Гистероскопическая миомэктомия
Гистероскопическая (гистерорезектоскопическая) миомэктомия - современная технология малоинвазивной хирургии применяемая при субмукозной миоме размером до 5см.
Анализ работ, посвященных резекции субмукозной миомы матки, подтверждает неоднозначность подходов к этому оперативному вмешательству.
Гистероскопическая диагностика субмукозной миомы матки не представляет трудности. Главной задачей является оценка характеристик узла (узлов):
- размер, месторасположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки – участкам с наиболее высоким риском повреждения маточных сосудов,
- наличие или отсутствие ножки,
- подвижность,
- сопутствующая внутриматочная патология.
Для того, чтобы определить подходит ли в Вашем случае данная методика, Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru полное описание УЗИ органов малого таза, указать возраст и основные жалобы.
Классификация субмукозных миом
Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. (1999) выделяют три типа субмукозных узлов:
0 тип – узел на ножке;
I тип – узел, выступающий в полость матки более чем наполовину;
II тип – узел, расположенный более чем наполовину в миометрии.
Donnes J. et al. (1990) подслизистые миомы разделяют следующим образом:
- большая часть узла находится внутри полости матки;
- большая часть узла расположена в миометрии;
- множественные (>2) подслизистые узлы.
Сложность хирургического вмешательства прямо пропорциональна величине узла и определяется локализацией опухоли (наиболее «неудобной» является дно матки, ее боковые стенки и устья маточных труб), а также характером ее основания (узлы на «ножке» из-за их высокой подвижности сложнее резецировать).

Варианты расположение подслизистой миомы
Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону:
Показания к операции гистероскопической миомэктомии
Согласно большинству публикаций (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. с соавт., 2002; Hamou J., 2000), выполнение трансцервикальной миомэктомии возможно при наличии единичного миоматозного узла диаметром около 40-50 мм, более чем на 50-75% пролабирующего в полость матки. Все другие миомы являются операбельными, но успех вмешательства в большой степени зависит от опыта хирурга и методики операции.
Знание патофизиологии миометрия позволит хирургу избежать развития таких осложнений, как интраоперационное кровотечение и интравазация расширяющего раствора. Толщина и плотность эндометрия, как известно, зависит от фазы менструального цикла. Расположенный глубже миометрий состоит из двух слоев: поверхностной компактной зоны и глубокого мышечного слоя. Компактная зона имеет толщину около 8 мм и обеспечивает мышечную структуру. В ней находится капиллярное сосудистое сплетение, богатое сосудами диаметром до 0,4 мм. Даже осторожные манипуляции на поверхности эндометрия могут привести к их повреждению и развитию кровотечения в полость матки, которое затруднит обзор. Эти сосуды могут быть сдавлены тампонирующим воздействием повышенного давления в полости матки.
В глубоком мышечном слое содержится меньшее число сосудов, но большего диаметра. При повреждении одного из них возникает профузное кровотечение. Гемостаз в этом случае осуществляется повышением внутриматочного давления до уровня, превышающего систолическое артериальное давление.
По данным Hamou J., Fryman R. et al. (1999), абсорбция жидкости через поверхностные вены малого диаметра может быть остановлена путем поддержания внутриматочного давления в пределах от 44 мм.рт.ст. до уровня, эквивалентного систолическому давлению. В отличие от поверхностных мелкокалиберных, крупные и глубоко расположенные вены не спадаются при повышении внутриматочного давления. В это время за счет разницы давлений в полости матки и венозном русле в кровоток через вскрытые вены в большом объеме начинает поступать расширяющий раствор. Чем выше внутриматочное давление, тем быстрее наступает интравазация. Скорость последней может быть снижена путем стимуляции маточных сокращений с помощью внутривенного введения окситоцина, что приведет к сужению сосудов миометрия. Хирургу следует овладеть хорошей техникой резектоскопии, чтобы быть уверенным, что при вмешательстве повреждается только поверхностный слой миометрия.
Гистероскопическая миомэктомия субмукозной миомы - техника операции
Узлы удаляются только путем рассечения опухоли режущей электропетлей по частям. Выдвинутый электрод-петлю подводят к основанию опухоли и, плотно удерживая его в соприкосновении с поверхностью узла, тракцией по направлению к тубусу резектоскопа «срезают» его фрагмент. Необходимо строго придерживаться «золотого правила» гистерорезектоскопии – электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода в сторону тубуса резектоскопа. С целью увеличения длины резецируемого участка подслизистой миомы, расположенной в полости матки, Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., (1997) допускают движения электрода сопровождать тракцией резектоскопа по проводной оси матки в направлении ее перешейка. При иссечении части узла, локализующегося в глубине миометрия, этот прием не допустим, используют только тракции петли (тубус резектоскопа остается неподвижным) строго под мониторным контролем. Пациенткам, планирующим беременность, миомрезектоскопию следует производить с особой осторожностью, чтобы не повредить окружающий эндометрий. Операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом с широкой рабочей поверхностью.
Резецированные фрагменты миомы извлекают из полости матки двумя путями:
1 - после каждой тракции электрода;
2 - после удаления всей или большей части опухоли с помощью кюретки или вакуум-аппарата.
В первом случае иссеченная ткань остается в просвете петли, фиксируется ею к оптике и извлекается вместе с резектоскопом. Это сопровождается увеличением продолжительности операции, повышенным расходом жидкости, риском повреждения шеечного канала. Во втором случае скопившиеся в полости матки резецированные участки опухоли препятствуют хорошему обзору зоны оперативного вмешательства. Рационально оставлять в полости матки резецированные фрагменты миомы до тех пор, пока они не мешают манипуляциям.

Инструменты для резектоскопии миомы
При сравнительно больших размерах подслизистой миомы (45-55 мм в диаметре) и выраженном интерстициальном компоненте опухоли, а также наличии широкого и глубокого основания, миомэктомию следует осуществлять в два этапа. Первоначально максимально удаляют внутриполостную и интрамуральную части образования в соответствии с методикой, изложенной выше. Затем назначается лечение агонистами ГнРГ, даназолом на 2-3 месяца. При повторной гистероскопии отмечается «выдавливание» в полость матки оставшейся части узла, которая легко удаляется. Целесообразность такого подхода также может быть вызвана интраоперационным дефицитом расширяющей жидкости, т.е. высокой разницей между жидкостью, введенной в полость матки и выведенной из нее (более 1,5 л) – известным фактором риска развития гипонатриемии. Альтернативой гистерорезектоскопии в данной ситуации может служить лапароскопическое удаление миомы в один этап.
Hamou J. (2000) была разработана методика удаления межмышечных узлов диаметром до 30 мм, минимально пролабирующих или не пролабирующих вовсе в полость матки, с использованием техники “гидромассажа”. Петлей резектоскопа вскрывается капсула узла. Затем производится “гидромассаж” путем энергичного изменения скорости тока расширяющего раствора и внутриматочного давления. Эндомат настраивается таким образом, чтобы обеспечить попеременно отрицательное внутриматочное давление, чем достигается вытягивание узла из миометрия и быстрое нарастание потока с высоким давлением, растягивающего и смещающего мышечный слой с миоматозного узла. Таким образом, опухоль постепенно выводится в полость матки и может быть резецирована без повреждения окружающего миометрия. Автор указывает на необходимость проведения предоперационного ультразвукового исследования для определения расстояния от границы интерстициального узла до серозного покрова матки, которое не должно быть менее 4 мм.
Технику «гидромассажа» целесообразно использовать в ходе удаления субмукозно-интерстициальной миомы. Это будет способствовать выталкиванию части узла, расположенной межмышечно, и в ряде случаев позволит избежать второго, отсроченного этапа операции.

Этапы операции, удаление миомы петлей с сохранением матки
Отзывы пациентов
Здравствуйте Константин Викторович! Я Ваша пациентка, 20 марта 2018 года вы мне сделали операцию по удалению множественных миом больших размеров. Хочу поделиться радостной новостью — год назад, накануне своего 52-летия я родила своего первого ребенка, а 09 февраля 2023 года у него был первый день рождения!
Когда я написала Вам и задала вопрос о том, что можно ли в моем случае сделать органосохраняющую операцию, вы ответили — не только можно,но и нужно! Конечно же никто из нас не знал о предстоящей беременности. Но у каждого человека в жизни свое предназначение. Вот эти ключевые слова, которые поменяли мою жизнь! Теперь уж точно можно сказать, что она никогда не будет прежней.
Хочу поблагодарить Вас за Ваш труд, за смелость, за постоянное самосовершенствование, за то, что Вы сделали для меня!
А сегодня День рождения у Вас! От всего сердца хочу поздравить и пожелать Вам счастья на долгие годы!
Длинного и прекрасного пути! Успехов в Вашем призвании! Будьте здоровы!
17.01.23 года, вы сделали мне лапароскопическую операцию ( эндометриоз, миоматозные узлы.. ) Сегодня седьмые сутки после хирургического вмешательства, чувствую себя хорошо. Хочу вас поблагодарить за ваш труд, профессионализм. Я блогадарю бога, за то, что когда-то нашла вас на просторах интернета. Швейцарская Университетская Клиника - это центр, где работают профессионалы. Работа коллективная, без лишних слов, всё по делу. Всему персоналу огромнейшее спасибо.
Константин Викторович низкий Вам поклон. Вы подарили мне надежду стать мамой, уверенна что так и будет. Вы хирург от бога, удачи вам и все благ. Спасибо Вам большое)
Здравствуйте, уважаемый Константин Викторович!
Летом, 19 июля, оперировалась у Вас по поводу миомы матки. Благодаря Вам у меня сейчас все замечательно.
Примите, пожалуйста, от меня и от всей нашей семьи огромную благодарность и поздравления с Наступающим Новым годом!
Пучть грядущий год принесет Вам только самое лучшее - счастье, успех и удачу, благополучие во всех сферах жизни, интересные и полезные встречи, реализацию всех планов в работе, исполнение желаний!
Индира К. С уважением к Вам
Мне 47 лет,свои репродуктивные планы я еще не выполнила. Никто не хотел браться меня оперировать лапароскопически, учитывая что у меня ожирение 4 степени и размер узла 10*12 см,не все доктора гарантировали мне,что смогут сохранить матку.
Хочу выразить огромную благодарность Пучкову Константину Викторовичу,за то что прооперировал меня,сохранил матку и подарил шанс на будущую беременность.
Я очень быстро восстановилась после операции и через 6 месяцев планирую беременность.
Успехов,здоровья и процветания!
Здравствуйте, Константин Викторович, пишет Ваша пациентка в 2010 году. У меня была лапароскопическая миомектомия, миома была больших размеров, помню только, что матка была как на 15 недель беременности. Прошло уже больше 10 лет и сейчас хочу Вам показать своих детишек. Старшему сыну 10 лет, младшей дочери 5 лет. После операции забеременела через год и спокойно выносила все 9 месяцев сына. Роды были через кесарево сечение, к сожалению, врачи тогда не охотно брали в естественные роды таких пациенток как я. Дочь появилась через 5 лет после рождения сына и тоже у нее все хорошо. Благодарю Вас за Ваш труд и за возможности, которые даете молодым девушкам с серьезными проблемами.

Нам до сих пор не верится, что так быстро все решилось и все волнения позади, впереди ждет восстановление и материнство, которого чуть не лишили в области.
Вы врач от Бога, Ваши заслуги неисчислимы и при этом, Вы такой доступный нам и всем, это дорогого стоит!!!
Мы в своем городе не смогли достучаться до врача в коммерческой медицине!!! В которой запись наперед, где нам назначили прием только в конце июля, когда ситуация была критической.
Благодарю Вас за успешно проведенную операцию. Низкий Вам материнский поклон и благодарность. Теперь у меня есть возможность рассказать нуждающимся женщинам о Вас и Вашей клинике. Желаю Вам здоровья, дальнейших успехов, вы спасаете жизни и судьбы людей, Вы дарите людям надежду, веру, любовь и счастье, которые возвращаются бесконечным потоком!!!
Я очень благодарна Вам за успешно проведенную мне операцию в апреле 2022года по удалению субсерозного узла на ножке и множественных миоматозных узлов. Прошло 2,5 месяца чувствую себя хорошо. Спасибо Вам за Ваш профессионализм, ювелирную работу, за Ваше мастерство и "золотые руки"!
Также хочется выразить благодарность врачу-анестезиологу Холодову Игорю Борисовичу за прекрасное знание своего дела, за внимательное отношение и отзывчивость и дежурной медсестре – Влагиной Елене.
Желаю Вашей клинике процветания и всего хорошего!!!
Спасибо!!!
Спасибо, что дарите нам здоровье и надежду на полноценную счастливую жизнь! Я бесконечно признательна вам за высочайший профессионализм и добрые сердца! Желаю процветания вашей клинике, сил и здоровья вам и вашим пациентам!
С сердечной благодарность, Наталья Волкова.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную
электронную почту .
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш, хирург Константин Пучков