Эндометриоз - симптомы, диагностика и методы лечения

Осложнения

Вследствие хронической кровопотери, вызванной нарушением менструальной функции, возможно развитие анемии. В результате кровоизлияний в брюшной полости и в малом тазу появляются спайки, способные нарушить работу внутренних органов, что отражается на репродуктивных способностях женщины. Не менее сложным осложнением эндометриоза является образование эндометриоидных кист яичника, что также может привести к бесплодию.

Эндометриоз и онкологические заболевания

Мнения ученых о характере эндометриоза различны, одни относят болезнь к доброкачественным образованиям, другие — к пограничным. Учитывая статистические показатели, риск перерождения эндометриоза в злокачественную опухоль составляет около 1%. Несмотря на то, что в эндометриоидном очаге отсутствуют атипичные клетки, отмечается инфильтративный рост очага и распространение лимфогенным и гематогенным путем в другие органы и ткани. В запущенных случаях гетеротопии можно обнаружить в отдаленных органах: почках, легких, апоневрозе, селезенке, глазах и т.п.

Также у женщин, страдающих эндометриозом, существует повышенный риск появления злокачественной опухоли другой локализации. Согласно проведенным исследованиям, в которых было обследовано более 20 тыс. женщин с эндометриозом, на 90% увеличивается риск развития рака яичников, на 40% — органов кроветворения, на 30% — молочной железы. Основными факторами риска являются:

• длительность заболевания — более 15 лет;
• возраст женщины — более 40 лет;
• экстрагенитальная форма эндометриоза;
• длительное и безуспешное медикаментозное лечение.

Влияние эндометриоза на фертильность

Бесплодие часто сопутствует эндометриозу, более чем у 40% пациенток, обратившихся к врачу по поводу невозможности зачатия, был выявлен эндометриоз. Причем взаимосвязи между тяжестью течения эндометриоза и отсутствием беременности нет. При бессимптомном течении эндометриоза именно невозможность зачатия вынуждает женщину обратиться к врачу. Причиной нарушения фертильности могут быть патологические изменения в трубах и яичниках, нарушение процесса овуляции, невозможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке, изменение положения внутренних органов из-за наличия спаек, гормональные отклонения и др. Если зачатие все же происходит, то существует большой риск спонтанного прерывания беременности.

Причины эндометриоза

До сих пор эта патология вызывает у специалистов много вопросов, один из них — причины эндометриоза. Сегодня существует несколько теорий появления очагов, но ни одна из них не доказана окончательно.

• Имплантационная — элементы эндометрия, перенесенные с менструальными выделениями за пределы матки, приживаются в различных частях организма. После имплантации фрагментам свойственна цикличность, аналогичная эндометрию матки, но в таких очагах кровь не может изливаться наружу. В результате развивается воспалительный процесс. Однако у многих женщин ретроградная менструация — обычное явление, при этом эндометриоз не развивается.
• Состояние иммунитета — при нормальной работе иммунной системы фрагменты эндометрия вне матки выжить не могут. Но при нарушении работы иммунитета частицы эндометрия, попадая в другие ткани, продолжают свой рост.
• Генетическая — согласно этой гипотезе, склонность к заболеванию передается по наследству, тогда патология имеется у нескольких женщин одной семьи. Сегодня для определения предрасположенности к эндометриозу существует тест, разработанный специалистами генной инженерии. В случае положительного результата при обследовании можно в целях профилактики предпринять определенные меры: контроль гормональных показателей, регулярные осмотры и др.
• Гормональная — снижение уровня прогестерона во второй фазе цикла в перитонеальной жидкости способствует развитию заболевания. Но увеличение гормональных показателей у здоровых женщин подавляет разрастание эндометриоидных клеток. Также существует противоположное мнение, что повышенный уровень прогестерона в первой фазе способствует развитию частиц эндометрия. Таким образом, речь идет о синдроме лютеинизации фолликула при генитальной форме эндометриоза с сохранением параметров овулярного цикла. Наступление менопаузы ведет к регрессу болезни. Однако неясно, что является первичным: нарушение гормонального фона или появление гетеротопий. К тому же гормональные нарушения далеко не всегда ведут к болезни.

Также существует эмбриональная, метапластическая и другие гипотезы происхождения заболевания, но ни одна из них не является подтвержденной. К тому же, рассматривая причины эндометриоза, следует учитывать ряд неблагоприятных факторов, действие которых также может способствовать развитию патологии:

• инвазивные вмешательства на матке: выскабливания, аборты, кесарево сечение и др.
• длительное использование внутриматочных контрацептивов;
• поздняя беременность или ее отсутствие, позднее наступление менопаузы;
• нарушение обменных процессов, ожирение или излишняя худоба;
• действие неблагоприятных экологических факторов;
• постоянные стрессы.

Диагностика

При подозрении на эндометриоз учитываются имеющиеся симптомы, перенесенные заболевания и операции, наличие гинекологической патологии у ближайших родственниц. Для диагностики эндометриоза проводится ряд обследований:

• стандартный осмотр и ректовагинальное обследование, более информативное накануне менструации;
• кольпоскопия — прицельный метод обследования с использованием оборудования, увеличивающего обследуемую зону в несколько раз;
• взятие биологического материала из цервикального канала и влагалищной зоны шейки матки для цитологического исследования;
• УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального датчика — для визуализации патологических изменений в стенках матки и объемных образований, уточнения их размеров и локализации, определения размеров матки и придатков;
• гистероскопия — эндоскопическое исследование для изучения внутренней поверхности матки, устьев труб и т.д.
• гистеросальпингография с использованием контрастного вещества — рекомендована при внутреннем эндометриозе для определения проходимости труб и оценки распространенности патологического процесса;
• цистоскопия — показана при распространении процесса на позадипузырную клетчатку, также проводится биопсия;
• томография — КТ и МРТ — служит для оценки распространенности процесса на соседние органы, а также для определения степени их повреждения;
• урография — проводится при вовлечении в процесс мочевыводящей системы;
• колоноскопия и ректороманоскопия — показана при ретроцервикальном эндометриозе с вовлечением в процесс дистальных отделов кишечника, в ходе процедуры проводится биопсия;
• лапароскопия — один из наиболее информативных методов диагностики при генитальной форме, на основе которого определяется тактика лечения.

В качестве вспомогательного метода диагностики при эндометриозе возможно исследование крови на маркеры С-125, СА 19-9, СЕА. Результаты могут быть использованы для определения степени тяжести патологии, а также для оценки эффективности лечения.

Диагноз устанавливается на основе результатов комплексного обследования, решающим является гистологическое исследование биологического материала, взятого в ходе биопсии.

Лечение

Существуют консервативный и хирургический методы лечения эндометриоза, тактика подбирается с учетом локализации очагов, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. Также учитывается возраст пациентки и ее желание восстановления репродуктивной функции. Целью лечения является не только удаление всех эндометриоидных очагов, но и последствий эндометриоза: имеющихся спаек, кист и др. При отсутствии своевременного лечения не исключено развитие осложнений, в том числе бесплодие, а также потеря трудоспособности.

Консервативное лечение

В основе медикаментозного лечения эндометриоза лежит использование гормональных препаратов. Также возможно назначение противовоспалительных, десенсибилизирующих, спазмолитических средств, анальгетиков, иммуностимуляторов. Консервативная терапия может быть назначена в следующих случаях:

• заболевание протекает бессимптомно;
• если необходимо приостановить дальнейшее развитие болезни;
• для устранения симптомов заболевания и облегчения состояния пациентки;
• когда имеются абсолютные противопоказания для оперативного лечения;
• после проведенной операции для профилактики рецидивов; при грамотном назначении препаратов риск их развития удается снизить до 3%.

Медикаментозная терапия подразумевает использование препаратов в течение длительного времени. При этом пациентка должна находиться под постоянным наблюдением врача. Также следует учесть, что при некоторых формах эндометриоза медикаментозное лечение неэффективно, например, при наличии эндометриоидной кисты яичника или эндометриодного инфильтрата кишки или мочевого пузыря.

Оперативное лечение

Возможности и эффективность хирургического лечения несравнимы с консервативной терапией. Только оперативное лечение позволяет радикально удалить все имеющиеся очаги эндометриоза. Показанием к операции являются:

• наличие генитального эндометриоза;
• длительные кровотечения;
• наличие кист, поражения брюшины и других органов с нарушением их функций;
• имеющиеся сопутствующие гинекологические заболевания, осложненные маточным кровотечением: аденомиоз, миома и др.
• наличие злокачественного образования.

Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок – этап лапароскопической операции (схема)

Виды операций

Хирургическое лечение может быть проведено методом лапароскопии — органосохраняющей операции, выполняемой через несколько проколов на животе, а также с помощью радикальной операции — с удалением матки и придатков.

В нашей клинике предпочтение всегда отдается органосохраняющим методикам, конечно, если это возможно. Радикальная операция проводится лишь в тех случаях, если другие методы неэффективны или пациентка не заинтересована в сохранении органа. «Золотым» стандартом является лапароскопия — эндоскопическая операция, в ходе которой можно удалить все имеющиеся очаги.

Преимущества лапароскопической операции

Хирургическое вмешательство, выполняемое через несколько небольших, не более 10 мм, проколов на передней брюшной стенке относится к щадящим методикам. Помимо малотравматичности лапароскопия имеет целый ряд преимуществ:

• возможность визуализации оперируемой зоны позволяет выполнять все действия с высокой точностью;
• риск интраоперационных осложнений сведен к минимуму;
• безболезненность в послеоперационном периоде;
• быстрое восстановление;
• короткий период госпитализации.

Сегодня в нашей клинике проводится также минилапароскопия — все манипуляции выполняются через проколы, размер которых всего 2 мм. В этом случае отсутствует необходимость в наложении швов, в результате — более быстрое восстановление и отличный косметический эффект.

Основные приемы, используемые при оперативном лечении эндометриоза

Результат операции напрямую зависит от радикального удаления всех имеющихся очагов, поэтому, проводя ревизию полости брюшины и малого таза, важно тщательно осмотреть маточные трубы, яичники, связки, диафрагму, мочевой пузырь, кишечник, в том числе червеобразный отросток и подвздощную кишку, поскольку при инфильтративных формах поражение этих зон довольно часто. При хотя бы одном незамеченном эндометриоидном очаге есть риск развития осложнений: острого аппендицита, кишечной непроходимости, появления спаек, рецидива в дальнейшем и бесплодие.

Поэтому объем операции для каждой пациентки я подбираю индивидуально. Например, при наличии эндометриоидных очагов в червеобразном отростке я также провожу аппендэктомию. При поражении тонкой кишки, маточных труб, мочеточников, мочевого пузыря я использую специально разработанную методику «шейвинг», при которой очаг «сбривается», после чего рана ушивается. При этом целостность полого органа остается ненарушенной, функциональность сохраняется.

В большинстве случаев «шейвинг» или краевая резекция кишки оказываются достаточными по объему. Расширенную резекцию кишки я провожу только по строгим показаниям, чтобы избежать серьезных осложнений и сохранить качество жизни пациентки после операции. Показанием для проведения резекции является сужение просвета кишки более чем на 50% на протяжении 2-3 см.

При резекции толстой кишки я использую уникальную методику, при которой удаляется не более 1-2 см здоровой части кишки вместо 15-25 см, что практикуется основной частью колоректальных хирургов. Операция по моей методике позволяет сохранить ампулу прямой кишки, таким образом, функция дефекации остается ненарушенной, качество жизни пациентки не страдает.

При поражении эндометриозом диафрагмы удаление очага выполняется с использованием низкотемпературной плазмы с помощью установки Söring немецкого производства. Используемая мною прецизионная техника иссечения эндометриоидных очагов в пределах здоровых тканей позволяет проводить операцию максимально бережно, не нанося при этом повреждений всем вовлеченным в процесс органам и тканям. Иссечение эндометриоидных гетеротопий производится радикально, удаленные ткани направляются для гистологического исследования. При нарушении целостности серозно-мышечного слоя ушивание проводится только с использованием атравматичных игл и рассасывающегося шовного материала.

При имеющихся эндометриоидных кистах в нашей клинике пациентке проводится исследование крови на АМГ — антимюллеров гормон. Его снижение свидетельствует об уменьшении фолликулярного запаса яичников. Чтобы его сохранить, после удаления кисты вместо использования электрохирургических приемов — биполярной и монополярной коагуляции, я отдаю предпочтение эффективному и безопасному гемостатику PerClot (Италия), который рассасывается в течение 7-10 дней.

Нередко эндометриоз сочетается с другими патологиями половой системы. В нашей клинике есть возможность проведения симультанных операций, в ходе которых можно избавиться от нескольких патологий, требующих оперативного лечения, в ходе одной операции. Вместо ряда отдельных операций с интервалом в 1,5 месяца женщине предстоит всего одно хирургическое вмешательство. Соответственно, нагрузка на организм — ниже, время, проведенное в клинике — минимально, спустя 2-3 недели — полное восстановление.

Использование новых технологий при проведении операции

Поскольку лечение эндометриоза отличается сложностью, использование определенных технических приемов позволяет провести операцию на высоком уровне. Благодаря оснащенности нашей клиники даже сложные оперативные вмешательства удается провести безопасно и быстро. Например, использование во время операции аппарата Thunderbeat (Япония) и аппарата LigaSure (Швейцария) для дозированного электротермического и ультразвукового воздействия позволяет проводить операции бескровно, сокращать их длительность, снижать риск возможных осложнений.

Для снижения вероятности образования спаек, которые способны привести к бесплодию, болям, кишечной непроходимости и другим осложнениям, используются противоспаечные барьеры и гели InterCoat (США), Антиадгезин (Корея). При наличии трубно-овариального бесплодия такой подход способствует восстановлению репродуктивной функции.

Обезболивание

Огромное значение в нашей клинике уделяется обезболиванию: как во время операции, так и в послеоперационном периоде. При хирургическом вмешательстве мы используем все основные виды анестезии. Наиболее часто применяется многокомпонентная - мультианестезия, - препараты для каждой пациентки мы подбираем индивидуально. Таким образом, нам удается:

• достичь максимального расслабления мышц;
• добиться идеального кровоснабжения органов и гемодинамики;
• контролировать глубину и длительность наркоза;
• оперативно вывести пациентку из наркоза по окончании операции.

При необходимости искусственной вентиляции используется как классическая интубация, так и ларингеальные маски. Наличие современного наркозно-дыхательного оборудования исключает развитие побочных эффектов. После операции пациенты находятся под круглосуточным мониторингом анестезиолога и хирурга, которые провели оперативное вмешательство.

Послеоперационный период

Лапароскопия — малотравматичная операция, поэтому нет необходимости соблюдения строгого постельного режима, наши пациентки уже в первый послеоперационный день поднимаются. Нет необходимости и в длительной госпитализации, выписка возможна на 1-4 день. Через 10-14 дней восстанавливается трудоспособность. Однако, необходимо в течение 1-2 месяцев исключить половые отношения и занятия спортом.

На протяжении нескольких месяцев женщине рекомендован прием гормональных препаратов, цель гормонотерапии — достижение максимального лечебного эффекта в совокупности с оперативным лечением, нормализация гормонального статуса, улучшение восстановительных процессов. После выписки женщине следует наблюдаться у гинеколога, каждые три месяца в течение первого года рекомендовано УЗИ. По рекомендации лечащего врача может быть назначена консультация уролога, проктолога и др. Половина пациенток, прошедших лечение в нашей клинике и планировавших беременность, смогли успешно забеременеть и родоразрешиться. Если в течение 1-1,5 лет при отсутствии других причин бесплодия (патология спермы, отсутствие маточных труб и др.) зачатия не произошло, женщине рекомендовано ЭКО.

Прогноз

Эндометриоз — рецидивирующее заболевание, при нераспространенном процессе у 37% пациенток, прошедших медикаментозное лечение, в течение первых пяти лет наступает рецидив. В тяжелых случаях этот показатель увеличивается до 75%. После оперативного лечения риск рецидива практически отсутствует. Благоприятно влияет на прогноз прием гормональных препаратов, однако гормонотерапия должна быть длительной и подбирается индивидуально в соответствии со стадией заболевания, объемом проведенного оперативного лечения, репродуктивными планами женщины и др. Женщины, принимающие гормональное лечение в пременопаузе, имеют лучший прогноз - с наступлением физиологической постменопаузы рецидив исключен.

Эндометриоз — поддающееся терапии заболевание, но для полного излечения важна своевременная диагностика и адекватное лечение. На результат влияют и объем оперативного вмешательства, и комплексный подход. Не менее важное место занимает мастерство хирурга. Особенностью заболевания является распространенность фрагментов эндометрия и вовлечение в процесс других органов. Поэтому оперирующий хирург должен иметь опыт проведения операций не только гинекологического профиля, но также на органах мочевыведения и кишечнике.

Владение четырьмя специальностями — хирургии, гинекологии, урологии и проктологии, многолетний опыт проведения операций подобного профиля позволяют мне проводить оперативные вмешательства на высоком уровне. Среди пациенток, обратившихся ко мне, есть женщины, перенесшие ранее по 3-4 операции по поводу инфильтративного эндометриоза с вовлечением в процесс других органов, но так и не получивших должного результата ввиду отсутствия возможности формирования многопрофильной хирургической бригады. После лечения в нашей клинике они смогли не только вернуть прежнее качество жизни, многие из них, даже имея 4 стадию заболевания, смогли родить здорового ребенка.