Лапароскопическая холецистэктомия SILS
Видео из операционной. Лапароскопическая холецистэктомия по методике SILS
Рисунок 1. Лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-порта. Единый порт (Пучков К.В. и соавт, 2013 г.)
Рисунок 2. Лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-порта. Установка порта (Пучков К.В. и соавт, 2013 г.)
Рисунок 3. Лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-порта. Набор инструментов для операции по технологии единого порта (Пучков К.В. и соавт, 2013 г.)
Рисунок 4. Лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-порта. Тракция желчного пузыря с помощь трансабдоминальных «марионеточных» швов (Пучков К.В. и соавт, 2013 г.)
Рисунок 5. Лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-порта. Диссекция пузырного протока из печеночно-двенадцатиперстной связки (Пучков К.В. и соавт, 2013 г.)
Рисунок 6. Лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-порта. Вид брюшной стенки через 1 сутки после операции (Пучков К.В. и соавт, 2013 г.)
Появление лапароскопии стало одним из самых значимых достижений в области хирургии двадцатого века. Начиная с Филлипа Мюре, выполнившего первую лапароскопическую холецистэктомию в 1987 году, лапароскопия стала методом выбора способа хирургического вмешательства и по настоящее время ЛХЦЭ является наиболее распространенной операцией в мире. Многочисленные исследования накопили огромное количество данных, доказывающих преимущества лапароскопической техники выполнения холецистэктомии над открытой, такие, как снижение послеоперационной боли, отличные косметический эффект и быстрый период восстановления. Ряд исследований были направлены на то, чтобы уточнить, как влияет уменьшение количества разрезов на передней брюшной стенки на ранние и отдаленные послеоперационные результаты. На этом фоне, появление однопрокольной лапароскопической хирургии (SILS), как метода выполнения лапароскопических операций, стало очень актуально.
Наиболее широко распространенной операций, с использованием данной методики, является холецистэктомия. Многочисленные, опубликованные работы, убедительно доказывают, что данная новая методика является свободно воспроизводимой и безопасной в опытных руках.
Возможности SILS-холецистэктомии, широко представлены в научной литературе.
В настоящее время (на 2013 год), в мире имеется 29 опубликованных работ, включающих около 1,166 SILS операций, доказывающих, что SILS методика может использоваться в ежедневной практике оперирующего хирурга. Кроме того, следует сказать об очень важном показании для выполнения любой SILS операции, тем более, холецистэктомии, исполнение которой в настоящее время становится «модным трендом» - это навыки оперирующего хирурга. Хирурги всего мира делают упор на то, что выполнять SILS операции должен хирург, уверенно владеющий лапароскопической техникой проведения различного рода вмешательств на органах брюшной полости. Хирург должен быть готов к работе в условиях «нехватки» поля для манипуляций. Немало важным моментом является содружественная работа хирурга и ассистента, согласованность в действиях достигается исключительно со временем.
Все противопоказания для выполнения однопрокольной холецистэктомии мы делим на 2 категории – условные и абсолютные противопоказания.
Абсолютные противопоказания:
- Острый холецистит.
- Выраженный спаечный процесс в области треугольника Кало и шейки желчного пузыря.
- Наличие перивезикального воспаления
Условные противопоказания:
- Индекс массы тела более 40.
- Достоверно выше частота осложнений наблюдается у пациентов, возраст которых превышает 45 лет
- Техника операции.
Все операции нами выполнялись в положении Фовлера (опущен головной конец пациента) и повороте пациента на левый бок. Оперирующий хирурги и ассистент располагаются по левую руку от пациента. В параумбиликальной области, в месте предполагаемого разреза, мы, используя местный анестетик, инфильтрируем все слоя передней брюшной стенки, далее доступ осуществляется разрезом кожи по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега», что обеспечивает достаточную визуализацию раны, а также, великолепный косметический эффект – разрез остается «скрытым» в пупке (рис. 2).
Вмешательства выполнялись с применением SILS-порта (компания Covidien) (Рис. 1), S-порт и Endocone (компания Storz). Вводится 20мм порт, накладывается карбоксиперитонеум 12-15 мм рт.ст.
В порт вводятся 10 мм лапароскоп EndoCAM (компания Storz), два 5 мм троакара, в них вводятся - ротикулятор (компания Covidien) и монополярный коагулятор – крючок (Рис. 3).
Первым этапом мы распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы. Небольшие спайки разделяются аппаратом Ligasure 5 mm (ValleyLab, компания Covidien). Для осуществления диссекции в области кармана Гартмана, в правом подреберье вводится прямая атравматическая игла с полипропиленовой нитью Surgipro (компания Covidien), прошивается дно желчного пузыря, игла выкалывается рядом с местом вкола на передней брюшной стенке, не завязывается, а фиксируется зажимом с необходимым для тракции натяжением (рис. 4).
Желчный пузырь отводится в кефалическом направлении, «открывая» область треугольника Кало. Карман Гартмана оттягивается ротикулятором (компания Covidien), для более полного обзора треугольника Кало. Диссекция структур печеночно-двенадцатиперстной связки производится монополярным коагулятором.
Треугольник Кало обнажается, используя обычную лапароскопическую технику. После идентификации пузырной артерии и пузырного протока (рис. 5), обе этих структуры клипируются 10мм металлическими клипсами Endo Clip (компания Covidien), по 3 на артерию и проток.
Пересечение структур выполнено с помощью 5 мм Roticulator Endo mini-shears (компания Covidien). После этого, желчный пузырь отделяем от ложа пузыря, всегда оттягивая последний в противоположную от печени сторону. Одним из завершающих моментов является извлечение желчного пузыря из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере Endo Catch или Endobag (компания Covidien), удалив предварительно из препарата нить. Разрез в параумбиликальной области ушивается одиночными узловыми швами Polysorb 1,0 (компания Covidien) в поперечном направлении, подобно пластике по Мейо (для профилактики образования послеоперационных грыж). Кожа зашивается внутрикожным швом Surgilene 4/0 (USS Syneture Suture). Шов скрывается в пупке и не виден после оперативного вмешательства (Рис. 6).
Для выявления ЖКБ, определения степени воспаления в стенке желчного пузыря, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес
puchkovkv@mail.ru
puchkovkv@mail.ru 
полное описание УЗИ органов брюшной полости, желательно гастроскопию, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при подозрении на камни в протоках, необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое исследование протоков и поджелудочной железы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Библиография проф. Константина Викторовича Пучкова по однопрортовой хирургии
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е. Трансвагинальная холецистэктомия: технические аспекты и преимущества метода // Эндоскопическая хирургия.– 2009.-Т.15, №1. – С.198-199.
- Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES – technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17-18.
- Forgione A., Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Kislov V., Sosnin N., Pugliese R. Transvaginal endoscopic cholecystectomy: the first 100 cases. Operative and long-term results from an international multicenter study group // Abstracts book of the 18-th EAES Congress 2010, 16-19 June, 2010, Geneva, Switzerland. – P.94.
- Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. SILS (Singl Incision Laparoscopic Surgery) laparoscopic hysterectomy // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17.
- Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES – technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17-18.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л. Оптимизация хирургического малоинвазивного доступа в лечнии желчно-каменной болезни // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.6, №1 (1) - 2011. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2011. – С. 214-215.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л.. Лапароскопическая гистерэктомия через SILS-порт (COVIDIEN) // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия11.Медицина.-2010.- Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя» (приложение) - С.824-825.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л. Хирургия единого порта: показания, преимущества, ограничения // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.6, №1 (1) - 2011. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2011. – С. 213- 214.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е. Опыт выполнения операций с использованием единого доступа в хирургии и гинекологии // Науч.- практ. конф. с междунар. участием «Технологии единого лапароскопического доступа в абдоминальной хирургии». – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА –М », 2011.- С.24-26.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В., Семионкин Е.И. Однопортовая лапароскопическая (SILS) колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом // Колопроктология – 2011. - №2 (36).- С. 9-12.
- Пучков К. В., Хубезов Д.А., Огорельцев А. Ю., Луканин Р. В., Андреева Ю.Е. Однопортовая лапароскопическая (SILS) колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом // Пятая Международная конференция. Российская школа колоректальной хирургии. «Мультидисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки». Материалы конференции.- Москва, 23-24 июня, 2011 г. - С. 48.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В. Опыт лапароскопической SILS колпроктэктомии с илеоанальным резервуарным анастомозом и превентивной илеостомией//Материалы 3 Всероссийского съезда колопроктологов, 12-14 окт. 2011, г. Белгород, Колопроктология – 2011. - №3 (37).- С. 115.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В., Андреева Ю.Е. Однопортовая лапароскопическая (S.I.L.S.) колопроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом // Науч.- практ. конф. с междунар. участием «Технологии единого лапароскопического доступа в абдоминальной хирургии». – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА –М », 2011.- С.26-28.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Опыт выполнения операций с использованием единого доступа в гинекологии // Журн. акушерства и женских болезней.-2011.-Т. 60.(спецвыпуск). – С.72-73.
- Puchkov K., Andreeva Y., Serebryanskiy O., Dobychina A. Our experience of performing laparoscopic hysterectomy by using SILS- port // Gynecol Surg, 2011, 8 (Suppl). – P.155.
- Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Khubezov D.A., Puchkov D.K. The idea is to optimize the choice of a method of operation for the treatment of cholelithiasis (laparoscopy, minilaparoskopy, SILS port, NOTES) // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.126.
- Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Puchkov D.K. SILS technology in surgery and gynecology // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.161.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически-ассистированная холецистэктомия – новое «слово» в лечении ЖКБ // Эндоскопическая хирургия.– 2013. -Выпуск №2., №1. – С.185-186.
- Puchkov D. K., Puchkov K. V. Evaluating the effectiveness of different endoscopes while performing minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Puchkov K. V., Puchkov D. K. Simultaneous laparoscopic right hemicolectomy with intraperitoneal performing of anastomosis, hysterectomy with transvaginal extraction of colon // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Puchkov K. V., Dobychina A., Korennay V., Puchkov D. K. Simultanious single and multi port laparoscopic surgery in gynecology // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Puchkov K. V., Puchkov D. K. Minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy – a new “word” in the treatment of gallstone disease // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Пучков К. В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически ассистированная, однопрокольная и традиционная лапароскопическая холецистэктомия - что выбрать? Оценка результатов лечения пациентов с неосложненной желчнокаменной болезнью и полипозом желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия. – 2013. - №6. – С.16 - 22.
- Пучков К. В., Пучков Д. К., Хубезов Д. А. Лапароскопическая холецистэктомия с применением методики единого лапароскопического доступа. Новый метод лечения хронической желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Кубанский медицинский вестник. – 2013. - №5. – С. 155 – 160.
- Пучков К. В., Пучков Д. К. Сравнительна оценка применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия . – 2014. - Т20. - №1. – С. 326 – 327.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 98 – 100. ISBN 978-5-9905495-4-8.
- К. В. Пучков, Д. К. Пучков, Д. А. Хубезов. Транслюминальная гибридная мини-лапароскопически ассистированная холецистэктомия – новый шаг в эволюции хирургии без шрамов // Журнал имени академика Б. В. Петровского. – 2014. - № 3. – С. 48 – 54.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 - 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 339-340.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Сравнительная оценка применения современных лапароскопичсеких методик в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря // VI Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы конгресса. 10—11 июня 2015 г. Москва, Москва: Изд-во « Альт Консул», 2015 г. – С. 71 – 72.
- Пат. 2013117186 РФ МПК8 А61 В17/02. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопичеких операциях и устройство для его осуществления / К.В.Пучков, В.В. Коренная, Д.К.Пучков.- №2013117186/14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.
- Пучков К. В. , Пучков Д. К. Сравнительные аспекты применения единого лапароскопического и традиционного лапароскопического доступа при лечении симультанных заболеваний органов брюшной полости // Московский хирургический журнал. – 2015. - № 2. – С. 17-20.
Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.
Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2017, 312 с.
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".
Репортажи о мастер-классах проф. Пучкова К.В.
Больше информации по теме желчнокаменная болезнь:
Авторские методики лечения, Лапароскопическая холецистэктомия N.O.T.E.S., Лапароскопическая холецистэктомия, Минилапароскопическая холецистэктомия, Камни в желчном пузыре, Осложнения желчекаменной болезни, Удаление желчного пузыря
Отзывы пациентов
Добрый день, дорогой, многоуважаемый Константин Викторович!
Вот я уже и дома, спустя 7 дней после операции. Полет прошел отлично!
Кратко расскажу свою историю и пусть она поможет определиться тем, кто еще не решается обратиться к великому Доктору!
По показаниям мне необходимо было удалить желчный пузырь и кисту яичника. Если желчный в моем городе могли мне удалить лапароскопически, то удаление кисты только полостной операцией, т.к. я очень полная(. В один из дней я нашла в инстаграмме страницу Константина Викторовича. Читала блог более 2х лет, но никак не решалась написать. Но все-же решилась и написала. Буквально на следующий день Константин Викторович ответил. Я отправила ему все свои анализы, исследования и Профессор написал, приезжайте, удалим болячки одновременно и через проколы (хоть я и полная).
И вот 12 сентября я в клинике, 13 сентября- операция, а 20 сентября я уже дома, в родном городе. Операция прошла успешно, восстановление идет очень хорошо и быстро, что не радует. Всего один наркоз, одно восстановление, а решены две проблемы сразу!
Дорогой Константин Викторович, позвольте выразить Вам мою искреннюю симпатию и благодарность за мое выздоровление. А также примите мое огромное восхищение и преклонение перед Вашим мастерством, можно сказать – высоким искусством Врача. Спасибо Вам за Вашу бесконечную доброту и теплое отношение. Спасибо Вам за то, что ежедневно из года в год Вы помогаете людям, за Ваш сложный, упорный и благородный труд. Я буду помнить Вас всегда как лучшего из людей, встреченных мной на жизненном пути. Храни Вас Господь!
Константин Викторович, выложите, пжл, мою благодарность Вам на своих страничках, пусть все знают, что Вы самый лучший!!!
Сегодня уже два месяца как Вы мне сделали операцию холецистэктомии. Чувствую себя хорошо! Прошло все плохое, что было в больном организме. Благодарю Вас за огромный труд! Вы великий доктор, Вы душевный человек, Вы учитель для молодых докторов! Ваша клиника - это показательный центр медицины! Здоровья Вам крепкого! Душевного спокойствия! Удачи во всем! Счастливых и здоровых пациентов! Благодарю весь коллектив клиники за работу, за реабилитационный период! Вы ЛУЧШИЕ!
Спасибо Вам большое за такую филигранную операцию и за великолепную организацию работы всей клиники. До сих пор не верится, что у нас в стране такое возможно.
Я чувствую себя перкрасно (вчера уже вернулся домой).
Желаю Вам здоровья и профессионального долголетия!
Костя
Ульяна, Евгений, сын Ваня.
С уважением, Ульяна Кирпиченко.
Спасибо огромное за Ваш профессионализм!
Доброго дня, Константин Викторович,
Огромное спасибо вам,
В 2012 г. вы сделали лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря с большими камнями моему супругу Талгату Турсунову из Алматы. Он чувствует
себя хорошо, слава Богу, кланяется вам, очень благодарны вам. Улетел в
Алматы на следующий же день после операции у вас.
Ещё раз огромное вам спасибо, да хранит вас Бог!
unilux.rh@mail.ru
Мены зовут Майга, мне 52 года, в 1992 году я переехала из Риги во Франкфурт. Последний год я периодически захожу на сайт доктора Пучкова и радуюсь его успехам, как он ежедневно помогает людям. Я долго не решалась написать отзыв о том времени, когда он помог мне легко справится с моими проблемами. Но читая другие отзывы, я чувствую как люди с любовью относятся к нему, поэтому и захотела написать свои слова благодарности. Пять лет меня беспокоили камни в жёлчном пузыре и я два раза оказывалась на больничной койке для снятия приступа. Мне постоянно предлагали в госпитале выполнить удаление жёлчного лапароскопически. Я все не могла решиться на это. Я женщина хрупкая и не смотря на свои годы красивая. Я не хотела иметь следы после операции на своём животе. Наверно это пугало и останавливало меня. Неожиданно я наткнулась на немецкую страничку профессора Пучкова, где прочитала, что он выполняет удаление жёлчного трансвагинально, без шрамов. Я поделилась с ним переживаниями по электронной почте и поняла, что ему можно доверять. Дальше мне писать особенно нечего, так как я прилетела в Москву и прошла все обследование за один день в Швейцарской университетской клинике. На следующий день он прооперировал меня, а через два дня я летела домой. Действительно ничего не болело, я не ощущала даже дискомфорта. Прошёл год и вспоминаю об этом, как о приключении, не как о спасении жизни. Константин Викторович, сумел так комфортно для меня все сделать, что я испугаться не успела.
Спасибо огромное, меня дома не учили сыпать комплименты, но я очень благодарна Вам за все!!!
С уважением, Калныньш Майга, Франкфурт-на- Майне (Германия).
Добрый день! Меня зовут Константин Ким. Прошёл месяц со дня операции ( удаление левой почки и жёлчного пузыря) .
Самочувствие нормальное, восстановился хорошо.
Константин Викторович, спасибо за операцию. Хочу без пафоса, но Вы дали мне больше, чем то, что сделали руками. Спасибо за отношение к профессии.
С уважением Константин Ким
kim47047@gmail.com
Здравствуйте Константин Викторович!
Пишу Вам спустя три с половиной месяца после операции.
04.11.2015 мне была сделана лапароскопическая операция по удалению миомы матки и желчного пузыря. На сегодняшний день чувствую себя отлично. Как было рекомендовано сделала узи через месяц и три месяца после операции. Направляю Вам для просмотра. Через три месяца узист не видит шва на матке, хотя отлично видит шов после кесарева двадцатилетней давности. Хочу выразить Вам огромную благодарность за Ваши волшебные руки, за современный медицинский подход, быстрое восстановление после операции. Мне кажется что я это сделала очень давно. Все кушаю, ничего не беспокоит.Спасибо Вам огромное!!!!
Еще раз Вас благодарю от всего сердца и дай Бог здоровья Вам и Вашим близким!
С уважением Светлана Постемская.
г. Владивосток
pssav@mail.ru