Трансанальная видеоскопическая аппаратная резекция прямой кишки
Хирургическое лечение рака и опухолей прямой кишки по патенту профессора Константина Пучкова
Основным способом лечения рака прямой кишки и доброкачественных опухолей прямой кишки является хирургическое лечение. В большинстве лечебных учреждений проводится открытая хирургическая операция по резекции прямой кишки при раке прямой кишки. Гораздо реже проводится эндоскопическая операция через естественные отверстия - N.O.T.E.S.хирургия.
Недостатками классического способа лечения рака прямой кишки по методике ТЭМ являются высокая частота несостоятельности швов ушитого после удаления опухоли дефекта кишечной стенки с развитием воспалительного процесса параректальной клетчатки, значительная интраоперационная кровопотеря, неадекватная экспозиция и визуализация опухоли, необходимость постоянной инсуфляции газа в кишку, значительная продолжительность операции, необходимость специальной подготовки хирурга.
С целью разработки доступного и надежного способа трансанального эндоскопического удаления новообразований прямой кишки мы разработали собственную технику операции. Вместо операционного ректоскопа использовалось специальное разработанное нами пластиковое устройство-экспандер (заявка № 2001133226/0352114 от 06.12.2001).
Устройство состоит из прозрачного, пластикового, эластичного контейнера цилиндрической формы (рис.1), диаметр средней части 5,5 см с отверстиями для фиксации устройства, введения инструментов, лапароскопа, сшивающего аппарата и "окна" для доступа к опухоли.
Рис. 1. Устройство профессора Пучкова для трансанальной хирургии в расправленном состоянии
Рис.2. Устройство профессора Пучкова для трансанальной хирургии в нерасправленном состоянии
Рис. 3. Расправление устройства
Устройство работает следующим образом: инвагинируя пластины 1 и 2 (рис.1-4) внутрь цилиндра, уменьшается почти вдвое (до 3,0 см) его диаметр.
В таком виде оно легко вводится в прямую кишку (рис.2). Видеоконтроль обеспечивает быструю визуализацию опухоли и позволяет избежать травм кишки. Для расправления устройства снаружи через отверстие (рис.3) вводится второй палец и, поочередно отжимая пластины 2 и 1 , устройство расправляется. После завершения операции пальцем инвагинируются пластины 2 и 1, устройство тем самым принимает первоначальное (нерасправленное) состояние и легко выводится из прямой кишки.
Техника операции (заявка № 2001133226/035214 от 06.12.01).
В прямую кишку под эндовидеоконтролем в нерасправленном положении вводится названное устройство совместно с лапароскопом и располагается "окном" над опухолью (рис.5). Перед введением инструментов устройство расправляется пальцем, помещенным в него через просвет цилиндра. Основание полипа прошивается через все слои z-образным швом, берется на держалки и, осуществляя его тракцию в противоположную опухоли сторону, инвагинируется стенка кишки с опухолью внутрь устройства.
Аденома клиновидно захватывается между браншами аппарата ENDO-GIA-30 (рис. 6 и 7), прошивается и отсекается участок кишки с опухолью (Рис.8). При необходимости проводится повторное прошивание с полным отсечением новообразования. При двукратном или трехкратном прошивании появляется необходимость в тракции стенки кишки проксимальнее опухоли книзу, что осуществляется специальным разработанным нами ретрактором, представляющим собой тонкую цилиндрическую трубку, изогнутую на конце под углом 900.
После этого удаляется резецированный сегмент кишки с опухолью. Перед извлечением устройства пальцем инвагинируется его нижняя стенка таким образом, чтобы оно приняло первоначальное нерасправленное состояние. После этого инструмент легко извлекается из прямой кишки.
В последнее время мы накладываем аппарат под углом к оси прямой кишки, что способствует ротации послеоперационного рубца и препятствует развитию стеноза.
При лечении доброкачественных новообразований очень важно определить степень инвазии аденомы в кишечную стенку, которая определялась инъекцией раствора адреналина под основание аденомы. При глубокой инвазии выполняли клиновидное прошивание на всю толщину кишечной стенки.
Предлагаемая методика позволяет использовать преимущества аппаратной техники (надежность, быстрота, атравматичность, снижение интраоперационной кровопотери и т.д.), избежать возникновения гнойно-воспалительных осложнений параректальной клетчатки, снизить количество рецидивов, характерных для трансанальных эндоскопических способов удаления новообразований прямой кишки.
Трансанальная видеоскопическая резекция прямой кишки. Авторская методика. Техника ручного шва
Вводится разработанное нами устройство и располагается «окном» над опухолью. Осуществляется инъекция раствора адреналина под основание опухоли. В режиме коагуляции намечаются границы резекции, как бы «подрываясь» в слизистую оболочку (не точечно, а непрерывно), что значительно улучшает дальнейшую ориентацию хирурга. Ткани коагулируются только при тракции эндокрючка вверх, что существенно снижает травмирующее действие тока на кишечную стенку. Еще один принципиальный момент: несмотря на форму образования, мы сразу намечаем границы резекции в виде ромба (рис.10), соблюдая естественно радикальность. Это особенно важно при полностенном иссечении, поскольку позволяет очень удобно сопоставлять ушивающиеся края. То есть в данном случае применяется принцип пилоропластики по Микуличу из фундаментальной хирургии, а для подслизистой резекции используется техника и инструменты, идентичные применяемым при лапароскопической холецистэктомии.
Для ушивания используется стандартная техника ручного шва без использования серебряных клипс. Узлы формируются способом, подобным экстракорпоральной технике в лапароскопической хирургии (Рис. 11 и 12). В разработке метода использовали принцип пилоропластики из фундаментальной хирургии и технику холецистэктомии и ручного шва из лапароскопической.
Следует отметить, что предложенное нами устройство позволяет добиться адекватной экспозиции операционного поля и не требует инсуфляции газа в прямую кишку. Использование эндоскопической техники позволяет под большим увеличением четко сопоставить слои кишечной стенки и наложить надежный шов.
Посмотреть видео операций в исполнении профессора
 Рис.5. Устройство профессора Пучкова введено в прямую кишку и фиксировано над опухолью (перед трансанальной операцией) |  Рис.6. Клиновидная резекция опухоли прямой кишки с использованием устройства профессора Пучкова. |
 Рис. 7. Операционное фото: прошивание карциноида линейным степлером . |  Рис. 8. Операционное фото: вид после прошивания линейным степлером. |
.jpg){kind=spacer} Рис.9. Вид рубца через 1 год после полностенной аппаратной резекции Т2-рака. Рубец располагается практически в поперечном направлении. |  Рис.10. Подслизистая резекция ворсинчатой опухоли. Ромбовидный дефект после иссечения. |
 Рис. 11. Ушивание кишечной стенки. |  Рис.12. Вид после ушивания кишки. |