Пролапс гениталий (опущение и выпадение тазовых органов и матки и влагалища)
Генитальный пролапс (выпадение и опущение половых органов)Генитальный пролапс (синоним тазовый пролапс, пролапс гениталий) — это заболевание женской половой сферы, объединяющее группу нарушений связочного аппарата матки и влагалища, приводящие к опущению и выпадению внутренних половых органов (тазовых органов) у женщин. В первую очередь, генитальный пролапс проявляется опущением и выпадением влагалища и матки. Реже пролапс проявляется опущением и выпадением прямой кишки.
В основе пролапса (выпадения и опущения тазовых органов) лежит нарушение естественной трехуровневой системы фиксации органов малого таза c помощью связок к костям таза (матка и влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка, уретра). Нарушения первых двух уровней системы физиологической фиксации приводят к смещению органов малого таза и их опущению, а нарушение третьего уровня – кольцевых связок и мышц – к зиянию половой щели, выходного отверстия мочеиспускательного канала и ануса и выпадению органов малого таза.
В передаче «Врачи» на телеканале ТВЦ я подробно и доступно рассказал о новейших методах радикального лечения выпадения матки, влагалища и прямой кишки с помощью разработанной мною методики лапароскопической промонтофиксации в сочетании с пластикой влагалища.
Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа.
Опасность опущения тазовых органов при генитальном пролапсе состоит в нарушении естественных анатомических взаимоотношений и сдавлении жизненно важных сосудисто-нервных пучков и самих органов. Образуются грыжи передней и задней стенок влагалища, в которые попадают спереди мочевой пузырь, а иногда и мочеиспускательный канал, и петли кишечника; а сзади – передняя стенка прямой кишки. Наиболее часто в клинической практике встречается опущение влагалища и матки.
При полном выпадении влагалища и матки мы наблюдаем следующую картину: стенки влагалища выворачиваются наружу, а в образовавшийся мешок опускаются мочевой пузырь, передняя стенка прямой кишки, петли кишечника.
Причины возникновения опущения и выпадения тазовых органов
Производящим фактором при развитии тазового пролапса является повышение внутрибрюшного давления различного характера, а предрасполагающим - несостоятельность тазового дна, в возникновении которого можно выделить несколько основных причин. К ним относятся -посттравматическое повреждение тазового дна, несостоятельность соединительнотканных структур в виде “системной” недостаточности, нарушение синтеза половых гормонов, хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.
При пролапсе тазовых органов женщины в основном жалуются на:
- вагинальную боль, чувство давления, раздражение, кровяные выделения или кровомазание;
- частую ноющую боль в пояснице c иррадиацией в пах;
- стойкое чувство тяжести в области влагалища или ощущение наличия инородного тела во влагалище;
- болезненные ощущения при вставании или смене положения тела, возникающие в области промежности;
- болезненный половой акт (диспареунию);
- выпячивание стенки влагалища или появление шейки из половой щели при вертикальном положении тела;
- ощущение неудобства в области промежности при длительном сидении;
- недержание мочи при небольших физических или эмоциональных нагрузках (так называемое стрессовое недержание мочи);
- затруднённое мочеиспускание, задержка мочеиспускания или слабый напор струи.
ВАЖНО: Различными клиническими формами пролапса тазовых органов страдает до 14% женщин.
Лечение опущения и выпадения внутренних тазовых органов
Консервативное лечение может быть рекомендовано при не осложненных формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища 1 и 2 степеней).
Хирургического лечения тазового пролапса включает не только устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки). В последнем случае при ректальном пролапсе я выполняю операцию лапароскопической ректопексии в собственной авторской модификации.
При выполнении операции у пациенток с генитальным пролапсом необходимо придерживаться основных принципов:
- воссоздание структуры тазового дна: закрытие всех дефектов тазовой фасции, независимо от их текущего размера;
- формирование леваторного отверстия нормального размера;
- расположение матки (культей органов) в правильном положении по отношению к стенкам таза (то есть достаточно высоко и без латерального смещения, без нефизиологического чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохранение необходимой подвижности половых органов;
- создание влагалища достаточной длины и эластичности, воссоздание правильного соотношения леваторов и стенок влагалища.
Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надежной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При наличии недержания мочи при напряжении вагинопексия дополняется уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступами. При наличии несостоятельности мышц тазового дна выполняется кольпоперинеолеваторопластика или сфинктеропластика.
На протяжении столетия, эти оперативные вмешательства выполнялись лапаротомным и вагинальным доступами, с использованием местных тканей, которые имели свои недостатки – инвазивность операции (внеабдоминальные осложнения и осложнения со стороны раны при лапаротомных операциях), достаточно большое количество рецидивов – 30%, а также плохой косметический эффект и длительная реабилитация. Всего известно более 50 модификаций различных операций при пролапсе тазовых органов.
В тоже время, согласно многочисленным научным исследованиям, дисплазия соединительной ткани является причиной развития опущения и выпадения внутренних половых органов в более чем 40% случаев. Именно по это причине использование для пластики только местных тканей приводит к рецидиву заболевания у трети оперированных больных.
В связи с этим в последние 15 лет большее распространение получили методы хирургической протезирующей коррекции с использованием современных сетчатых имплантов – классическая открытая или лапароскопическая промонтофиксация и вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия - Gynecare Polift System (США). К сожалению надежды, возлагаемые на эти методики, не оправдались. Количество рецидивов снизилось втрое, но появилась целая группа опасных осложнений, которые не встречались ранее. Из осложнений, связанных с техникой операции Пролифт следует отметить кровотечение (наиболее опасны запирательные и срамные сосудистые пучки), перфорация полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки) – которые встречаются от 3 до 5%. В позднем послеоперационном периоде наблюдаются эрозии слизистой влагалища и инфекционные осложнения (абсцессы и флегмоны), величина которых доходит до 30% даже у ведущих хирургов. Эти осложнения в дальнейшем требуют повторных вмешательств, и у некоторых пациенток их количество доходит до 8 операций. Даже классическая лапароскопическая промонтофиксация с использованием современных мягких сетчатых имплантов в 5% случаев вызывает эрозию стенок влагалища или инфицирование протеза в отдаленном послеоперационном периоде.
Выше перечисленные осложнения связаны с проведением сетчатого импланта в непосредственной близости от крупных артериальных и венозных сосудов, а также с его расположением и фиксацией к тонким стенкам влагалища и встречается особенно часто у женщин живущих половой жизнью. Учитывая эти данные приведем здесь выдержку непосредственно из рекомендаций FDA (Комитет по контролю в сфере продуктов питания и медицинских товаров, США), опубликованных на сайте http://www.fda.gov/.
УРОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ СЕТКИ: БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ УСТАНОВКИ ПРИ ОПУЩЕНИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.
Ключевые выводы:
На основании информации о побочных эффектах и анализа научной литературы, FDA не выявил убедительных доказательств того, что установка сетчатых имплантов при опущении тазовых органов улучшает результаты хирургической коррекции, по сравнению с традиционными методиками без использования сетчатых имплантов. Более того, она повышает вероятность развития серьезных побочных эффектов (в т.ч. эрозия в месте сетки), которые могут потребовать в последующем множественных операций, направленных на их коррекцию и не всегда устраняют все проблемы (например: боль).
ВАЖНО: Рекомендации для медицинских специалистов:
Установка сетчатого импланта вагинальным доступом, связана с большим числом осложнений, по сравнению с абдоминальным доступом. Большинство случаев опущения половых органов может быть скорректировано без применения сетчатых имплантов и таким образом поможет избежать соответствующих осложнений.
В дополнении к выше изложенному, на сайтах http://sideeffectslawsuitsnews.com/ (США) и http://www.leighday.co.uk/ (Великобритания), посвященных судебным разбирательствам из-за побочных эффектов медицинских товаров, в 2012 году была опубликованы статьи, посвященные тому, что продажа сетчатых имплантов Prolift по рекомендации FDA (Комитет по контролю в сфере продуктов питания и медицинских товаров, США) не была прекращена, не смотря на то, что за период с 2008 по 2010 гг. было получено около 1500 исковых заявлений из-за осложнений операций с использованием системы Prolift. Это в пять раз выше количества исков полученных с 2005 по 2007 гг.
Таким образом, трансвагинальная установка сетчатых имплантов сопровождается большим количеством осложнений и эффективность этой методики не доказана в сравнении с пластикой местными тканями.
В течение многих лет я занимался лечением пациентов с тазовым пролапсом. В результате этой работы, мной была разработана уникальная авторская технология хирургического лечения выпадения матки и влагалища, позволяющая восстанавливать естественное функционирование половой системы - «облегченная промонтофиксация» с вагинальной пластикой собственными тканями (кольпоперинеолеваторопластикой или сфинктеропластикой), которая представляет собой симультанную операцию, включающую лапароскопическое сшивание крестцовых связок с облегченной промонтофиксацией (фиксация имплантом за шейку и связки без контакта сетки со стенкой влагалища) и вагинальной пластикой собственными тканями. Это высокотехнологическая методика малоинвазивной хирургии. 
Рис. 1. Лапароскопическая сакровагинопексия сетчатым имплантом.
При применении разработанной нами методики комплексной лапароскопической промонтофиксации имплант (мягкая сетка) лапароскопически устанавливается изнутри для фиксации шейки матки и крестцово-маточных связок к крестцу. При этом синтетическая сетка-имплант располагается вне стенок влагалища, и укрывается собственными тканями организма. Я стремлюсь сохранить матку в большинстве случаев генитального пролапса, если нет показаний к ее удалению. В отличие от сакровагинопексии или от использования техники Prolift имплант располагается не в рыхлой клетчатке, а устанавливается физиологично, по сути “протезируя” собственные ослабленные связки матки, восстанавливая два из трех уровней фиксации органов малого таза. С помощью операции пластики влагалища и промежности собственными тканями мы восстанавливаем третий физиологический уровень фиксации органов малого таза. В случае сочетания пролапса со стрессовым недержание мочи, мы дополняем нашу методику выполнением уретральными слингами (TVT-O) – специальными имплантами, восстанавливающими естественную работу мочеиспускательного канала женщины.
При проведении "облегченной" промонтофиксации мы активно используем современные технологии малоинвазивной хирургии, включая электрохирургический инструментаций LigaSure, синтетические шовные материалы, противоспаечные барьеры.
В результате проведенной операции мы получаем надежно фиксированный в правильном векторе купол влагалища или шейку с влагалищем и пластику мягкими тканями на промежности. В норме верхняя половина или треть влагалища отклоняется кзади к прямой кишке, поэтому подвешивать его необходимо в заднем направлении к третьему и четвертому крестцовым позвонкам, над плоскостью леватора (мышцы таза) и прямой кишки. Если в процессе операции верхушка влагалища окажется в центре малого таза, то внутрибрюшное давление вызовет рецидив пролапса.
При лапароскопической промонтофиксации мы по показаниям выполняем необходимую симультанную операцию на органах брюшной полости и малого таза, чего невозможно добиться при вагинальном доступе.
Технология комбинированного лечения генитального пролапса была создана мной в 1997 г., совершенствовалась последние 15 лет, и была удостоена Почетного диплома Ассоциации колопроктологов Росcии за лучшую работу по разделу «Лапароскопические методы – использование сетчатого импланта в лечении тазового пролапса». Эта методика является наиболее безопасной и эффективной при лечении генитального пролапса у женщин репродуктивного возраста.
Преимущества моей авторской методики лечения генитального пролапса заключаются в -
- сохранение максимально естественных анатомо-топографических соотношений органов малого таза;
- минимизация риска рецидива;
- минимальный риск послеоперационных осложнений (эрозий слизистой влагалища, диспареунии, повреждений соседних органов, кровотечений, инфекционных осложнений) – до 0,5% по сравнению с 30% при применении Prolift);
- минимальная травматичность (возможность половой жизни не ограничивается в отличие от операции Prolift);
- максимально быстрый период реабилитации (средний срок госпитализации после операции не превышает 3 дней, сохраняется возможность активной деятельности);
- отсутствие необходимости длительной гормональной подготовки перед операцией (в отличие от классической промонтофиксации и постановки системы Prolift);
- возможность одновременной коррекции другой экстрагенитальной и гинекологической патологии (заболеваний малого таза - миомы, аденомиоза, спаек труб, кисты яичника и др., каждое из которых серьезно влияет на здоровье женщины и способность к деторождению).
Результаты лечения пациентов с тазовым пролапсом обобщены в трех монографиях «Лапароскопические операции в гинекологии», «Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии» и «Малоинвазивная хирургия толстой кишки», а также более, чем в 20 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.
САМЫЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ ПО МЕТОДИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ
- КАК Я МОГУ ЗАПОДОЗРИТЬ НАЛИЧИЕ У СЕБЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА?
Сложности с диагностикой опущения и выпадения тазовых органов состоят как в отсутствии четкой клинической картины, так и чувством естественного смущения, которое испытывают пациентки и невозможностью обсудить большинство этих проблем при их возникновении. В результате, за медицинской помощью большинство пациенток обращается уже на поздних стадиях. Мы настоятельно рекомендуем пациенткам, обращающимся в Клинику по поводу других заболеваний, ознакомиться с информацией о пролапсе гениталий, чтобы распознать его на наиболее ранней фазе.
- КОГДА НЕОБХОДИМО ОПЕРИРОВАТЬСЯ ПОСЛЕ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС?
Заболевание должно быть пролечено на ранних стадиях, т.е. при появлении первых симптомов, т.к. с прогрессированием заболевания восстановить нормальные анатомические взаимоотношения становиться сложнее. Наличие пролапса 2-й и тем более 3-й степени является основанием для срочной восстановительной операции. Откладывание операции до стадии выпадения может повлечь необратимые изменения со стороны почек, мочевого пузыря и прямой кишки и вызвать серьезную угрозу для жизни.
- КАКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕОБХОДИМО ПРОЙТИ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ?
Перед проведением оперативного вмешательства по поводу генитального пролапса необходимо получить консультацию оперирующего хирурга, врача-анестезиолога, врача-терапевта, пройти УЗ-исследование органов малого таза, лабораторные исследования, рентгенографию грудной клетки. Необходимо также сдать мазок на флору из влагалища и мазок с шейки на атипические клетки. Эти анализы делаются 10-14 дней и будут годны 4 месяца. Кроме того, в ряде случаев при пролапсе 3-й степени требуется консультация уролога и проктолога, а также уродинамическое исследование и прогтография.
- КАК ПРОВОДИТСЯ ОПЕРАЦИЯ ОБЛЕГЧЕННОЙ ПРОМОНТОФИКСАЦИИ?
Длительность операции составляет 2-2,5 часа, проводится под общим обезболиванием, находиться в клинике необходимо максимум 3-4 дня. Еще три дня желательно провести в Москве (родственники, гостиница - есть рядом). На 6-7 день снимаем с проколов швы, получаем гистологическое исследование (в случае удаления шейки или матки) и даем рекомендации по дальнейшему лечению. На 7-е сутки Вы сможете спокойно возвращаться домой. Подробно техника операции облегченной промонтофиксации с передней и задней кольпоррафией собственными тканями и особенности ее проведения разобраны нами в соответствующем разделе сайта.
- КАК ПЕРЕНОСИТСЯ ОПЕРАЦИЯ ПРОМОНТОФИКСАЦИИ?
Техника операции промонтофиксации доведена нами до филигранной точности за последние 15 лет.
Операция комплексной лапароскопической облегченной промонтофиксации с вагинальной пластикой собственными тканями переносится пациентками, как правило, легко, поскольку происходит минимальная травма во время вмешательства. Пациентка находится в стационаре от 1 до 3 дней после операции, получает антибактериальное, противовоспалительное лечение. При выписке пациентке мы даем подробные рекомендации о приёме препаратов, течении восстановительного периода. Одним из преимуществ нашей техники является в 2-4 раза меньшая продолжительность позиционных ограничений (по запрету на сидение) по сравнению с любыми другими методиками лечения пролапса.
Мы также активно используем различные современные методики снижения риска послеоперационных осложнений, как, например, противоспаечные барьеры для предотвращения развития спаечной болезни, компрессионный трикотаж с целью профилактики тромбозов и ТЭЛА.
- НАСКОЛЬКО УХУДШИТСЯ МОЯ ПОЛОВАЯ ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ?
Выполняемая нами восстановительная операция позволяет не только вернуться к нормальной половой жизни в течение 2-3 месяцев после операции, но и жить более активной жизнью, чем до заболевания.
- МОЖЕТ ЛИ ВОЗНИКНУТЬ РЕЦИДИВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ?
В основе генитального пролапса как заболевания лежит патологическая слабость соединительной ткани, окружающей органы малого таза. Мы разработали и в нескольких сотнях операций довели до совершенства технологию, позволяющую снизить количество рецидивов до минимума (0,5%), несравнимого с другими существующими на настоящее время методиками.
- ЧЕРЕЗ КАКОЕ ВРЕМЯ ПАЦИЕНТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРОМОНТОФИКСАЦИИ МОГУТ ВЕРНУТЬСЯ К ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ, ЗАНЯТИЯМ СПОРТОМ?
Как и при других малоинвазивных операциях, физические нагрузки и оздоровительное занятие спортом разрешаются после спустя короткий срок. Необходим физический покой в течение 2-х недель, далее разрешается легкая физическая нагрузка. В течение 6 недель необходимо ограничение подъема тяжести более 5-7 кг и половой покой. В последующем пациентам следует избегать подъема тяжести более 10 кг. Важным является регуляция дефекации, лечение хронических заболеваний дыхательной системы, сопровождающейся длительным кашлем. Уже через 4 недели пациенткам разрешается посещение бассейна, через 1,5 месяца рекомендуется возврат к обычной физической активности. Не рекомендуются некоторые виды физических упражнений (велотренажер, езда на велосипеде, гребля). При показаниях может быть назначено местное применение эстроген содержащих препаратов (Овестин в вагинальных свечах).
- КАК ВЫ ОТНОСИТЕСЬ К ОПЕРАЦИИ ПРОЛИФТ?
Отрицательно, операция пролифт запрещена в США из-за большого количества осложнений, в России этих осложнений у ведущих хирургов более 30%.
- ЕСЛИ МЕНЯ ЕЩЕ ОДОЛЕВАЮТ СОМНЕНИЯ ПО ПОВОДУ ОПЕРАЦИИ ПРОМОНТОФИКСАЦИИ, МОЖНО ЛИ ПООБЩАТЬСЯ С ПАЦИЕНТКАМИ, КОТОРЫХ ВЫ ОПЕРИРОВАЛИ РАНЕЕ?
За последние двадцать лет мною лично выполнено более 15.000 различных лапароскопических операций. Прочитать отзывы моих пациенток, написанные как после выписки из стационара, так и спустя несколько месяцев или лет Вы можете на следующей странице сайта - отзывы пациенток после операций по поводу генитального пролапса. На этой странице указаны адреса электронной почты тех пациенток, которые согласились отвечать на письма других женщин, интересующихся операцией у меня. Если у Вас возникнет желание пообщаться с ними лично, то Вы можете воспользоваться этими контактными данными.
Полезные ссылки на различные разделы сайта при подготовке к операции по поводу генитального пролапса:
подготовка к лапароскопической операции при генитальном пролапсе ... обезболивание при операции облегченной промонтофиксации ... симультанные (одновременные) операции при генитальном пролапсе ... отзывы прооперированных пациенток с генитальным пролапсом
«Когда Вы пишете письмо, знайте, что оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все Ваши письма я отвечаю всегда только сам, а не помощники. Ведь Вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких.
Каждый день я трачу несколько часов на подробные ответы на Ваши письма.
Направляя мне запрос о Вашем здоровье, Вы можете быть уверены, что я внимательно вникну в Вашу проблему, при необходимости запрошу у Вас дополнительные медицинские документы.
Мой опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в Вашей проблеме даже на расстоянии. Ведь многим из Вас требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, а некоторым обращающимся ко мне пациентам – срочная операция. Очень важно знать, что некоторым больным для успешной операции может потребоваться лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В Вашем письме обязательно (!) укажите Ваш возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон, и адрес электронной почты для прямой связи с Вами.
Чтобы я мог детально ответить на все Ваши вопросы, прошу Вас высылать вместе с Вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ, консультаций других специалистов. В ответ я направлю либо детальный ответ, либо задам дополнительные вопросы. Я всегда постараюсь Вам помочь.
Главное – это Ваше доверие!»
Записаться на консультацию к профессору К.В. Пучкову можно:
|
Для пациентов в России — по телефонам: 8 495 222-10-87 8 903 798-93-08 8 495 641-59-99 или по электронной почте: puchkovkv@mail.ru |
Для пациентов в Европе — по телефонам: +7 495 222-10-87 +7 903 798-93-08 +7 495 641-59-99 или по электронной почте: puchkovkv@mail.ru |