Хирургическое лечение паховых грыж лапароскопические и открытые операции

Общее название операции ушивания грыжи независимо от ее расположения — «герниопластика» (от лат.слова hernia — грыжа).

До 70-х годов прошлого века основным видом оперативного лечения при паховых грыжах брюшной стенки была напряженная герниопластика, которая заключалась в сшивании, стягивании краев ослабленного апоневроза, с образованием дополнительной дубликатуры. После такой операции пациент испытывал интенсивную боль при движении в течение 2–3 месяцев. Пациенту ограничивалась физическая нагрузка, поскольку для образования плотного рубца в месте сшитых краев апоневроза необходимо было ждать минимум полгода. Только после этого пациенту разрешалось активно двигаться и заниматься спортом.

Количество рецидивов (повторное появление паховой грыжи на месте проведенной операции) составляло свыше 10%. Среди хирургов даже существовала поговорка: «грыжевой мешок, что старый носок — латаешь в одном месте, рвется рядом»

30 лет назад в практику хирургии брюшной стенки был внедрены синтетические сетчатые имплантатнты (импланты изготавливается из синтетического материала и по внешнему виду напоминают тюлевую занавеску на окнах), и стали разрабатываться и совершенствоваться методики ненапряженной герниопластики.

Суть её заключается в ликвидации грыжи на первом этапе, а затем вместо сшивания краев апоневроза, на место дефекта, в толщину тканей, с запасом по краям, устанавливается сетчатый имплант, который прочно фиксируется к апоневрозу. В результате операция на паховой грыже - герниотомии (ушивания грыжи) с применением сетчатых имплантов дает пациенту более высокое качество жизни в послеоперационный период по сравнению с традиционной хирургической методикой лечения: нет сильной и длительной боли в области грыжи, поскольку нет напряжения ткани, нет шестимесячного ожидания для образования рубца (имплант выдерживает нагрузку 5 тонн), количество рецидивов снижается в 10 раз и составляет не более 1%. При использовании современных сетчатых имплантов при лечении таких заболеваний как паховая грыжа вокруг импланта формируется соединительная ткань, элементы сетки полностью обрастают собственными тканями организма. Отличить сетчатый имплант от собственных тканей организма в отдаленном послеоперационном периоде после операции лечения паховой грыжи практически невозможно.

Современные синтетические имплантанты, применяемые при оперативном лечении грыж любого происхождения и локализации, абсолютно безопасны, химически инертны и не вступают в контакт с окружающими тканями организма.

Следующий прорыв в области оперативного лечения грыж произошел около 15 лет назад, когда лапароскопический доступ стал активно использоваться в лечении паховых грыж передней брюшной стенки. Лапароскопический метод ушивания грыжи собрал в себе все положительные качества лапароскопии (минимальная инвазия, быстрая реабилитация, отличный косметический эффект) и ненапряженной герниопластики с помощью синтетических имплантов (отсутствие боли, быстрый возврат к активной жизни, снижение количества рецидивов).

Перед детальным описанием техники коррекции паховых грыж с помощью сетчатых имплантов из различных доступов, мне хотелось бы расставить акценты на наиболее важных аспектах определенных этапов этих вмешательств, соблюдение которых сделает проведение оперативного вмешательства безупречным, а послеоперационный период более комфортным, с минимальным количеством осложнений:

Лапароскопическая герниопластика, по нашему огромному опыту, может быть выполнена для всех грыж паховой области, паховых и бедренных, односторонних и двусторонних, первичных и рецидивирующих;

Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи является предпочтительной в сравнении с открытой, она сопровождается меньшими послеоперационными болями и более быстрым периодом реабилитации.Особенно это актуально для молодых, активных взрослых пациентов ( кто занимается спортом, молодые мамы и т. д. ). Также она является более предпочтительной для пациентов с рецидивирующей грыжей после проведения открытой герниопластики. Задний доступ не лежит через рубцовые ткани, поэтому возможно более легкое достижение паховой грыжи при эндоскопической операции. Лучшим подходом в отношении сетки, имплантированной во время предыдущих лапароскопических пластик, возможно, является оставить ее на месте и тем самым избежать риска повреждения подвздошных вен или мочевого пузыря. Новую сетку можно разместить поверх первой, чтобы исправить какие-либо технические неполадки, возникшие в результате ее смещения с необходимого места.

Для пациентов с двусторонними паховыми грыжами лапароскопическая герниопластика является идеальной, поскольку доступ к обеим грыжам возможен с использованием двух или трех небольших проколов, тогда как при открытой герниопластике необходимо два больших разреза для каждой грыжи.

Если до операции клинически не определялась грыжа с другой стороны, а во время оперативного вмешательства она была выявлена, то с предварительного согласия пациента ( я это обсуждаю всегда до операции) необходимо выполнить герниопластику с противоположной стороны. Если грыжи нет, то профилактическая постановка сетки не целесообразна.

При рассечение брюшины над грыжевым дефектом необходимо максимально широко выполнить ее диссекцию, так как это позволит расположить сетчатый имплантант наиболее свободно и с достаточным перекрытием зоны грыжи. Размеры сетки должны быть адекватными, как правило 10 х 15 см, чтобы на 3-4 см перекрывать слабую зону.

При оптимальном размере сетки, фиксировать ее необходимо всего в нескольких местах, чтобы снизить болевой синдром в послеоперационном периоде ( острая и хроническая боль встречается в 10-20%, но это в 2 раза меньше, чем при открытой герниопластике).

Даже несмотря на тщательную коагуляцию и точечный гемостаз в области грыжевого мешка, крайне редко (2-3%) может образовываться небольшая гематома или серома в зоне операции. Как правило, она клинически не значимая и не требует дополнительного операционного лечения.

Обязательно надо перитонизировать сетку, по моему опыту, оптимально непрерывным рассасывающимися швом, так как в послеоперационном периоде может произойти ущемление кишки в участке брюшины, с образованием кишечной непроходимости.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА С СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТОМ

Все лапароскопические оперативные вмешательства мы выполняем под эндотрахеальным наркозом, в условиях миорелаксации.

Для стандартной лапароскопической герниопластики мы используем 3 доступа: 1-й - 10 или 5 мм - в параумбиликальной точке для введения лапароскопа, 2-й - 5 мм - основной рабочий порт в правой мезогастральной области для введения герниостеплера Protack (Covidien), диссектора, ножниц, 3-й - 5 мм - в левой мезогастральной области для введения инструмента под левую руку - мягкий или жесткий зажим (Рис.1).

Рис.1. Расположение портов и хирургической бригады при лапароскопической гернипластике.

Карбоксиперитонеум до 12 мм.рт. ст. накладывается через введенную в брюшную полость иглу Вереша. При обзорной лапароскопии подтверждается диагноз грыжи, устанавливается ее вид и форма. В дальнейшем производится диагностическая лапароскопия. Осматриваются органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, передняя стенка желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, селезенка), затем петли кишечника, после чего пациент переводился в положение Тренделенбурга. Это положение обеспечивает смещение внутренних органов и освобождает зону медиальной и латеральной паховых и бедренной ямок с обеих сторон. У женщин также осматриваются органы малого таза (матка с придатками). Уточняется диагноз, диаметр грыжевых ворот и степень несостоятельности задней стенки пахового канала (дислокация структур задней стенки). Обязательно осматривается противоположная сторона, на предмет возможной грыжи.

Одна из основных задач при обзорной лапароскопии - это уточнение типа паховой грыжи на основании оценки анатомо-функциональных особенностей внутренней поверхности передней брюшной стенки и определение метода лапароскопической герниопластики (Рис.2).

Рис. 2. Вид правосторонней косой паховой грыжи при обзорной лапароскопии.

Рис.3. Расположение сетчатого импланта при косой паховой грыже.

Рис.4. Фиксация сетчатого импланта герниостеплером Protack (Covidien).

Рис.5. Перитонизация имплантанта отслоенным лоскутом брюшины при помощи ручного шва.

Рис. 6. Схематическое изображение герниопластики с сетчатым имплантом выполняемой лапароскопическим доступом.

Рис. 7. Схематическое изображение герниопластики по Лихтенштейну.

Рис.8. Рассечение апоневроза над грыжевым выпячиванием

Рис. 9. Выделение семенного канатика

Рис.10. Выделение грыжевого мешка.

Рис. 11. Вид сетчатого импланта при косой паховой грыже.

Рис.12. Общий вид пластики по Лихтенштейну.

Если оперативное вмешательство проводится по поводу косой паховой грыжи, формируется отверстие в центре полипропиленового имплантата 10х15 см Surgypro (Covidien) для семенного канатика. Нижний край раскроенного имплантата подводится под канатик, сетка расправляется, укрывая медиальную и латеральную паховые, а также бедренную ямки (Рис.3).

Фиксация протеза осуществляется герниостеплером, начиная с раскроенной части по периметру, избегая случайного прошивания сосудистых структур. Оптимальным степлером для фиксации сетки является Protack (Covidien), так как он фиксирует имплант довольно надежно скрепкой в виде пружинки, исключая попадание в шов нервных структур. Пружина герниостеплера Protack входит в ткани под любым углом размещения штока степлера по отношению к анатомическим поверхностям, вплоть до практически параллельного положения (Рис. 4). Однако для более качественной фиксации и контроля вхождения скрепки, особенно в плотные структуры по верхнему краю прикрепления (зона соединенного сухожильного апоневроза и края влагалища передней прямой мышцы), целесообразно воссоздать расположение штока степлера и подлежащей области близкое к перпендикуляру. Для этого мы рекомендуем использовать следующий прием. При подведении герниостеплера к месту фиксации сетки необходимо пальцами левой руки со стороны кожи передней брюшной стенки изменить направление плоскости тканей и создать из них перпендикулярную поверхность к положению степлера. Таким образом, вы будете чувствовать своей левой рукой давление, которое оказывает герниостеплер, и сможете надежно фиксировать имплантант. Следует отметить, что скрепки проникают в глубину тканей всего на 3-4 мм и располагаются в ней свободно не вызывая ишемии.

Возможно закрепление сетки с использованием швов и экстра- или интракорпоральным завязыванием узла, но это менее надежно и значительно удлиняет время операции. В своей практике мы редко использовали подобный способ фиксации имплантанта, объясняя это не сложностью манипуляций, а возможностью большего количества неврологических осложнений при захватывании нерва в ручной шов. При прямой паховой грыже фиксация к связке Купера является обязательной, далее - по периметру сетки.

Следует помнить о недопустимости фиксации в зоне "рокового" треугольника. Количество используемых скрепок и точек фиксации варьируется от 4 до 10 в зависимости от характера и размеров грыжи (чаще всего мы используем 5-6 скрепок). При прямой паховой грыже имплантат непосредственно помещается в проекции паховых ямок и фиксируется скрепками (без выделения семенного канатика). После контроля гемостаза выполняется перитонизация имплантанта отслоенным лоскутом брюшины при помощи ручного шва (рис.5).

Страховой дренаж в брюшной полости не оставляется, так отсутствуют раневые поверхности и перевязанные сосуды в свободной брюшной полости. Ушивание 5 мм троакарных ран не обязательно. В случае астенизации пациента дополнительно накладываем один шов на апоневроз в месте прокола 10 мм троакаром нитью Полисорб 1-0.

Техника комбинированной лапароскопической и открытой герниопластики.

Методика комбинированной герниопластики (выделение прошивание и пересечение грыжевого мешка проводится через разрез на коже в проекции наружного пахового кольца, а пластика ворот выполняется лапароскопическим доступом). Этот способ применяется нами при больших размерах грыжевого мешка и пахово-мошоночных грыжах, когда лапароскопическое выделение грыжевого мешка затруднительно, технически невозможно или неоправданно травматично.

В параумбиликальной точке в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмоперитонеум. Далее в проекции грыжевого мешка выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки длинной 2 см. Находится и выделяется из окружающих тканей грыжевой мешок, вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость. Мешок прошивается у шейки, перевязывается и отсекается. Кожная рана ушивается послойно. Затем вводятся дополнительные порты. Стоит отметить, что при лапароскопии определяется воронка брюшины ушитого грыжевого мешка. Разрез брюшины следует начинать выше этой воронки, листки брюшины отслаиваются от предбрюшинной клетчатки, а затем выполняется герниопластика полипропиленовым имплантатом, как было описано выше.

Использование данной методики позволяет значительно сократить время проведения оперативного вмешательства и снизить количество осложнений в области мошонки, связанных с травматизацией грыжевого мешка при его выделении.

Открытая герниопластика по Лихтенштейну.

Операция может быть выполнена, как под общим обезболиванием, так и под местной инфильтрационной анестезией.

Разрез кожи и подкожной клетчатки проводится на 2 см выше и параллельно паховой складке.

Длина стандартного разреза 5-8 см, в зависимости от толщины подкожной клетчатки. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон на 2-3 см выше паховой связки (Рис.8).

После вскрытия пахового канала апоневроз наружной косой мышцы живота отслаивается от внутренней косой мышцы вверх, до сухожильной части мышцы, и вниз, до паховой связки.

Далее тупым путем обходится зажимом семенной канатик и берется на мягкую держалку. После этого семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи (Рис.9).

Далее выделяется и отсепаровывается от окружающих тканей грыжевой мешок, который вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость. Мешок перевязывается у шейки, излишки его отсекаются (Рис.10).

На этом заканчивается этап мобилизации и начинается собственно этап реконструкции.

Этап реконструкции начинается с моделирования сетки. Синтетическая сетка SurgiProMesh 8х13 см (Covidien) раскраивается по размерам задней стенки пахового канала. Сетка должна покрывать внутреннюю косую мышцу не менее чем на 2-3 см. Делается разрез в латеральной части сетки и выкраивается отверстие для семенного канатика (рис. 11).

После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом подшивают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки используется только полипропиленовая нить 2/0, 0. К лонной кости мы подшиваем сетку П-образньм узловым швом.

Затем имплант подшивается к пупартовой связке. Начиная от медиального края связки, фиксируем сетку непрерывным швом или используем узловой шов, заходя за внутреннее отверстие пахового канала. После этого проводится фиксация сетки к внутренней косой мышце. Здесь мы используем узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва.

Мы стараемся подшивать сетку как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны имплант следует фиксировать к влагалищу прямой мышцы живота. Обычно используем 3-4 узловатых шва полипропиленом. При этом надо четко видеть подвздошно-паховый нерв и не повредить его швом. Последний этап - сшивание сетки позади семенного канатика. Для этого «хвосты» сетки одним П-образным швом фиксируются друг к другу позади семенного канатика так, чтобы отверстие сетки пропускало только канатик и не могло в последующем расширится (Рис.12).

Затем рана послойно ушивается с наложением косметического шва на кожу.

Анализируя собственный 20-летний опыт оперативных вмешательств, выполненных по поводу паховой грыжи, мы пришли к следующим выводам.

Лапароскопический доступ в лечении паховых грыж имеет неоспоримые преимущества и позволяет одновременно выполнить коррекцию паховых грыж с двух сторон, а также симультанно провести коррекцию сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза (ЖКБ, киста яичника, миома матки и т.д.). Этот доступ, безусловно показан активным людям, желающим быстро вернуться в строй с минимальным сроком реабилитации.

Комбинированный способ коррекции паховой грыжи имеет все предыдущие показания и особенно выгоден при больших пахово-мошоночных грыжах, при которых выделение грыжевого мешка (в силу его большого размера и спаек с семенным канатиком) лапароскопическим способом более травматично и сопровождается большей длительностью операции. В этой ситуации выделение грыжевого мешка через 2 см разрез проходит быстро и бескровно, а дальнейшая лапароскопическая пластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом выполняется за 10-15 минут.

Открытая герниопластика по Лихтеншнейну используется нами, как правило, у пожилых пациентов или больных с выраженными сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Этим пациентам не желательно выполнять оперативное вмешательство под общим обезболиванием, в условиях карбоксиперитонеума и в положении вниз головой. Герниопластика по Лихтенштейну может быть выполнена под местной или перидуральной анестезией, что не вызывает нарушений гемодинамики и дыхательной дисфункции.

Оперативное лечение паховых грыж брюшной стенки — очень индивидуальный процесс. Здесь не может быть одного стандартного подхода к лечению, поэтому выбор метода открытый или лапароскопический с использованием сетчатых имплантов необходимо делать только во время консультации при осмотре пациента.

После лапароскопических операций при лечении паховой грыжи на коже живота остаются 3 разреза длиной по 5 мм. Пациенты с первого дня после операции по поводу пупочной и паховой грыжи начинают вставать с постели, пить и принимать жидкую пищу, а с третьего — нормально питаться. Выписка из стационара проводится на 1-2-й день, в зависимости от размера и локализации грыжи. К работе пациент может приступить через 7 -10 дней.

В своей практике я стал использовать сетку последнего поколения специального плетения, способную одной стороной прочно фиксироваться к тканям брюшной стенки. При использовании такого сетчатого импланта при операции лдапароскопической герниопластики не возникает необходимости в дополнительной фиксации имплантата к краям апоневроза титановыми скрепками, что существенно снижает интенсивность послеоперационных болей и существенно улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Вопросы, которые часто задают пациенты

- К операции на грыже нужна какая-то особенная подготовка?

Если вы планируете хирургическое лечение грыжи передней брюшной стенки, прошу внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.

Если вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при хирургическом лечении грыжи передней брюшной стенки, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно со специально размещенной на сайте информацией.

- Можно ли одновременно выполнить операцию по лечению грыжи и, к примеру, по поводу желчнокаменной болезни?

Методики малоинвазивной хирургии, применяющиеся мною, позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Более детально вопрос симультанных операций, в том числе при грыже передней брюшной стенки в сочетании с желчнокаменной болезнью , рассмотрен в специальном разделе сайта. Одновременное выполнение нескольких оперативных вмешательств позволит сократить нагрузку на организм, уменьшить время госпитализации, ускорить восстановление организма по сравнению с выполнением нескольких операций с интервалом в 5-6 недель.

- Где я могу у вас прооперироваться по поводу грыжи?

Первичный консультативный прием всех пациентов, включая пациентов с грыжей передней брюшной стенки, послеоперационной грыжей, я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с моими основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.