Методика лапароскопической ректопексии

Рис.1. Расположение операционной бригады. Схема расположения троакаров.

Рис.2. Лапароскопическая заднепетлевая ректопексия с имплантатом.

Рис. 3. Ректо – и вагиносакропексия одним имплантатом.

Выпадение прямой кишки происходит в результате нарушения фиксации ее со стенками таза при ослаблении мышц тазового дна, что составляет примерно 9 % среди всех заболеваний толстой кишки. Внедрение лапароскопических технологий в колопроктологию не обошло стороной и это заболевание. В настоящее время известно большое количество способов ликвидации ректального пролапса, которые можно разделить на две большие группы – чрезбрюшинные и трансанальные. Однако минимальная травматичность, быстрое восстановление всех функций организма после операции, относительная простота мобилизации и фиксации прямой кишки сделали лапароскопическую заднепетлевую ректопексию «золотым стандартом» в коррекции данного заболевания. Ректопексия в чистом виде используется при выпадении прямой кишки 1-2 степени; при наличии недостаточности анального сфинктера ее необходимо дополнять сфинктеролеваторопластикой.

Для лапароскопической фиксации прямой кишки в подавляющем большинстве наблюдений используется синтетический имплантат. Принципиальным вопросом некоторые авторы считают способ фиксации сетки к крестцу, что, по их мнению, влияет на надежность фиксации, и, тем самым, на количество рецидивов – при этом используется ручной шов или герниостеплер. В ряде клиник накоплен достаточно большой опыт проведения лапароскопических ректопексий, при этом в некоторых случаях рекомендуют ректопексию дополнять резекцией толстой кишки с интраперитонеальным или экстраперитонеальным формированием анастомоза.

Обезболивание

Вмешательство проводят, как правило, под наркозом; в редких случаях используют спинномозговую анестезию. Операция выполняется в положении больного на столе с разведенными ногами (в положении Тренделенбурга).

Заднепетлевая ректопексия. Хирург располагается слева, первый ассистент – со стороны головы, второй – справа от больного (рис.1). Накладывается пневмоперитонеум, вводятся троакары через стандартные точки (рис.1). В области промонториума справа от кишки рассекается париетальная брюшина, клюшкообразный разрез продолжают вниз и влево.

Мобилизуется прямая кишка по задней полуокружности до мышцы, поднимающей задний проход. При необходимости проводится резекция сигмы по стандартной лапароскопической методике с аппаратным формированием анастомоза. Вводится синтетический имплантат необходимого размера, который фиксируется к надкостнице мыса прочной нерассасывающейся полипропиленовой нитью (2- Z-шва). Шов должен проходить глубоко (через всю толщу надкостницы), в противном случае фиксация будет ненадежной, что в последующем, вероятно, приведет к рецидиву ректального пролапса. Мобилизованная часть толстой кишки укладывается на сетку. Затем концами сетки окутывается кишка примерно на ¾ окружности. Оба края сетки подшиваются к кишке непрерывным или узловым швом атравматичной нитью (рис.2).

Техника операции ректопексии при сочетании выпадения прямой кишки с пролапсом гениталий.

Очень часто, особенно у пожилых пациенток, выпадение прямой кишки сочетается с выпадением внутренних половых органов. В этом случае ректопексию необходимо одноэтапно дополнять сакровагинопексией. Мы разработали оригинальный способ ректо - и вагиносакропексии одним имплантатом, осуществляемый следующим образом. Удаляется клетчатка в области промонториума, вводится Т-образно выкроенный полипропиленовый имплантат необходимого размера, который фиксируется к надкостнице мыса прочной нерассасывающейся нитью в области соединения поперечной и продольной полосок (2 -Z-шва, рис. 3). Мобилизуется задняя стенка прямой кишки, при необходимости проводится резекция сигмы по стандартной лапароскопической методике с аппаратным формированием анастомоза. Край продольной полоски фиксируется к крестцовоматочным связкам, культе матки или культе влагалища, причем нить не должна проникать в просвет полого органа. Выделенная прямая кишка укладывается на сетку и окутывается поперечными концами имплантата примерно на ¾ окружности. Оба края сетки подшиваются к кишке непрерывным или узловым швом атравматичной нитью.

Список опубликованных работ по теме ректальный и генитальный пролапс

К. В. Пучков, Д. А. Хубезов. Малоинвазивная хирургия толстой кишки

К. В. Пучков, Д. С. Родиченко. Ручной шов в эндоскопической хирургии

1. Пучков К.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Лапароскопическая ректопексия // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - Т.7, №5 (прил. 4). - С.248.
2. Puchkov K., Filimonov V., Titov G., Chubezov D. Laparoscopic technology in coloproctology // Proktologia. - 2001. - Suppl. №1. - P.97.
3. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Титов Г.М. О перспективах внедрения лапароскопических операций в колопроктологию // Специализированная медицинская помощь. Вып.3. - Рязань: ОКБ, 2002. - С.114 - 115.
4. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопическая ректопексия // Проблемы колопроктологии. Вып.18. - М., 2002. - С.194 - 195.
5. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А.. Лапароскопическая одномоментная ректо- и сакровагинопексия // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова. - Самара: ГП <Перспектива >: СамГМУ, 2003. - С.398 - 399.
6. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Политова А.К. Лапароскопическая ректо- и сакровагинопексия у пациенток с сочетанием ректального пролапса и выпадением матки // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр., Москва, 22 - 25 февр. - М., 2003. - С.36.
7. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А., Хубезов А.Т., Подъяблонский А.В. Лапароскопическая ректо- и вагиносакропексия одним имплантатом // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М., 2003. - С.79 - 81.
8. Пучков К.В., Хубезов Д.А.. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005. - 280с.
9. Пучков К.В., Иванов В.В., Усачев И.А. Применение полипропиленовых имплантатов при одновременном выпадении тазовых органов // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6 - 8 апр. 2005 г.: тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. - М., 2005. - С.296 - 297.
10. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. - 212 с.
11. Пучков К.В., Иванов В.В., Баков В.С., Усачев И.А. Оптимизация техники хирургического лечения тазового пролапса // Малоинвазивные технологии в хирургии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. - С.159-160.
12. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.- 280 с.
13. Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с.
14. Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.
15. Пучков К.В., Иванов В.В., Усачев И.А. Применение полипропиленовых имплантатов при одновременном выпадении тазовых органов // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6-8 апр. 2005 г.: тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. – М., 2005. - С.296-297.
16. Пучков К.В., Баков В.С., Филимонов В.Б., Усачев И.А. Оптимизация хирургического лечения тазового пролапса // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т.12, №1. - С.47 - 48.
17. Иванов В.В., Пучков К.В. Возможности коррекции тромбофилических изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациенток с метаболическим синдромом // Журн. акушерства и женских болезней.-2006. - Т.55 (спец. вып.) - С.118-119.
18. Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova O.P., Filimonov V.B. Complications of laparoscopic hysterectomy // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.213.
19. Puchkov K.V., Ivanov V.V., Barsukov V.A., Filimonov V.B. Determining of safety of soldering of vessels in tissue mass of various types while using the technique of dosed ligating electrothermal influence of ligasure // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.288.
Профессор К.В. Пучков проводит лапароскопическую резекцию прямой кишки с аорто-подвздошной лимфаденэктомией (г. Москва, 1-я Клиническая больница управления делами мэра и Правительства Москвы, 29 сентября 2007 г.)

Лапароскопическая резекция прямой кишки (профессор К.В. Пучков 18—20 сентября 2013 года в г. Киев (Украина)
20. Пучков К.В., Черноусова Н.М., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Андреева Ю.Е. Коррекция генитального пролапса и недержания мочи при напряжении у женщин с помощью современных синтетических имплантов // Журн. акушерства и женских болезней.-2007.-Т. 57 ( спец. вып.). - С.204-206.
21. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Correction of pelvic floors prolapse and women under tension enuresis // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008 with the help of up-to-date implants, 11-14 July, 2008, Stockholm, Sweden. – P.208-209.
22. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В. Осложнения использования полипропиленовых имплантов при тазовом пролапсе // Журн. акушерства и женских болезней.-2009.-Т. 58 .( выпуск 5). - С.66-67.
23. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В. Диагностические возможности и значение ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии при тазовом пролапсе // Журн. акушерства и женских болезней.-2009.-Т. 58. (выпуск 5). - С.67-68.
24. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V., Vasin I.V. Polypropylene implants as the treatment decision for patients with pelvic prolapses, connective tissue displasia and stress incontinence // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009, 17-20 June, 2009, Prague, Czech Republic. – P.96.
25. Puchkov K.V., Podzolkova N.M., Andreeva J.E., Dobychina A.V., Korennaya V.V. Polypropylene implants as the treatment decision for patients with pelvic prolapses // 21st ESGE Annual Congress (Paris, 11-14 September 2012) - Р.88-89.
26. Пучков К.В., Коренная В.В. Лапароскопическая промонтофиксация в сочетании с вагинопластикой при лечении пролапса тазовых органов у женщин// Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян. – МЕДИ Экспо. – М., 2013. - С. 102-103.
27. Puchkov K., Korennaya V. Laparoscopic promontofixation and vaginoplasty for pelvic organ prolapse // Abstracts book of the 10-th Congress of the European Society of Gynecology, 18-21 sept, 2013, Brussels, Belgium. – P.64.
28. Puchkov K., Korennaya V. Laparoscopic promontofixation and vaginoplasty for pelvic organ prolapse // Abstracts book of the 18 world congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility, 24-27 oct, 2013, Vienna, Austria. P. - 55.

Отзывы пациентов

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков