Трансоральная фундопликация

Трансоральная фундопликация (transoral incisionless fundoplication, TIF) - методика создания антирефлюксной манжетки эндоскопическим трансоральным доступом, разработанная с целью минимально инвазивного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ( ГЭРБ).

Процедура выполняется с 2007 года и на сегодняшний день рекомендована для очень ограниченной группы пациентов Американским обществом эндоскопических хирургов, (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), Американским хирургическим обществом (The American Society of General Surgeons (ASGS)) и Американским обществом гастроэнтерологов (American Gastroenterological Association (AGA).

Показания к трансоральной фундопликации

Большинство авторов показанием к TIF считают ГЭРБ на фоне отсутствия ГПОД или при ее размерах менее 2 см. Отмечено, что в случае грыж большего размера очень большой процент рецидивов. Согласно рекомендациям, сформулированным группой-экспертов-гастроэнтерологов в США, TIF показана исключительно пациентам с незначительными изменениями при рН-метрии, отсутствием диафрагмальной грыжи и преобладанием регургитации (но не изжоги) в клинической картине. Показания к этому виду оперативного вмешательства максимально сужены.

Противопоказанием для данного вмешательства являются:

• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы размерами 2 см и более,
• патологические рефлюксы, зафиксированные на суточной рН метрит,
• выраженная клиническая картина рефлюкса с преобладанием изжоги,
• рефлюкс-эзофагит выявленный на гастроскопии,
• пищевод Барретта,
• рецидив ГЭРБ после выполненной ранее фундопликации.

Техника трансоральной фундопликации и оборудование

Процедура предполагает формирование дупликатуры стенки путем подшивания фундального отдела желудка к дистальному отделу пищевода на 1 см выше Z-линии с использованием полипропиленовых или металлических скрепок. Процедура выполняется с помощью аппарата, вводимого в желудок параллельно с эндоскопом. Создается манжетка высотой 3-5 см, охватывающая пищевод на 250-300 градусов. При TIF не выполняется мобилизация пищевода и фундального отдела желудка. Вмешательство может выполняться как изолированно, так и в сочетании с лапароскопической крурорафией и пластикой пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом (для пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы).

На данный момент существует 4 аппарата для транслюминальных антирефлюксных вмешательств: EndoCinch (BARD Endoscopic Technologies, CR Bard, Billerica, MA), Endoscopic Plicator System (NDO Surgical, Inc., Mansfield, MA), MUSE (Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler system Medigus Ltd., Omer, Israel), и EsophyX (EsophyX; EndoGastric Solutions, Inc., Redmond, WA) .

За время использования технология претерпела ряд изменений. Ранее процедура выполнялась в модификации TIF 1.0, или ELF (endoluminal fundoplication): стенка фундального отдела желудка подшивалась к стенке кардиального ниже z-линии 10-12 скрепками). Аппарат MUSE также разработан позднее: в нем используются металлические скрепки, вводимые под контролем эндоскопического ультразвука.

Результаты трансоральной фундопликации

На этапе внедрения методика выглядела перспективной, демонстрируя уменьшение симптомов рефлюкса и давая возможность прекратить прием ингибиторов протонной помпы. Метод демонстрировал существенно более высокую эффективность по сравнению с консервативной терапией. Согласно данным Cadiere и соавт. (2008г), после 86 проведенных TIF 65% пациентов отмечали существенное улучшение качества жизни после данной операции за период наблюдения 12 месяцев. В данной группе зарегистрировано 3 осложнения - 2 перфорации и 1 кровотечение.

Однако уже в 2015 Hunteк JC и соавторы сообщают о 28% пациентов, предъявляющих жалобы на возобновление симптоматики (2). Witteman et al после наблюдения за 60 пациентами после процедуры, сообщает о нормализации показателей рН-метрии только у 29% пациентов после TIF(7).

На сегодняшний день сроки наблюдения за пациентами после данной манипуляции позволяют оценить ее результаты в раннем и отдаленной послеоперационном периоде.

Опубликован ряд мультицентровых рандомизированных исследований, посвященных сравнению TIF с консервативной терапией: TIF EsophyX vs Medical PPI Open labelstudy (TEMPO), The Randomized EsophyX vs Sham, Placebo-Controlled Transoral Fundoplication (RESPECT). Все они однозначно заключают, что эффективность TIF существенно выше по сравнению с консервативной терапией и с плацебо. (9-11) Richter JE в мета-анализе 7 исследований, оценивающих результаты у 1128 пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, TIF, ИПП и плацебо отмечает, что по данным рН-метрии наибольшей эффективностью обладает лапароскопичнская фундопликация, за ней следуют ИПП и лишь затем TIF, эндосокпические признаки эзофагита чаще всего наблюдались наиболее часто также в группе TIF. (13)

В проспективном исследовании, сравнивающем 37 пациентов после трансоральной фундопоикации аппаратом Plicator и 33 после лапароскопических фундопликаций (18 по Тоупе и 15 по Ниссену) получены следующие результаты: через 3 месяца в группе TIF при рН-метрии не отмечено значимого снижения индекса Де-Мейстера (20,1 и 14,1 до и после процедуры соответственно), тогда как в группе фундопликаций он снизился с 25,8 до 1,1. (8) В группе TIF развилось 1 кровотечение, потребовавшее эндоскопического гемостаза и гемотрансфузии. 13 из 37 пациентов после TIF потребовалась повторная антирефлюксная операция, 10 был выпополнена повторная трансоральная фундопликация, 3 - фундопликация по Ниссену.

Частота повторных антирефлюксных вмешательств после TIF составляет от 6 до 18%. (1, 4-6) S. P. Bowers и соавт. опубликован разбор 11 случаев осложнений у пациентов, получавших лечение по поводу осложнений TIF в отделении клиники Мэйо во Флориде. 5 из них перенесли TIF в сочетании с лапаросокпической крурорафией. У 2 из них процедура ранее осложнилась перфорацией пищевода с развитием поддиафрагмального абсцесса и последующей лапаротомией и дренированием абсцесса, у 1 больного развился гнойный медиастинит. У всех 11 регистрировалось большое количество патологических гастроэзофагеальных рефлюксов при рН-метрии. Клинически отмечалась изжога, тяжелая дисфагия, фарингит и бронхит на фоне рефлюкса. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая рефундопликация с удалением всех доступных скрепок. У 7 пациентов развился рецидив ГПОД, у 2 - тракционные дивертикулы пищевода со скрепками в их дне (рис.1), образовавшиеся вследствие натяжения стенки, у 1 - протяженная стриктура пищевода (рис.2), у 1 - пролежень стенки пищевода сетчатым имплантом и инфицирование импланта вследствие прохождения скрепки через имплант (рис.3). Лишь у 1 не было отмечено анатомических нарушений и нарушения носили функциональный характер вследствие недостаточности манжетки. У 7 выполнена реконструкция фундопликационной манжеты, у 2 - резекция дивертикулов, у 1 - кардомиотомия по Геллеру. Из интраоперационных особенностей отмечен выраженный спаечный процесс в зоне пищеводно-желудочного перехода, в особенности после гибридных операций, включающих TIF и крурорафию. У 7 из 10 пациентов жалобы (дисфагия, боли в грудной клетке) сохранялись и после повторной операции. У 2 пациентов в дальнейшем развилась стриктура пищевода, у 1 сохранялись признаки рефлюкс-эзофагита, у 1 - пищевод Барретта.

Лечение осложнений трансоральной фундопликации

Лапароскопические фундопликации после TIF чаще всего технически выполнимы, однако демонстрируют большую частоту осложнений, чем фундопликации, выполняемые изолированно. Witteman и соавт. при оценке 15 выполненных ими рефундопликаций сообщают о 33% дисфагии после них, 27% потребовалась эндоскопическая дилатация. Примерно те же цифры (36%) публикует S. P. Bowers и соавт.

Bell и соавт. сообщает о 15% рефундопликаций после TIF. При ревизии авторами отмечено, что передняя половина фундопликационной манжетки сохранилась у 75%, тогда как задняя половина не сохранилась ни у одного.

Testoni PA и соавт. сообщают о частоте осложнений до 10%, включающих кровотечения, перфорации пищевода, пневмоторакс, гнойный медиастинит (до 2%).

Edriss H и соавт. описывают случай осложнения TIF в виде перфорации пищевода, левостороннего пневмоторакса, гнойного медиастинита, двухсторонней эмпиемы плевры и тяжелой дыхательной недостаточности. (15)

Таким образом, по нашему мнению, трансоральная фундопликация по существующей на сегодняшний день методике, учитывая ограниченный спектр показаний и существенный процент осложнений (в том числе таких, как гнойный медиастинит и эмпиема плевры), не может служить полноценной заменой лапароскопическим антирефлюксным вмешательствам.

Примеры типичных осложнений при трансоральной фундопликации

Рис.1 Рентгенограмма пациента с тракционным дивертикулом после TIF
Bowers SP и соавт.(1)

Рис.2 Рентгенограмма пациента со стриктурой пищевода после TIF
Bowers SP и соавт. (1)

Рис.3 Пролежень стенки пищевода сетчатым имплантом, прошитым скрепкой во время TI.
Bowers SP и соавт. (1)

1. The Spectrum of Surgical Remediation of Transoral Incisionless Fundoplication-Related Failures. Puri R, Smith CD, Bowers SP. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 May 16. doi: 10.1089/lap.2018.0063.
2. Hunter JG, Kahrilas PJ, et al. Efficacy of transoral fundoplication vs omeprazole for treatment of regurgitation in a randomized controlled trial. Gastroenterology 2015;148: 324–333.e5.
3. Cadiere GB, Buset M, et al. Antireflux transoral incisionless fundoplication using EsophyX: 12-month results of a prospective multicenter study. World J Surg 2008;32:1676–1688.
4. Testoni PA, Testoni S, Mazzoleni G, Vailati C, Passaretti S. Long-term efficacy of transoral incisionless fundoplication with Esophyx (Tif 2.0) and factors affecting outcomes in GERD patients followed for up to 6 years: A prospective single-center study. Surg Endosc 2015;29: 2770–2780
5. Wilson EB, Barnes WE, et al. The effects of transoral incisionless fundoplication on chronic GERD patients: 12-month prospective multicenter experience. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2014;24:36–46.
6. Muls V, Eckardt AJ, et al. Three-year results of a multicenter prospective study of transoral incisionless fundoplication. Surg Innov 2013;20:321–330.
7. Witteman BP, Kessing BF, et al. Revisional laparoscopic antireflux surgery after unsuccessful endoscopic fundoplication. Surg Endosc 2013;27:2231–2236
8. Toomey P, Teta A, et al. Transoral incisionless fundoplication: Is it as safe and efficacious as a Nissen or Toupet fundoplication? Am Surg 2014;80:860–867
9. Trad KS, Barnes WE, Simoni G, Shughoury AB, Mavrelis PG, Raza M, et al. Transoral Incisionless Fundoplication Effective in Eliminating GERD Symptoms in Partial Responders to Proton Pump Inhibitor Therapy at 6 Months: The TEMPO Randomized Clinical Trial. Surg Innov. 2015;22(1):26-40.
10. Transoral Incisionless Fundoplication (TIF 2.0): A Meta-Analysis of Three Randomized, Controlled Clinical Trials. Gerson L, Stouch B, Lobonţiu A. Chirurgia (Bucur). 2018 Mar-Apr;113(2):173-184. doi: 10.21614/chirurgia.113.2.173.
11. Håkansson B, Montgomery M, Cadiere GB, Rajan A, Bruley des Varannes S, Lerhun M, et al. Randomised clinical trial: transoral incisionless fundoplication vs. sham intervention to control chronic GERD. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(11-12):1261-70.
12. Management options for patients with GERD and persistent symptoms on proton pump inhibitors: recommendations from an expert panel. Yadlapati R, Vaezi MF, Vela MF, Spechler SJ, Shaheen NJ, Richter J, Lacy BE, Katzka D, Katz PO, Kahrilas PJ, Gyawali CP, Gerson L, Fass R, Castell DO, Craft J, Hillman L, Pandolfino JE. Am J Gastroenterol. 2018 Jul;113(7):980-986. doi: 10.1038/s41395-018-0045-4. Epub 2018 Apr 24.
13. Efficacy of Laparoscopic Nissen Fundoplication vs Transoral Incisionless Fundoplication or Proton Pump Inhibitors in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Richter JE, Kumar A, Lipka S, Miladinovic B, Velanovich V. Gastroenterology. 2018 Apr;154(5):1298-1308.e7. doi: 10.1053/j.gastro.2017.12.021. Epub 2018 Jan 3. Review.
14. Transoral incisionless fundoplication for gastro-esophageal reflux disease: Techniques and outcomes. Testoni PA, Mazzoleni G, Testoni SG. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016 May 6;7(2):179-89. doi: 10.4292/wjgpt.v7.i2.179. Review.
15. Esophgeal Perforation and Bilateral Empyema Following Endoscopic EsophyX Transoral Incisionless Fundoplication. Edriss H, El-Bakush A, Nugent K. Clin Endosc. 2014 Nov;47(6):560-3. doi: 10.5946/ce.2014.47.6.560. Epub 2014 Nov 30.