаровкой от семенных пузырьков или влагалища;

6) выделение прямой кишки с мезоректумом во всех плоскостях под визуальным контролем целостности мезоректальной фасции и сохранности нижних гипогастральных (правого и левого) и сакральных (справа и слева) нервов, формирующих в совокупности тазовое сплетение;

7) если операция заканчиваетя формированием анастомоза, то в дистальном отделе прямой кишки, состоящем исключительно из слизистого, подслизистого и мышечного слоев, наложение специального зажима (изоляция новообразования) с обязательным промыванием дистального отдела прямой кишки 0,02% раствором хлоргексидина;

8) наложение линейного степлера ENDO-GIA-60 дистальнее пережатого участка кишки с пересечением прямой кишки между ними (рис.7);

 

Рис. 7. Пересечение прямой кишки аппаратом ENDO-GIA-60.

 

9) в левой подвздошной области (в области троакара) послойно рассекается брюшная стенка, в рану выводится петля приводящей кишки в зоне проксимального края резекции и выделяется необходимый для наложения анастомоза участок кишки. В этом месте кишка пересекается между двумя зажимами, удаляется резецированный препарат в пластиковом контейнере. На проксимальный конец кишки накладывается кисетный шов, который затягивается после введения в просвет кишки головки циркулярного степлера, далее кишка погружается в брюшную полость и брюшная стенка ушивается;

10) после обработки культи прямой кишки раствором антисептика, трансанально вводится базовая часть циркулярного степлера, острой частью перфорируется культя в средней части шва, наложенного аппаратом ENDO-GIA-60. Затем головка аппарата вставляется в базовую часть, выполняется прошивание и извлечение аппарата (рис.8).

Рис.8. Формирование анастомоза.

11) по показаниям формирование превентивной илео- или трансверзостомы;

12) если пациенту выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, то промежностный этап выполняется второй хирургической бригадой.

Границы резекции при ТМЭ и экстирпации прямой кишки схематически представлены на рисунке (Рис.9).

Рис. 9. Границы резекции кишки.

Если имеется местно распространенная опухоль или относительно небольшая карцинома, прорастающая висцеральную фасцию, то мобилизацию следует проводить за пределами париетальной фасции. С целью сохранения вегетативной нервной системы, такую расширенную мезоректумэктомию проводят в 2 этапа: сначала выполняется резекция прямой кишки в пределах висцеральной (собственной) фасции, а уже затем удаляется клетчатка совместно с париетальной фасцией. Для этого после лигирования верхней брыжеечной артерии необходимо идентифицировать симпатический n. hypogastricus примерно в 2 см медиальнее левого мочеточника. Билатерально сохраняя гипогастральный нерв, выполняется аорто-подвздошная лимфаденэктомия. Границы аорто-подвздошной лимфаденэктомии следующие: латерально – мочеточники, сверху – нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, нижняя граница при раке ободочной и верхнеампулярного отдела прямой кишок ограничивается удалением подвздошной клетчатки (Рис.10). На уровне крестца при выделении задней стенки прямой кишки данный нерв необходимо аккуратно выделить и сохранить с обеих сторон.

Рис.10. Границы лапароскопической аорто-подвздошной лимфаденэктомии.

Начинается удаление фасции с задней полуокружности с последующим переходом на боковые стенки. В области бифуркации аорты сохраняется верхнее гипогастральное сплетение, от которого отходят правый и левый гипогастральные нервы. Последние направляются латерально и вниз и на боковых стенках таза, совместно с парасимпатической нервной системой, участвуют в формировании тазового сплетения. Рассматриваемые нервные образования нередко имеют «рассыпной» тип строения, поэтому сохранить их удается далеко не всегда. Следует отметить, что данный этап операции представляет наибольшие технические трудности и опасность вследствие интимной взаимосвязи с мочеполовыми органами и венами таза, из которых при повреждении возникают обильные кровотечения.

Таким образом, если рак ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки практически в 100% случаев метастазирует по восходящему и только в 1.7-1.8 % - по латеральному пути, то карцинома нижнеампулярного отдела практически одинаково часто метастазирует в латеральные и восходящие лимфоузлы. Кроме того, общая частота лимфогенного метастазирования «низкого» ректального рака составляет 63.2 %. Следовательно, очевидна необходимость удаления восходящих лимфоузлов при любой локализации ректального рака, в то время как латеральная лимфодиссекция показана в основном при поражении нижнеампулярного отдела. Спорным остается вопрос о целесообразности латеральной лимфодиссекции при среднеампулярном раке. Однако анализ тех же авторов частоты латерального поражения лимфоузлов, в зависимости от локализации дистального уровня опухоли, во многом проясняет ситуацию

Oбъемы резекции и лимфодиссекции при лапароскопических вмешательствах не уступают традиционным лапаротомным.

Количество удаленных лимфоузлов при выполнении лимфодиссекции составило в среднем 22 (14-31) - против 8(4-20) у пациентов, которым лимфаденэктомия не проводилась.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА ПО ТЕМЕ ТМЭ:

1. Ambrose W.L., Organgio G.R., Tucker J.G. Laparoscopic assisted proctosigmoidectomy with extracorporeal transanal anastomosis. A pilot study. // Surg Endosc. – 1993. – Vol.7, №1. – P. 29-32.
2. Agachan F., Joo J.S., Sher M. et al. Laparoscopic colorectal surgery. Do we get faster? // Surg Endosc. – 1997. – Vol.11, №4. – P. 331-335.
3. Bergsmaschi R., Haugstvedt T.K., Marvic R. Facilitating intracorporeal colorectal anastomoses. // J Soc Laparoendosc Surg. – 1998. – Vol.2, №1. – P. 47-49.
4. Eshraghi N., Bax T., Bair A. The effect of laparoscopic port site irrigation on the incedence of wound site metastases. // Surg. Endosc. – 1998. – Vol.12, №5. – P.512.
5. Ferrara A., Ruggiero R., Boccia G. Ultra-low laparoscopic rectal resection and colo-anal anastomosis. // Ann Ital Chir. – 1996. – Vol.67, №3. – P. 425-433.
6. Fleshman J.W., Brunt L.M., Fry R.D. et al. Laparoscopic anterior resection of the rectum using a triple stapled intracorporeal anastomosis in the pig. // Surg Laparosc Endosc. – 1993. – Vol.3, №2. – P. 119-126.
7. Fine A.P., Lanasa S., Gannon M.P. et al. Laparoscopic colon surgery: report of a series. // Am Surg. – 1995. – Vol.61, №5. – P.1119-1120.
8. Franklin M.E. Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки, низкая передняя резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки // «Малоинвазивная колопроктология» под ред. Аррегви М.А., М.; Медицина.-1999.- С.212-225.
9. Franklin M.E., Diaz A., Norem R. et al. Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery foe carcinoma. Five years results. // Dis Colon Rectum. – 1997. – Vol.39, №10. – P. 135-146.
10. Fukunada M.,Yagi Y., Kidoro A. et al. Rational lymph node dissection in laparoscopic colectomy for colon cancer. . // Surg. Endosc. – 1998. – Vol.12, №5. – P.710.
11. Goh Y.C., Eu K.W., Seon-Choen F. Early postoperative results of prospective series of laparoscopic vs. open anterior resection for rectosigmoid cancers. // Dis Colon Rectum. – 1997. – Vol.40, №7. – P. 776-780.
12. Gourlay S.J. Community hospital laparoscopic colectomy. // Surg. Endosc. – 1998. – Vol.12, №5. – P.710.
13. Guillem J.G., Paty P.B., Cohen A.M. Surgical treatment of colorectal cancer. // Cancer J. Clin. – 1997. – Vol.47, №2. – P. 113-128.
14. Guillem J.G., Cohen A.M. Current issues in colorectal cancer surgery. // Semin Oncol. – 1999. – Vol.26, №5. – P. 505-513.
15. Kitamura K., Taniguchi H., Yamaguchi T. et al. Clinical outcome of surgical treatment for invasive early colorectal cancer. // Hepatogastroenterology. – 1997. – Vol.44, №13. – P. 108-115.
16. Kockerling F., Gastinger I., Schneider B et al. Laparoscopic abdominoperitoneal excision of the rectum with high ligation of the inferior mesenteric artery in the management of rectal carcinoma. // Endosc Surg Allied Technol. – 1993. – Vol.1, №1. – P. 16-19.
17. Kockerling F., Raymond M.A., Schneider B et al. Prospective multicenter study of the quality of oncologic resections in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery for cancer. The Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. // Dis Colon Rectum. – 1998. – Vol.41, №8. – P. 963-970.
18. Kockerling F., Reymond M.A., Schneider C., Hohenberger W. Errors and risks in oncoloic laparoscopic surgery. // Chirurg. – 1997. – Vol.68, №3.- P. 215-124.
19. Koury G., Abiad F., Hussein M. et al. Laparoscopic colorectal resections. // J Med Liban. – 1999. – Vol.47, №3. – P. 159-163.
20. Kuthe A., Saeman T., Quast G., Hruby M. Laparoscopic resection in colorectal cancer. // Surg. Endosc. – 1998. – Vol.12, №5. – P.712.
21. Lacy A.M., Garcia-Valdecasas J.C., Pique J.M. et al. Short-term outcome analysis of a randomized study comparing laparoscopic vs. open colectomy for colon cancer. // Surg Endosc. – 1995. – Vol.9, №10. – P. 1101-1105.
22. LeungK.L., Yiu R.Y., Lai P.B. et al. Laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: five-year audit. // Dis Colon Rectum. – 1999. – Vol.42, №3. – P. 327-333.
23. Lezoche E., Paganini A.M., Feliciotti F. A new technique to facilitate laparoscopic resection of low rectal tumors // Surg Laparosc Endosc. – 1997. - Vol.7, №1. – P. 9-12.
24. Lointer P.H., Lechner C., Larpent J.L., Chiponi J. Laparoscopic-assisted perineal rectosigmoidectomy with pullthrough. // J Laparoendosc Surg. – 1993. – Vol.3, №6. – P. 547-556.
25. Milsom J.W., Bohm B., Decanini C., Fazio V.W. Laparoscopic oncologic proctosigmoidectomy with low colorectal anastomosis in a cadaver model. // Surg Endosc. – 1994. – Vol.8, №9. – P. 1117-1123.
26. Milsom J.W., Bohm B., Hammerhofer K.A. et al. A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report. // J Am Coll Surg. – 1998. – Vol.187, №1. – P. 46-54.
27. Morino M., Giraudo G., Garrone C., Caidart M. Laparoscopic total mesorectal excision using ultracision. . // Surg. Endosc. – 1998. – Vol.12, №5. – P.771.
28. Munakata Y., Hayashi K. Laparoscopy assisted low anterior resection for rectal cancer. // Surg. Endosc. – 1998. – Vol.12, №5. – P.712.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

«Когда Вы пишите письмо, знайте, что оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все Ваши письма я отвечаю всегда только сам, а не помощники. Ведь Вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких.

Каждый день я трачу несколько часов на подробные ответы на Ваши письма.

Направляя мне запрос о Вашем здоровье, Вы можете быть уверены, что я внимательно вникну в Вашу проблему, при необходимости запрошу у Вас дополнительные медицинские документы.

Мой опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в Вашей проблеме даже на расстоянии. Ведь многим из Вас требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, а некоторым обращающимся ко мне пациентам – срочная операция. Очень важно знать, что некоторым больным для успешной операции может потребоваться лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В Вашем письме обязательно (!) укажите Ваш возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон, и адрес электронной почты для прямой связи с Вами.

Чтобы я мог детально ответить на все Ваши вопросы, прошу Вас высылать вместе с Вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ, консультаций других специалистов. В ответ я направлю либо детальный ответ, либо задам дополнительные вопросы. Я всегда постараюсь Вам помочь.

Главное – это Ваше доверие!»

Записаться на консультацию к профессору К.В. Пучкову можно:

Для пациентов в России — по телефонам: 8 495 222-10-87 8 903 798-93-08 8 495 641-59-99 или по электронной почте: puchkovkv@mail.ru

Для пациентов в Европе — по телефонам: +7 495 222-10-87 +7 903 798-93-08 +7 495 641-59-99 или по электронной почте: puchkovkv@mail.ru