Внутриматочная перегородка. Гистерорезектоскопия
Современный этап развития эндоскопической хирургии ознаменовался открытием нового раздела хирургической гинекологии – внутриматочной хирургии. Впервые успешная гистероскопия была произведена Panteleoni в 1869 году у женщины с постменопаузальным кровотечением. Он пользовался эндоскопом Desormeaux A.J. с некоторыми собственными усовершенствованиями и смог изолировать полип и прижечь его нитратом серебра. В 1978 году во Франции J.Hamou изобрел современный гистероскоп, заложив тем самым краеугольный камень процесса уменьшения диаметра эндоскопов. В США Neuwirth B. и DeCherney A. начали производить электрорезекцию субмукозных миом.
Рис. 1. Осмотр полости матки диагностическим гистероскопом.
Понятие гистероскопии
Гистероскопия на сегодняшний день – не только внутриматочное исследование, это доступ к органосохраняющим операциям, который является альтернативным традиционным гинекологическим вмешательствам на матке (рис. 1).
Показания для гистероскопии
Показания для проведения хирургической гистероскопии следующие:
- субмукозная миома матки;
- внутриматочная перегородка;
- внутриматочные синехии;
- полипы эндометрия;
- гиперплазия эндометрия при наличии противопоказаний к гормональной терапии (сахарный диабет, ожирение 3-4 ст., тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей);
- рецидивирующая гиперплазия эндометрия (отсутствие эффекта от гормональной терапии).
Для определения локализации перегородки в матке, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru 
полное описание УЗИ органов малого таза, при возможности данные гистероскопии (если проводили – специально этого делать не надо) и МРТ матки, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Противопоказания к гистероскопии
Противопоказаниями к проведению гистероскопии и гистерорезектоскопии являются:
- общие инфекционные заболевания;
- заболевания сердца, печени, почек в стадии декомпенсации;
- воспалительные заболевания шейки матки и влагалища (увеличивается риск развития восходящей инфекции);
- желанная беременность (за исключением показаний к фетоскопии при подозрении на пороки развития плода);
- профузное маточное кровотечение (относительное – увеличивается вероятность неудачного исследования);
- недавняя перфорация матки;
- стеноз шейки матки;
- распространенный рак шейки матки (склонен к распаду).
Оборудование и инструменты для гистероскопии
Рис. 2. Инструменты для гистероскопии.
Оборудование и инструменты, необходимые для внутриматочных вмешательств (Рис. 2.):
- лапароскопический комплекс;
- источник холодного света мощностью не менее 150 Вт;
- аппарат для инсуфляции жидких сред – гистеромат;
- гистероскоп с углом зрения (0, 12, 30, 70 градусов) и наружным диаметром (1-2, 3, 4 мм);
- гистерорезектоскоп;
- электроды (петлевые с углом наклона 90° и 45°, шаровые, Г-образные);
- влагалищное зеркало, подъемник, пулевые щипцы, зонд, расширители Гегара до № 10, кюретки.
Непременным условием выполнения гистероскопии является растяжение полости матки, что создает возможность осмотра ее стенок. При гистероскопии могут быть использованы три вида сред:
- углекислый газ;
- жидкие высокомолекулярные среды (32% декстраны, 70% декстроза, реополиглюкин);
- жидкости с низкой вязкостью (физиологический раствор, раствор Рингера, 1,5% глицин, 5 % маннитол, 5% глюкоза).
При выборе контрастирующей среды для гистерорезектоскопии руководствуются двумя факторами - безопасностью пациента и обеспечением оптимальной визуализации. В соответствии с этим среда растяжения полости матки должна обладать следующими свойствами:
- обеспечить хорошую визуализацию;
- создать внутриматочного давления, достаточное для растяжения полости матки;
- не вызывать гемолиз и эмболию;
- обладать минимальным воздействием на плазму;
- не повышать осмотическое давление;
- являться диэлектриком.
Каждая среда имеет свои преимущества и недостатки, что делает их приемлемыми для того или иного вида гистероскопии. С читается, что идеальной среды для растяжения полости матки нет. Большинство серьезных осложнений при гистероскопии происходит из-за небрежного отношения хирургов к этому вопросу.
Рис. 3. Инструменты для диагностической гистероскопии.
Для диагностической гистероскопии, особенно в амбулаторных условиях, широко используется углекислый газ, который обеспечивает хорошую видимость, абсолютно не токсичен, быстро резорбтируется, легок в употреблении и доступен. Нагнетание его осуществляется с помощью гистероинсуфлятора, позволяющего контролировать внутриполостное давление в пределах 40-80 мм.рт.ст. при скорости потока газа 30-40 мл/мин. Он является идеальной средой в тех случаях, когда нет кровянистых выделений из половых путей. Даже при незначительном кровотечении газовая среда становится мутной, что затрудняет диагностику внутриматочной патологии. СО2 не может быть использован в качестве среды растяжения во время гистерорезектоскопии (абсолютное противопоказание), поскольку при теплоэнергетическом воздействии на ткани резко возрастает риск эмболии (Рис. 3).
Для внутриматочной хирургии предпочтение отдается жидким средам. В последнее время все больше растет популярность использования низкомолекулярных растворов. Проточная конструкция современного гистероскопа обеспечивает условия для удаления крови, фрагментов тканей, что создает четкую видимость даже при наличии кровотечения.
Для оперативной гистероскопии важно различать низкомолекулярные растворы по их способности проводить электрический ток: электролитные (стерильная вода, физиологический раствор, раствор Рингера) и неэлектролитные (глюкоза, глицин, сорбитол, маннитол). Процедуры с использованием электрохирургических методик требуют использования неэлектролитных растворов, так как электролиты подвергаются гемолизу и могут вызвать электролитные нарушения. Преимущества биполярных резектоскопов заключаются в возможности использовать электролитные среды, так как ток проходит между бранш инструмента и не распространяется на тело пациентки.
Безусловно, определенными качествами «идеальной» среды растяжения полости матки обладает изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия, поскольку не оказывает раздражающего действия на ткани, изотоничен плазме крови, быстро выводится из сосудистой системы и лишь временно увеличивает объем циркулирующей жидкости.
Идентичен, в том числе и по оптическим свойствам, физиологическому раствору 5% раствор глюкозы. Однако он не содержит электролитов, что позволяет использовать его для монополярной резектоскопии. Главный недостаток растворов с низкой вязкостью - способность вызывать гипергидратацию и, соответственно, гипонатриемию (водная интоксикация).
Лапароскопическая ассистенция применяется при необходимости контролировать гистерорезектоскопию на предмет глубины рассечения тканей и перфорации матки в следующих случаях:
- больших размеров интрамурального компонента субмукозного миоматозного узла,
- толстой и широкой внутриматочной перегородки,
- выраженного рубцово-спаечного процесса (синехии) в полости матки;
- предполагаемого проведения сочетанных операций на органах брюшной полости и малого таза (сальпингоовариолизис, консервативная миомэктомия, резекция яичников и др.).
Диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия
Показаниями к гистероскопии являются:
- подозрение на внутренний эндометриоз;
- миома матки;
- подозрение на внутриматочные синехии;
- остатки плодного яйца;
- наличие инородного тела;
- подозрение на рак шейки матки и эндометрия;
- уточнение характера порока развития;
- уточнение места расположения ВМК;
- нарушение менструального цикла у женщин детородного возраста;
- метрорагия в пре- и постменопаузе;
- бесплодие;
- невынашивание беременности;
- контрольное исследование полости матки после операций на матке;
- контроль эффективности гормональной терапии.
"Аномальные маточные кровотечения", К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина 
Лапароскопические операции в гинекологии", К. В. Пучков, А. К. Политова 
Рис.4. Свидетельство РФ на регистрацию программы для выбора правильного алгоритма выявления и лечения пациенток с полипами эндометрия.
Сроки проведения гистероскопии зависят от показаний к этой процедуре. При подозрении на аденомиоз и субмукозную миому матки данная манипуляция проводится в 1 фазу цикла - на 7,8 и 9 дни, в это время эндометрий максимально тонкий, с небольшим количеством сосудов. При подозрении на гиперпластические процессы эндометрия гистероскопию можно выполнить в любой день цикла, при внутриматочных сращениях – накануне менструации, так как в этот период легче разрушить спайки. При бесплодии неясного генеза – на 6-7 день подъема базальной температуры, в случае отсутствия двухфазной температуры – на 6-8 день менструального цикла с последующим диагностическим выскабливанием. С целью функциональной оценки эндометрия гистероскопия проводится в лютеиновую фазу. В экстренных случаях и при приеме оральных контрацептивов день менструального цикла не имеет принципиального значения.
В асептических условиях проводится зондирование матки, расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 7,5 с последующим введением оптики. Исследование полости матки производится в жидкой среде (на одну процедуру расходуется от 500 до 1500 мл физиологического раствора или 5% глюкозы). Во время осмотра обращают внимание на величину и форму полости матки, рельеф ее стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состояние устьев маточных труб. Последовательно осматривают область дна, маточные углы, боковые стенки, истмический отдел и цервикальный канал в направлении по часовой стрелке. Щипцами, введенными через канал гистероскопа, берется биопсия с подозрительных участков эндометрия.
Необходимо подчеркнуть, что заболевания эндометрия нередко сочетаются с другими заболеваниями женской половой сферы: аденомиоз, миома, киста яичника, синехии и др. В таких ситуациях я в течение одной операции (лапароскопии и гистерорезектоскопии) выполняем одномоментно коррекцию и полную санацию нарушений всей половой сферы.
Мною успешно выполнены более 4000 малоинвазивных хирургических операций при внутриматочных заболеваниях. Монография «Лапароскопические операции в гинекологии» содержит обобщенные результаты проведенной работы. Кроме того, в более чем 20-ти научных публикациях, которые рецензированы как в Российской Федерации, так и за границей, также содержится информация о выполненных операциях (Рис 4).
На моих семинарах по лапароскопии и гистероскопии при внутриматочных заболеваниях и других заболеваниях женской половой сферы побывали специалисты крупных научных центров, врачи областных и краевых больниц, а также клиник республиканского значения. Мои мероприятия также посещают курсанты последипломного обучения.
Таким образом, гистерорезектоскопия — операция, требующая определенного клинического опыта и соблюдения особых мер предосторожности. В сравнении с традиционным хирургическим лечением, гистерорезектоскопия обладает рядом несомненных преимуществ, среди которых необходимо выделить меньшую травматичность, более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), уменьшение длительности вмешательства. Это делает ее применение в гинекологии перспективным, позволяет избежать радикальных операций, а следовательно, сохранить репродуктивный орган – матку, что на сегодняшний день является важной психологической и медицинской проблемой.
Ответы на часто встречающиеся вопросы пациенток, касающиеся гистероскопических операций при внутриматочных заболеваниях
Какие основные проявления при спайках в матке или при внутриматочных заболеваниях?
На начальных этапах заболевания какие-либо проявления могут отсутствовать. Однако в дальнейшем возможно, прежде всего, нарушение менструального цикла, проявляющееся отсутствием менструаций. Хотя не исключено также появление обильных и длительных менструальных выделений, нередко кровянистые выделения появляются в межменструальный период. Пациентку могут беспокоить боли в нижней части живота. Кроме того, женщины с такой патологией страдают бесплодием и неспособны выносить ребенка.
Приводят ли внутриматочные патологии к невозможности забеременеть или к выкидышам?
В определенный период менструального цикла у здоровой женщины слизистая подготавливается к имплантации эмбриона в матку. Для его дальнейшего развития необходим определенный объем полости матки. Однако при заболевании наступают изменения в матке, при которых возможно как невынашивание беременности, так и бесплодие.
Каких размеров субмукозные узлы удаляются при гистерорезектоскопии?
При гистерорезектоскопической операции возможно удаление субмукозных узлов, размер которых в диаметре не превышает 4-5 см.
Возможно ли проведение одной операции при сочетании синехий в полости матки с миомой?
Безусловно, у таких пациенток рекомендовано одновременное проведение лапароскопии с миомэктомией и гистерорезектоскопией с рассечением синехий. Благодаря применяемым мною малоинвазивным методикам одновременно удается выполнить две, а то и три операции, причем во время единственной анестезии. При проведении симультанных операций работает бригада, состоящая из нескольких специалистов. Более подробную информацию о таких вмешательствах можно найти в специальном разделе на страницах этого сайта. Благодаря этим методиками удается снизить нагрузку на организм женщины. В сравнении с традиционными способами оперативного лечения, когда интервал между вмешательствами составляет 5-6 недель, время госпитализации и реабилитационный период при симультанных операциях существенно короче.
Существует ли возможность сохранения матки при сочетании миомы и заболевания эндометрия?
Раньше единственным решением для таких пациенток было удаление матки. Сегодня противопоказанием к проведению органосохраняющей операции является лишь рак эндометрия. Поэтому в целях исключения злокачественной опухоли эндометрия перед миомэктомией проводится либо диагностическое выскабливание, либо аспирационная биопсия. Но следует заметить, что злокачественное образование эндометрия у больных с миомой матки, готовящихся к проведению операции, встречается лишь в 0,15% случаев. Более того, ни у одной женщины репродуктивного возраста (не достигшей 41 года) злокачественная опухоль эндометрия не была обнаружена. Об этом свидетельствует статистика, данные которой предоставлены ГУНИИ акушерства и гинекологии. Что касается гиперпластических процессов (полипы, железисто-кистозная, железистая гиперплазия), то эти патологии не считаются противопоказанием к проведению операции. Сегодня лишь у больных с рецидивирующей, не отвечающей на терапию, атипической гиперплазией эндометрия существует риск аденокарциномы тела матки; в этой ситуации проведение миомэктомии не рекомендовано. Но выскабливание слизистой матки с последующей гормонотерапией у таких пациенток, как правило, дает отличные результаты. Поэтому у этой категории больных также может быть проведена миомэктомия, особенно в тех случаях, если планируется проведение операции по поводу бесплодия, с использованием ЭКО — вспомогательных репродуктивных технологий.
В чем заключается подготовка к операции?
Подготовка к операции — один из немаловажных моментов. Я рекомендую посетить раздел — предоперационная подготовка. Также на страницах этого сайта есть информация об используемых методах обезболивания при оперативном лечении по поводу внутриматочной патологии. Первичную консультацию можно пройти в Швейцарской университетской клинике в Москве. Основные клинические базы расположены в Москве и Швейцарии.
Как проходит послеоперационный период?
Отсутствие травматизации передней стенки брюшины, минимальное повреждение стенок матки и небольшая кровопотеря — основные преимущества гистерорезектоскопии. Поэтому, как правило, подобные операции переносятся больными довольно легко. Обычно женщина покидает клинику на второй день после проведения хирургического вмешательства.
В послеоперационный период назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия. Проводится измерение температуры тела, также необходим контроль количества выделений. В соблюдении какой-либо специальной диеты нет необходимости. При выписке из клиники пациентка получает подробные рекомендации, касающиеся приема медикаментов и контроля за своим состоянием. Следует исключить сексуальные отношения в течение месяца после операции.
На протяжении 2-4 недель после выписки возможны незначительные выделения сукровичного или кровянистого характера. Через один менструальный цикл после хирургического вмешательства рекомендуется проведение УЗИ.
Спустя 4 недели женщина может возобновить посещения бассейна, возвращение к привычной физической активности рекомендуется через 1,5-2месяца после проведенного оперативного лечения. Наступление беременности лучше планировать не раньше, чем спустя полгода после проведенной операции.
Библиография собственных научных работ профессора Пучкова К.В. по теме “Гистероскопические и гистерорезектоскопические оперативные вмешательства”
1. Пучков К.В., Политова А.К. Диагностическая и оперативная гистероскопия: метод. рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 46с.
2. Пучков К.В., Чикин В.Г., Политова А.К., Лапкина И.А., Иванов В.В. Место абляции эндометрия в лечении маточных кровотечений у женщин перименопаузального периода // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – ПАНТОРИ. – М.- 2003. - С.132-133.
3. Пучков К.В., Чикин В.Г., Иванов В.В., Лапкина И.А.. Современные методы в лечении маточных кровотечений // Актуальные вопросы здоровья населения центра России / под ред. М.Ф. Сауткина, О.Е. Коновалова.– Рязань, 2003.– С. 82-84. – (Сб. науч. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Вып. III).
4. Пучков К.В., Чикин В.Г., Лапкина И.А., Иванов В.В. Дифференцированный выбор метода хирургического лечения у пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопаузальном периоде // X Российско-Японский мед. симпоз., Якутск, 22 – 25 августа, 2003 г.: тез. докл. - Якутск, 2003. - С. 628.
5. Пучков К.В., Лапкина И.А., Чикин В.Г., Иванов В.В., Политова А.К.. Алгоритм лечебно-диагностической тактики у женщин перименопаузального периода с аномальными маточными кровотечениями // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 8-й респ. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Всерос. дням защиты от эклогической опасности.Ч.1 / под ред. В.Г. Макаровой, В.А. Кирюшина.- Рязань, 2004.- С.169-173.
6. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В. Минимальноинвазивные хирургические методы лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопазуальном периоде // Эндоскопия в хирургии.- М., 2004.- С. 52-53.
7. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В., Мартынова Г.В. Аномальные маточные кровотечения: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ,2004.- 64 с.
8. Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2004610867 РФ. Аномальное маточное кровотечение. Лечебно- диагностический маршрут (АМК) / К.В. Пучков, И.А. Лапкина, В.В. Иванов, И.В. Шилина; правообл. К.В. Пучков и др. –№ 2004610286; заявл. 13.02.04; опубл. 08.04.04.
9. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005.- 212 с.
10. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В. Гистерорезектоскопическая абляция эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. – Нальчик, 2006.- С. 235-236.
11. Политова А.К., Пучков К.В., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В., Копейкина Е.А. Патогенетическое малоинвазивное хирургическое лечение больных с гиперпластическими процессами эндометрия // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – ПАНТОРИ. – М.- 2006. - С.187-188.
12. Пучков К.В., Иванов В.В., Политова А.К. Роль гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Журн. акушерства и женских болезней.-2006.-Т. 55 ( спец. вып.)-С.107-108.
13. Пучков К.В., Чикин В.Г., Лапкина И.А., Иванов В.В. Алгоритм лечебно-диагностиской тактики у женщин перименопаузального периода с аномальными маточными кровотечениями // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр. – Рязань, 2007. - С. 338-343.
14. Пучков К.В., Иванов В.В. , И.А. Лапкина. Аномальные маточные кровотечения: монография.- М.- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007.- 200 с.
15. Пучков К.В., Иванов В.В., Черноусова Н.М., Андреева Ю.Е. Использование гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // 20 лет Клинической больнице №1: Сб. науч.-практ. работ. / ГУП «Медицинский центр». Управление делами Мэра и Правительства Москвы.- М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008.- С. 43-44.
16. Пучков К.В., Иванов В.В. Влияние системного методологического подхода на динамику маркеров метаболического синдрома в отдаленный период после оперативной коррекции хирургических заболеваний // Московский хирургический журнал .– 2009.- №1. – С.12- 19.
17. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Опыт хирургического лечения узлового аденомиоза // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.7, №1 - 2012. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2012. – С. 429.
Автор статьи
Профессор, д.м.н. Пучков К.В.
Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, проктология, онкология.
Стаж: 32 года