Хирургическое лечение околопрямокишечных тератоидных новообразований (пресакральных кист). Лапароскопический доступ.
Мой личный опыт лапароскопического лечения пресакральных кист начинается с 1995 года и насчитывает более 80 наблюдений с положительными результатами. Все операции были выполнены в плановом порядке, часть из них при осложнённых кистах, с наличием свищей.
Показания к операции при пресакральных кистах и опухолях
Показанием к оперативному вмешательству является само наличие тератоидного новообразования (пресакральная киста), даже при отсутствии клинической симптоматики, так как часто возникают гнойные осложнения или происходит злокачественное перерождение тератом.
Диагностика пресакральных кист и опухолей
Как правило, пресакральная киста выявляется на МРТ или УЗИ органов малого таза размерами 2 см и более. При низком расположении кисты она может пальпироваться врачом при вагинальном или ректальном исследовании.
Виды доступов в хирургическом лечении пресакральных кист и опухолей:
- лапароскопический доступ;
- промежностный доступ;
- трансанальный доступ
- трансвагинальный доступ.
Для правильного выбора способа операции необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru 
полное описание УЗИ органов малого таза, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Из всех возможных доступов, наиболее современным, малотравматичным, косметически оправданным и результативным является лапароскопический доступ.
Лапароскопия в лечении пресакральных кист
Целый ряд несомненных преимуществ лапароскопических методик, подтвержденных многочисленными исследованиями (уменьшение травматичности операционного вмешательства, снижение интра- и послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывание больного в стационаре и длительности временной нетрудоспособности, уменьшение послеоперационной летальности) позволило внедрить их в разных областях хирургии.
Быстрое развитие малоинвазивных технологий в последние годы и их приоритетное использование при лечении доброкачественных заболеваний толстой кишки (пресакральные кисты и опухоли) заставили нас принципиально по-иному подойти к решению этой проблемы.
В чем преимущество лапароскопического (через проколы на брюшной стенке) доступа:
- Минимальная травматичность, операция проводится быстро и бескровно;
- Операция проводится без больших разрезов на промежности, резекции копчика и выведения стомы;
- У женщин не нарушается естественный процесс беременности и родов, которой становится проблематичным при промежностном доступе;
- Максимально быстрый период реабилитации: вставать и сидеть на следующий день, выписка на 3 день (сохраняется возможность активной деятельности);
- Минимальный риск повреждения прямой кишки, сфинктера и развития рецидива кисты;
- Методика позволяет выполнение симультанных (одномоментных) операций при различных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза (матке, придатках, желчном пузыре и тд).
Рис. 1. Схема расположения операционной бригады и точки введения троакаров.
Рис. 2. Гигантская пресакральная тератома. Вид при лапароскопии. 
Рис. 3. Окончательный вид ушитой тазовой брюшины. Полностью восстановлена анатомия органов малого таза. Техника удаления пресакральных тератом лапароскопическим способом.
Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием в положении лежа на спине. Схема расположения операционной бригады и точки введения троакаров представлены ниже на рисунке.
Во время лапароскопии кишка отводится влево. В работе нами обязательно используется маточный ретрактор «Клермон-Феран», позволяющий хорошо визуализировать позади маточное пространство. Фиксация матки ретрактором в положении ante-flexio и тракция прямой кишки позволяют получить дозированное натяжение тканей, необходимое для безопасной работы в параректальном пространстве. Вскрывается брюшина малого таза, обнажая верхний полюс кисты. При значительных размерах кисты (7 см и более) целесообразна аспирация содержимого для получения необходимого натяжения тканей. После эвакуации содержимого кисты электроотсосом, появляется возможность тракции ее во все стороны. Этим приемом создается необходимое для щадящей диссекции натяжение тканей. Такое натяжение невозможно создать при наполненной кисте. Для предотвращения ранения кишечной стенки в прямую кишку мы вводим разработанный нами зонд с расширяющейся манжетой. Выделение стенок кисты из окружающих тканей выполняется нами с помощью 5 мм инструмента «LigaSure», соединенным с электрохирургическим блоком с компьютерным управлением - энергетической платформой Force Triad (Швейцария). Этот инструмент не имеет бокового распространения тепла. Что является надежной профилактикой термической травмы кишки и следственно выведение во время операции кишечной стомы. Если киста располагается очень низко, в области леваторов или наружных порций сфинктера прямой кишки, то необходимо раздвигать мышечные волокна, не пересекая их, чтобы не нарушить функцию аноректальной зоны. Необходимо выявить место фиксации кисты к крестцу и по возможности максимально иссечь эту зону – это является основой профилактики рецидива опухоли. Если киста осложнялась нагноением и образованием наружных параректальных свищей, то одновременно выполняем иссечение свища до стенки кисты. Образовавшаяся полость в области малого таза тщательно промывается, осуществляется гемостаз и при необходимости дренируется. Тазовая брюшина герметично ушивается непрерывным швом. После иссечения киста помещается в специальный пластиковый контейнер и удаляется из брюшной полости через троакарный прокол. На кожу накладываются косметические швы.
Необходимо отметить, что лапароскопический доступ следует использовать преимущественно для удаления крупных или расположенных далеко от промежности тератом. В данной ситуации альтернативой лапароскопическому является лапаротомный доступ, который обладает большей травматичностью и худшей экспозицией операционного поля.
Восстановление после лапароскопической операции
После лапароскопических операций на коже живота остаются 3-4 разреза длиной 5—10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, присаживаться и принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 3—4-й день.
После лапароскопического удаления пресакральной кисты необходимо динамическое наблюдение проктолога — осмотр, УЗИ через 1, 3 и 6 месяцев.
Обычно срок восстановления трудоспособности соответствует 12—21-му дню после операции.
Открытые доступы в лечении пресакральных кист и опухолей
Промежностный доступ в хирургическом лечении пресакральных кист.
Положение пациента на операционном столе зависит от локализации опухоли. Чаще используется положение больного на спине с разведенными ногами (локализация тератомы спереди и сбоку от прямой кишки) и на боку с приведенными ногами (пресакральная локализация). Если опухолевидное образование расположено на средней линии, то целесообразно использовать кожный разрез по межъягодичной складке. В тех случаях, когда образование смещено в сторону, разрез кожи производят вдоль края крестца, начиная с уровня 2-3 позвонков и далее по межъягодичной складке, не доходя 2 см до заднего прохода. Если нижний полюс кисты располагается под кожей промежности или в ягодичной области, кожный разрез нужно продлить вниз до прощупываемого или видимого участка опухоли. Однако, во всех случаях необходимо сохранять целостность анального жома.
После удаления копчика, частично отсекают волокна левой или правой большой ягодичной мышцы у места ее прикрепления к боковой поверхности крестца. Далее выделяют кисту, стараясь не повредить прямую кишку.
Техника удаления тератом, располагающихся около боковой стенки прямой кишки.
Промежностный доступ. При локализации ниже леваторов рассекают кожу, клетчатку, кисту выделяют острым и тупым путем. При локализации образования выше леваторов, сначала отводят в стороны леваторы, а затем выделяется киста. В обоих случаях для предотвращения ранения прямой кишки рекомендуется все манипуляции выполнять под контролем второго пальца хирурга, введенного в прямую кишку.
Трансанальный доступ. После дивульсии сфинктера прямую кишку расширяют ректальным зеркалом. Стенка кишки над кистой рассекается продольным разрезом, тератома выделяется и удаляется. Операция заканчивается ушиванием стенки прямой кишки и введением в прямую кишку газоотводной трубки.
Техника удаления тератом, расположенных в ректовагинальной перегородке.
Промежностный доступ характеризуется наименьшей инвазивностью при данной локализации образования. Методом гидравлической препаровки раствором новокаина расщепляется ректовагинальная перегородка, выделяется и удаляется тератома, рана ушивается с оставлением резинового выпускника.
Трансвагинальный доступ. Выполняется продольный разрез стенки влагалища над кистой, тератома и подтягивается наружу с помощью зажима. Выделение задней стенки проводится под контролем второго пальца, введенного в прямую кишку. Дефект влагалища ушивается узловым швом атравматичной нитью.
Наибольшие трудности возникают при хирургическом лечении крупных пресакральных тератом, что обусловлено ограниченностью доступа к этой области, близостью крестцовых венозных сплетений и стенки прямой кишки. В случаях, когда верхний полюс кисты достигает тазовой брюшины, обычно применяется комбинированный брюшно-промежностный доступ, который отличается большой травматичностью, инвазивностью и длительным периодом реабилитации. При этом, как правило, удаляется копчик для осуществления полноценного доступа к опухоли.
Лапаротомия позволяет со стороны живота вскрыть тазовую брюшину, отделить стенку кисты от прямой кишки, тем самым избежать серьезных осложнений.
Таким образом, мой опыт свидетельствует о том, что хирургическое лечение крупных пресакральных кист нередко сопровождается серьезными техническими трудностями вследствие ограниченности доступа и высокой травматичности. Достойной альтернативой традиционному лапаротомному и промежностному доступам является лапароскопический, обладающий существенными преимуществами при лечении неосложненных тератом, вследствие адекватной визуализации и минимальной травматичности вмешательства.
Дополнительную информацию по диагностике и хирургическому лечению околопрямокишечных тератоидных новообразований (пресакральные кисты) вы можете прочитать в моих статьях и монографиях:
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Родиченко Д.С., Мартынов М.М., Осипов В.В., Карпов О.Э. Лапароскопическое удаление пресакральной кисты // Рос.журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. – Т. 8, №5(прил. 5). - С. 300.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Родиченко Д.С. Иссечение пресакральной кисты лапароскопическим способом // Эндоскопическая хирургия. -1998, Т. 4, №4.-С. 32-34.
- Puchkov K., Filimonov V., Titov G., Chubezov D. Laparoscopic technology in coloproctology // Proktologia. – 2001. - Suppl. №1. – P. 97.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Титов Г.М. Хирургическое лечение тератоидных образований околопрямокишечной области // Проблемы колопроктологии. Вып. 18. - М., 2002.- С.195-198.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А.. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: руководство для врачей.- М.: Медицина, 2005.- 280 с.
- Пучков К.В., Иванов В.В. и др. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.
