Ретроцервикальный эндометриоз

Эндометриоз мочевого пузыря

Стенка мочевого пузыря состоит из двух функциональных слоев: слизистого и мышечного. Третий слой – серозный – является наиболее часто поражаемой эндометриозом областью мочевыводящей системы. Когда выявляется поражение мышечного слоя, часто наблюдается и вовлечение в процесс пузырно-маточной складки, ее сворачивание и образование узлов. Имеющиеся в толще мышечного слоя перекрещивающиеся мышечные пучки позволяют пузырю центрипетально сокращаться и изгонять мочу. Этот слой является самым толстым. В редких случаях инвазивного эндометриоза мочевого пузыря показана клиновидная резекция мышечного слоя его стенки. У некоторых больных может развиваться отек слизистой, расположенной над участком поражения, у других – сама слизистая вовлекается в процесс, изменяя свой цвет (Schwartzwald D. et all, 1992). Узловой эндометриоз треугольника пузыря может распространяться на устья мочеточников.

Стенка мочеточника редко поражается эндометриозом, несмотря на то, что он часто бывает окружен забрюшинным фиброзом, распространяющимся из подпаянной эндометриоидной кисты или инвазивного эндометриоза крестцово-маточных связок. Забрюшинный фиброз может сдавливать мочеточник, приводя к формированию гидроуретера. Ретроперитонеальный фиброз может быть иссечен путем ретроперитонеального уретеролизиса с применением электрохирургии, острой и тупой диссекции. Последняя позволяет обнаружить поражение мышечного слоя мочеточника инвазивными гетеротопиями.

Эндометриоз кишечника

Стенка кишки состоит из 4 слоев: серозы, наружного продольного мышечного, внутреннего циркулярного мышечного слоев и слизистой. Ниже уровня брюшины маточно-прямокишечного углубления прямая кишка не имеет серозной оболочки. Эндометриоз кишки может иметь размер менее 1 мм или глубоко внедряться в мышечный слой с образованием опухоли до 8 см. Заболевание почти никогда не прорастает слизистую оболочку, даже при больших размерах узлов. Поражение мышечного слоя может быть связано с соединительнотканно-мышечной пролиферацией, приводящей к втяжению и деформации стенки кишки. Узел эндометриоза, в некоторые случаях, стягивает серозный покров на протяжении, в 4-5 раз большем, чем сам размер узла, таким образом, формируя значительный дефект ткани после резекции кажущегося небольшим образования. Наиболее часто в процесс вовлекается нижний отдел кишки, за ним по частоте поражения эндометриозом следуют: подвздошная кишка, аппендикс и слепая кишка (Weed J.C., Ray J.E., 1987). Очаги обычно встречаются на противобрыжеечной стенке кишки и располагаются как по отдельности, так и в непосредственной близости друг от друга. При вовлечении в процесс брыжейки кишки поражение обычно носит поверхностный характер.

Поскольку эндометриоидные очаги имеют пониженное или вариабельное количество рецепторов гормонов, в сравнении с эндометрием, они не отвечают предсказуемым образом на гормональные влияния. В то время, как эндометрий циклически отторгается, этого не происходит в гетеротопиях (Metzger D.A., 1988). По названной причине внешний вид очага может не иметь типичных геморрагических проявлений.

Диагностика ретроцервикального эндометриоза

Поставить правильный диагноз можно на основании тщательного обследования, который включает в себя:

1. Стандартный гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование;
2. Кольпоскопию;
3. Мазки из цервикального канала и влагалищной части шейки матки на цитологическое исследование;
4. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза — позволяет выявить изменения в структуре стенок матки, обнаружить объемные образования, а также узнать размеры матки и придатков.
5. УЗИ почек проводится при ретроцервикальном эндометриозе или при имеющихся инфильтратах параметрия;
6. Урография — дает возможность обнаружить патологические очаги при вовлечении в процесс мочевых путей;
7. Колоноскопия или ректороманоскопия с взятием анализа на биопсию — при ретроцервикальном эндометриозе, если затронуты дистальные отделы кишечника.
8. Цистоскопия с биопсией при поражении позадипузырной клетчатки;
9. Компьютерная или магнитно-резонансная томография позволяют оценить степень инвазии гетеротопий в прямую кишку, мочеточники, шейку матки, а также определить сужение просвета кишки.
10. Лапароскопия — на сегодняшний день самый информативный метод диагностики генитальной формы заболевания.
11. Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования ткани, полученной в результате биопсии или при удалении пораженного органа.

Хирургическое лечение ретроцервикального эндометриоза с использованием лапароскопического доступа

Результаты этих лапароскопий обобщены в монографиях «Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии», «Лапароскопические операции в гинекологии», а также более, чем в 60 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом. Мной запатентованы некоторые методики и диагностические приемы, которые используются в лечении этой категории больных. Еще в 1997 году, мной впервые в России была выполнена симультанная операция - лапароскопическая экстирпация матки и резекция толстой кишки при инфильтративном эндометриозе. За это время сильно изменилась техника и подходы к оперативному лечению этой сложной категории больных.

Основные концептуальные положения, которые я использую в лечении инфильтративного ретроцервикального эндометриоза в настоящее время, приведу ниже

• Ретроцервикальный эндометриоз это хирургическая проблема, которая может быть решена, только правильно проведенным хирургическим вмешательством. Гормоны не вылечат, но их грамотное использование в послеоперационном периоде позволяет уменьшить рецидив эндометриоза с 7 до 3%.


• Оптимальный доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза это лапароскопический. Отличная визуализация, прецензионная техника иссечения очагов в пределах здоровых тканей, даже из стенки полых органов (толстая и тонкая кишка, мочеточник и мочевой пузырь) без нарушения целостности просвета (улучшенная мной техника сбривания очагов), позволяет добиться отличных функциональных результатах.


• Любое нарушение целостности серозномышечного покрова этих органов должно сопровождаться тщательным ушиванием атравматичными иглами и только синтетическими рассасывающимися нитями


• Проводя ревизию органов брюшной полости и малого таза необходимо дополнительно очень тщательно осмотреть диафрагму, маточные трубы, червеобразный отросток и тонкую кишку. Так как при инфильтративных формах, поражение эндометриозом этих анатомических образований встречается довольно часто. Пропустив эти очаги, мы оставляем эндометриоз, способный вызвать осложнения - острый аппендицит, тонкокишечную непроходимость, спайки органов малого таза, рецидив болезни и бесплодие. При выявлении поражения червеобразного отростка я выполняю аппендэктомию, при поражении тонкой кишки - использую разработанную методику "шейвинг" (сбривание) очагов с ушиванием ран и сохранением кишки. Тоже самое при локализации очагов на маточных трубах. При поражении диафрагмы - удаление очагов низкотемпературной плазмой, установка "Зеринг" (Германия).


• Лапароскопическая операция должна основываться на четком знании анатомии органов малого таза, сосудистых и нервных структур. По возможности они все должны быть сохранены. Для улучшения функциональных результатов резекции толстой кишки, мной предложена совершенно новая концепция выполнения этого вида операции лапароскопическим доступом. В результате, при любой локализации эндометриодного очага, я удаляю только 3-4 см кишки (а не 15-25 см, как это делает основная масса колоректальных хирургов), сохраняя при этом целой ампулу прямой кишки и нормальной функцию дефекации. Ниже, в общем тексте, подробно описана суть этого метода.


• Для диссекции тканей я использую современные электрохирургические комплексы и платформы: ультразвуковые ножницы и аппарат дозированного электротермического воздействия «LigaSure» (Швейцарии), что позволяет оперировать быстро и практически бескровно.


• При наличие эндометриодных кист, особенно двухсторонних, мы всегда исследуем в крови пациенток антимюллеров гормон (АМГ), снижение которого указывает на уменьшение фолликулярного запаса яичников. В такой ситуации, после удаления кисты, я стараюсь не коагулировать ложе яичника, а использовать безопасный, но очень эффективный гемостатик "Перклот" (Италия), он сделан из картофельного крахмала и рассасывается через 7 дней. Подобный прием позволяет мне максимально сохранить имеющийся фолликулярный запас яичников, не снижая его в результате гемостаза ложа обычными электрохирургическими приемами - биполярная и монополярная коагуляция.


• После операции мы всегда используем противоспаечные барьеры и гели, с целью профилактики образования сращений между маточными трубами и соседними органами и тканями

Выше указанный комплекс хирургических приемов позволяет мне добиться отличного результата в лечении пациенток с инфильтративным ретроцервикальным эндометриозом и бесплодием, быстро выписать из стационара, значительно улучшить качество жизни и восстановить способность к деторождению.

О преимуществе лапароскопического доступа при вмешательствах по поводу ретроцервикального эндометриоза также указывают хирурги, занимающиеся довольно длительно лечением этой категории больных. Анализируя собственный опыт и навыки своих коллег, Reich H. (2001) пришел к выводу о том, что эндометриоз не может быть прооперирован лапаротомически так же адекватно, как при лапароскопии. Одним из преимуществ лапароскопического доступа перед лапаротомией является то, что благодаря большому оптическому увеличению и длине инструментов этот метод позволяет выявить и удалить трудно доступные для прямой визуализации очаги, которые, несмотря на кажущиеся иногда незначительные размеры, могут быть глубоко проникающими.

Радикальное лечение (удаление матки) при ретроцервикальном эндометриозе

Объем оперативного вмешательства выбирают, исходя из возраста пациентки, заинтересованности в сохранении или восстановлении детородной функции, степени распространения, инфильтративного роста, вовлечения в процесс стенки прямой, сигмовидной кишок, ректовагинальной перегородки, наличия сочетанной патологии, а также готовности больной к выполнению радикального объема операции.

Гистерэктомия должна быть предложена пациенткам с выраженным болевым синдромом, влияющим на их качество жизни, что очень важно, не желающим больше иметь детей. Экстирпация матки как наилучший метод лечения показана пациенткам с прогрессирующим течением заболевания или рецидивом симптомов после предшествующих операций, особенно когда имеется подозрение на аденомиоз с поражением шейки. Следует помнить, что внутренний эндометриоз нередко поражает и шейку матки, поэтому надвлагалищная ампутация матки нецелесообразна, в случае ее вовлечения в патологический процесс.