Дивертикулез толстой кишки
Определение
Термин «дивертикулярная болезнь толстой кишки» (синоним дивертикулез толстой кишки) представляет собой последовательность анатомических и патофизиологических изменений, связанных с наличием дивертикулов (мешок или резервуар в стенке любого полого органа – в данном случае, кишки). Эти изменения наиболее часто возникают в сигмовидной кишке, но могут занимать и ободочную кишку всю целиком. Эта последовательность может варьировать от присутствия одного дивертикула до множественных дивертикулов (которых будет трудно сосчитать).
Эпидемиология дивертикулеза
С начала 20 века отмечено было нарастание частоты дивертикулез толстой кишки в индустриально развитых странах. Частота этого заболевания возрастала с возрастом и диетой с повышенным содержанием красного мяса, рафинированного сахара, но с пониженным содержанием цельного зерна, фруктов и овощей. Установлено, что риск развития дивертикулярной болезни достигает 5% в возрасте 40 лет и может подниматься до 80% к возрасту 80 лет. Пропорционально возрастает частота развития острого дивертикулита. Как правило, от 10 до 20% пациентов с дивертикулезом отмечают явления острого дивертикулита. Из тех, кому требуется госпитализация, от 20 до 50% больных требуется оперативное лечение.
Женщины встречаются с осложнениями дивертикулеза, требующими хирургической коррекции в среднем на 5 лет позднее, чем мужчины. У мужчин чаще встречается кровотечение, чем у женщин, однако женщины имеют более высокую частоту образования свищей из дивертикула. Более молодые мужчины чаще болеют свищами, чем пожилые. У пожилых чаще встречается кровотечения.
Патофизиология
Дивертикулез возникает в связи с повышенным внутри просветным давлением в толстой кишке. У пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки внутри просветное давление превышает 90 мм. рт. ст. во время пикового сокращения ее стенок. Это выше чем у здоровых субъектов в 9 раз по отношению к норме. Аномально высокое давление приводит к сегментации кишки. Сегментация приводит к такому процессу, при котором ободочная кишка функционирует как группа отдельных сегментов в большей мере, чем как единая трубка. Высокое давление, создаваемое в каждом таком отделе, действует непосредственно на кишечную стенку, а не в направлении необходимом для продвижения кишечного содержимого в прямую кишку. Это давление вызывает выпячивание слизистой оболочки через мышечные слои, что происходит в местах, где сосуды проникают для питания подслизистого и слоя и слизистой оболочки. Большинство этих проникновений сосудов располагается между брыжеечной и противобрыжеечной тениями, где соответственно и выявляются дивертикулы. Когда слизистая оболочка выпячивается, то она делает это без захвата мышечной оболочки и формирует дивертикул только из слизистой. Область высокого давления наиболее часто совпадает с сигмовидной кишкой, которая и является основным местом проявления заболевания.
Клинические проявления
Болезнь может протекать бессимптомно (дивертикулез) или осложняться воспалением (дивертикулит). Слабо выраженное воспаление слизистой оболочки, вызванное нарушение микрофлоры может вызывать повреждение нервной системы стенки толстой кишки и тем самым приводить к появлению нарушений функции толстой кишки, которые приводят к образованию симптомов ее заболеваний. Подобное объяснение симптомов при синдроме раздраженной толстой кишки легко может быть экстраполировано на пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки, поскольку при исследовании у некоторых больных с дивертикулами микрофлоры толстой кишки выявлен избыточный бактериальный рост.
Могут проявляться такие симптомы как: функциональные нарушения в двигательной активности ободочной кишки разной степени выраженности, также различной степени воспаление (локализованное) или же осложненное с множественными взаимодействиями с окружающими тканями проявляющееся в разлитом перитоните или септическом шоке. Эти более сложные симптомы и связанные с ними осложнения происходят от нарушения целостности стенки одного или сразу нескольких дивертикулов. Как правило, эти осложнения не возникают до тех пор, пока не разовьется микроперфорация стенки толстой кишки, покрывающей дивертикул в параколическое пространство (клетчатка вокруг толстой кишки). Установлено, что перфорация может вызывать образование микроабсцесса, флегмоны, большого абсцесса, свища или даже перфорацию в свободную брюшную полость. Перфорация в свободную брюшную полость возникает редко, тогда как формирование свища более часто, причем мочевой пузырь является наиболее частым органом, куда эта перфорация свища дивертикула происходит.
Истинное сообщение между перфорационной полостью вокруг дивертикула и просветом толстой кишки обычно быстро закрывается воспалительным отеком ткани. Иногда невозможность облитерации шейки дивертикула приводит к свободному сообщению между просветом толстой кишки и свободной брюшной полостью с формированием перитонита. Разрыв изолировавшегося абсцесса дивертикула также может приводить к гнойному перитониту.
Классификация дивертикулита
Острый дивертикулит представлен признаками и симптомами острого воспаления и может быть простым (ограниченным кишечной стенкой и прилежащими тканями) и сложным (с перфорацией в свободную брюшную полость или со свищем). Простая острая болезнь обычно сопровождается системными признаками в виде лихорадки, лейкоцитоза, в то время как сложная острая болезнь может иметь дополнительные признаки в виде тахикардии и гипотензии.
Осложненный острый дивертикулит может быть классифицирован соответственно широте распространения воспалительного процесса. Общая классификация дивертикулита с перфорацией была впервые описана в 1963 году Huges и немного изменена и популяризована Hinchey в 1978 году. 1 стадия дивертикулита это локализованный околокишечный или внутри брыжеечный абсцесс. 2 стадия ограничивается тазовым абсцессом, 3 стадия генерализованный гнойный перитонит, 4 стадия генерализованный каловый перитонит.
Хронический дивертикулит
Больные с хроническим дивертикулитом остаются с упорной клинической симптоматикой, несмотря на стандартное лечение (боль в левом нижнем квандранте). Считается атипичным, если системные симптомы никогда не развиваются. С системными симптомами, хроническая болезнь может манифестировать как повторяющаяся, интермиттирующими эпизодами острая болезнь или как персистирующая болезнь со слабо выраженными симптомами. Это часто связано с флегмоной. Если возникла инфекция, то будут видны воспалительные изменения в препарате.
Осложненная дивертикулярная болезнь
Осложненный дивертикулит относится к заболеванию, при котором пациенты манифестируют последовательностью симптомов, включающей в себя формирование свища, формирование стриктуры и кишечной непроходимости.
Симптомы дивертикулита
Больные с острым дивертикулитом обычно жалуются на боль в левом нижнем квандранте живота. Однако, больные с удлиненной сигмовидной кишкой и воспаленным ее сегментом могут иметь боль в правой подвздошной области, маскируясь под острый аппендицит. Боль в основном постоянная, не коликообразная. Иррадиация может быть в спину, бок с той же стороны, паховую область и даже в ногу. Боли может предшествовать или же сопутствовать эпизод запоров или поноса. В основном боль носит прогрессирующий характер, если не применяется лечение.
Исторически именно возраст был приоритетным фактором в распознавании наиболее вероятной этиологии такой боли. Однако, по мере увеличения доли молодых пациентов с дивертикулярной болезнью, перехлест групп расширяется, что приводит к необходимости в расширении диагностического поиска у этой группы больных.
Тошнота и рвота довольно редко встречаются в отсутствии острой кишечной непроходимости. Кровотечение довольно редкий симптом. Симптом дизурии или ложных позывов дает основание подозревать вовлечение мочевого пузыря в воспалительный процесс или образование коловезикальной фистулы.
Наличие воздуха в моче, кала или выделение газа и кала из влагалища дает основание подозревать наличие коловезикального или коловагинального свища соответственно. Довольно частым симптомом является лихорадка, которая пропорциональна воспалительной реакции организма. Высокая лихорадка обычно пир перфорации с абсцессом или при перитоните.
Иногда дивертикулярная болезнь представляется редкими симптомами, такими как инфекция сустава нижней конечности хронического течения, при посеве жидкости из него высеваются кишечные бактерии. Другие необычные проявления включают в себя опухолевидные изменения в проекции придатков слева, воспаление, некроз брюшины и гениталий, включая гангрену Фурнье, подкожную эмфизему нижних конечностей, шеи и передней брюшной стенки, изолированный печеночный абсцесс, связанный с кишечной инфекцией, абсцесс головного мозга, вызванный такими же бактериями, кожные нарушения симулирующую гангренозную пиодермию.
Диагностика дивертикулеза толстой кишки
Обзорный снимок брюшной полости
Базовые требования к результатам обзорного снимка брюшной полости при подозрении на дивертикулярную болезнь толстой кишки заключаются в поиске пневмоперитонеума или признаков кишечной непроходимости, поэтому снимки должны быть выполнены в положении больного стоя справа или же в положении на левом боку. Компьютерная томография (КТ) является методом диагностического выбора при острой абдоминальной боли, поэтому во многих медицинских центрах обзорные рентгенограммы брюшной полости используются достаточно редко.
Компьютерная томография
Большим преимуществом КТ исследования является возможность документировать дивертикулит, даже неосложненный, когда диагноз клинический сомнителен. Было показано, что КТ может разделить пациентов на группы соответственно степени тяжести их заболевания. Это исследование может разделить неосложненное заболевание с заранее ожидаемым коротким периодом пребывания в клинике с осложненными дивертикулитами, такими как осложненными абсцессами, свищами, перитонитом или кишечной непроходимостью с ожидаемым продолжительным периодом пребывания в стационаре. Также это исследование дает информацию о поражениях внекишечных органов и систем и об анатомических вариантах, которые могут иметь значения для выбора хирургической тактики. Раннее КТ - ассистированное дренирование абсцессов позволяет снизить степень тяжести осложненного дивертикулита, переводя экстренную или срочную операцию в разряд плановых. В некоторых избранных случаях может не потребоваться и оперативное лечение.
Колонография
Предварительные исследования с использование МР колографии показали высокую степень совпадения результатов с данными КТ у больных с дивертикулярной болезнью при отсутствии облучения пациента. 3Д-моделирование и виртуальная колоноскопия могут проводиться только вне острой фазы дивертикулярной болезни толстой кишки. Это тщательное 3Д-моделирование в больше степени, чем ирригоскопия, может иметь значение в планировании оперативного вмешательства с критической оценкой части толстой кишки, которая должна быть оставлена в ходе операции.
Колоноскопия
Эндоскопия в случае острого дивертикулита должна применяться с особой осторожностью из-за высокого риска перфорации и низкой вероятностью осмотра слепой кишки. В общем, при отсутствии экстренных показаний колоноскопия должна быть отложена до того момента, пока не исчезнут симптомы острого воспаления. При выполнении диагностической (плановой) колоноскопии неожиданная находка воспаленного дивертикула (покраснение, отек, гной или грануляционные ткани в шейке дивертикула) довольно редка и отмечается только в 0,8% случаев.
Для определения локализации дивертикулов, показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru
puchkovkv@mail.ru 
полное описание МРТ бр полости и малого таза с контрастом, по возможности данные колоноскопии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Лечение острого дивертикулита
Первоначальное лечение бессимптомной дивертикулярной болезни состоит из диеты. Целью диетических манипуляций является повышение объем кала и тем самым увеличение просвета кишки, уменьшение времени транзита и снижение внутри просветного давления. Это снижает сегментацию кишки, которая описана как существенный фактор в развитии дивертикулярной болезни. Идеальное количество клетчатки не известно, однако, рекомендуемое количество от 20 до 30 граммов. В общем, волокна могут быть получены за счет поедания пищи с большим ее количеством или при помощи добавок с одним или несколькими объемными (разрыхляющими) слабительными. По эпидемиологическим данным, есть все основания, что диета, богатая волокнами может снизить риск развития дивертикулеза.
Медикаментозное лечение при остром дивертикулите
При отсутствии системных признаков и симптомов (высокой лихорадки, заметного лейкоцитоза, тахикардии, гипотензии) большинство больных с симптомами дивертикулита дадут хороший ответ на лечение голоданием и амбулаторную антибактериальную терапию. Диета в основном бесшлаковая или просто жидкая на протяжении всей острой фазы и до стихания острых симптомов. Затем должно быть назначено повышение количества клетчатки в пище.
Если отмечаются общие симптомы, то пациент должен быть госпитализирован для более интенсивной терапии. Признаки более серьезного распространения заболевания включают выраженный лейкоцитоз, высокая лихорадка, тахикардия, или гипотензия, так же как и данные физикального осмотра, говорящие о распространении заболевания внутри брюшной полости, требующей стационарного лечения. Пациенты, госпитализированные в стационар, должны обычно быть обследованы КТ, которая может подтвердить диагноз, исключить другие причины подобных симптомов и исследовать на осложненное течение заболевания, которое может потребовать смены курса лечения.
Основными доминирующими микроорганизмами, высеваемыми из острого дивертикулярного абсцесса и экссудата при перитоните, являются аэробные и факультативные бактерии Escherichia coli и Streptococcus spp. Наиболее часто анаэробы состоят из Bacteroides spp. (B. fragilis group), Peptostreptococcus, Clostridium, and Fusobacterium spp.
Антибиотики должны быть назначены внутривенно. Пить больным нельзя пока не появятся признаки клинического улучшения, которые сделают вероятность экстренного хирургического вмешательства минимальным. Симптомы должны улучшиться на протяжении 24-48 часов. Отсутствие улучшения требует диагностического продолжения поиска, включая повторное КТ или хирургическое вмешательство.
"Малоинвазивная хирургия толстой кишки", К. В. Пучков, Д. А. Хубезов Показания к хирургическому лечению для острой фазы болезни
Показание для хирургического вмешательства при острой болезни состоят:
При экстренной ситуации требующей оперативного вмешательства могут использоваться простое отключение с отведением кала от поврежденного сегмента толстой кишки, отключение с ушиванием места перфорации, обструктивная резекция (операция Гартмана) или со слизистым свищем (операция Микулича). Дополнительные мероприятия включают в себя проведения тщательно лаважа брюшной полости на операционном столе.
В острой ситуации, обсуждение подобных операций в прошлом включало трех стадийный подход с отключением, дренированием с последующим выполнением вторым этапом резекции и третий этап – восстановление непрерывности толстой кишки анастомозом.
Модификация этого подхода включает ушивание видимого участка перфорации с тампонадой этого места лоскутом сальника – как первичной операции. Альтернативы состоят двухэтапный подход состояний из операции Гартмана или Микулича с последующей второй операцией по восстановлению кишечной непрерывности и резекцией с первичным анастомозом, как с проксимальной защитной стомой, так и без нее за одну операцию. Для большинства случаев все дискуссии вращаются вокруг относительной выгоды выполнения одноэтапных против двухэтапных операций в острой фазе, требующей экстренного хирургического вмешательства. Трех стадийный подход наименее вероятно будет использован, за исключением случаев с крайней нестабильностью медицинских показателей у пациента.
Интра-абдоминальные абсцессы
Больным, у которых выявлен абсцесс, необходимо его дренировать чрескожно либо трансректально, в зависимости от его локализации. Это выполняется для перевода случая из плоскости экстренной операции, с присущими ей высокой летальностью и числом послеоперационных осложнений, в плоскость плановой хирургии.
Если дренирование не может быть выполнено не оперативно, или, если дренаж выполнен, но не может купировать симптомы абсцедирования, то показано оперативное вмешательство. Хотя есть вероятность того, что интраоперационные данные ревизии позволят сделать резекцию кишки с анастомозом, тем не менее, наиболее вероятной операцией при этом будет обструктивная резекция по типу Гартмана.
Поэтому, основываясь на этих данных, рекомендуется всем больным с осложненным течением дивертикулита делать одномоментную плановую хирургическую операцию до развития осложнений.
Лечение хронического дивертикулита и рецидивов дивертикулита.
Большинство пациентов, которые отмечают первый эпизод симптомов дивертикулита, были без этих симптомов не менее 1 месяца до начала заболевания. Большинству из них помогла просто диета и амбулаторное лечение антибиотиками. Не менее 10% больных с первым эпизодом дивертикулита, которым помогло амбулаторное лечение, будут иметь рецидив заболевания или продолжение симптомов, которые потребуют стационарного лечения. Затем 20% или более этих больных будут иметь рецидив заболевания. Некоторые, но не все, потребуют повторной госпитализации.
Промежуток между острыми эпизодами воспаления может быть удлинен до 5 лет. После второй госпитализации более 70% больных продолжают страдать от этих симптомов, и более половины из них требует очередной госпитализации в пределах ближайшего года. Чем тяжелее атака воспаления, тем вероятнее рецидив заболевания.
Больные с множественными, повторными эпизодами острого дивертикулита, подтвержденного на КТ должны быть кандидатами для операции с резекцией толстой кишки.
Традиционное обучение врачей тактике при дивертикулите диктует выполнять резекцию сигмовидной кишки больным, имеющим более 1 эпизода неосложненного дивертикулита. В действительности большинство данных по выполнению резекций были опубликованы до внедрения в клиническую практику КТ и современных антибиотиков. В этой связи и по данным других исследований Американская Ассоциация Колоректальных Хирургов пересмотрела предыдущие рекомендации в отношении резекций при дивертикулите. Параметры пересмотра 2006 года звучат следующим образом: « решение рекомендовать оперативное лечение должно зависеть от возраста и общемедицинского состояния больного, частоты и тяжести атак дивертикулита и от того сохраняются ли после острой атаки постоянные симптомы дивертикулита или нет».
Хирургическое лечение дивертикулярной болезни
Главной целью является выполнение плановых, а не экстренных хирургических операций. Это требует корректного прогнозирования, кто из пациентов наиболее вероятно будет иметь серьезные осложнения, как результат их заболевания. Данные КТ осложненного или «тяжелого» дивертикулита дают несколько обещающее данные в предсказании подобного риска. Риск осложнений в течение 5 лет после первой атаки дивертикулита превышает 50 %, если по данным КТ был тяжелый дивертикулит в самом первом эпизоде.
Хирургические операции в плановой ситуации включают в себя первичные резекции с анастомозом, резекции с наложением проксимальной колостомы или обструктивная резекция (операция Гартмана). Также выполнятся субтотальная колэктомия.
Пациенты, которым выполняется резекция кишки по поводу хронического заболевания, почти всегда являются кандидатами на одноэтапный метод операции с первичным анастомозом. Практические параметры Американской Ассоциации Колоректальных Хирургов отразили несколько главных рекомендаций в отношении резекции при дивертикулярной болезни. Для плановой резекции вся утолщенная, пораженная заболеванием часть ободочной кишки, но не обязательно вся проксимальная часть ободочной кишки, где есть дивертикулы, должна быть удалена.
Может быть приемлемым сохранить проксимальную часть ободочной кишки с дивертикулами, поскольку остающаяся кишка не гипертрофирована. Вся сигмовидная кишка должна быть удалена. Когда накладывается анастомоз – он должен накладываться на здоровую ткань прямой кишки, выполняться без натяжения и при хорошем кровоснабжении. Единственным наиболее важным фактором им к рецидиву после резекции сигмовидной кишки по поводу неосложненного дивертикулита это наложение анастомоза на сигмовидную кишку, а не на прямую.
Лапароскопическая хирургия
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".
Роль лапароскопической хирургии в лечении дивертикулярной болезни возрастает. Лапароскопические резекции приводят к короткому послеоперационному пребыванию, меньшему числу осложнений.
Несмотря на поток литературы в последнее время и обсуждение лапароскопических колэктомий, только 5-10% всех колэктомий сейчас выполняется использованием лапароскопической техники. Поскольку данные накапливаются, то становится очевидным, что лапароскопическая хирургия предназначена, чтобы сыграть большую роль в лечении дивертикулярной болезни толстой кишки.
Все плановые оперативные вмешательства могут быть выполнены с использованием лапароскопического доступа. А часть из них при помощи единого порта (через один прокол).
Рецидив после резекции
Рецидив дивертикулита или его симптомов после резекции известен в 3-13% случаев плановой хирургии. Факторами, приводящими к рецидиву дивертикулита являются слишком короткий участок резекции и наложение анастомоза с сигмовидной, а не с прямой кишкой. Уровень анастомоза является единственным фактором, отражающим риск рецидива дивертикулярной болезни после лапароскопических операций.
- Неэффективность лечения флегмоны или абсцесса нехирургическими методами, подтверждаемая плохими клиническими показателями – нарастанием лихорадки, лейкоцитоза, тахикардии, гипотензии, признаков сепсиса или ухудшением местных проявлений (при физикальном исследовании).
- Перфорация в свободную брюшную полость с перитонитом
- Кишечная непроходимость
Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения дивертикулеза толстой кишки: