Лечение выпадения прямой кишки с помощью лапароскопических операций - уникальные технологии К.В. Пучкова
Выпадение прямой кишки (синоним ректальный пролапс, пролапс тазовых органов) — это телескопическое выпячивание прямой кишки через анус. Инвагинация — это состояние, при котором телескопическое смещение прямой кишки не выходит за пределы анального канала. Оба эти заболевания приводят к дискомфорту и возникновению незначительной боли (редко) в области промежности. Иногда выпадение прямой кишки сопровождается ишемией и некрозом стенки, при котором требуется экстренная хирургия.
Более подробно информация о выпадении тазовых органов у женщин (пролапс гениталий) представлена в соответствующем разделе.
Этиология и патогенез выпадения прямой кишки
Существует много теорий возникновения ректального пролапса. Около 100 лет назад американский клиницист и патолог Мошковиц (Eli Moschcowitz) представил выпадение прямой кишки как скользящую грыжу через дефект в тазовой фасции.
Выпадение прямой кишки чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Вероятно, это связано с деторождением. Длительные натуживания при потугах в родах, анатомические особенности (широкий таз) — производящие и располагающие факторы в возникновении этого заболевания. У женщин частота этого нарушения увеличивается с возрастом. Мужчины чаще болеют в молодом возрасте (20–40 лет), и у них почти всегда есть история предварительных болезней прямой кишки, таких как атрезия ануса, либо хирургическое лечение заболеваний прямой кишки и анального канала.
В основе ректального пролапса лежит нарушение естественной уровневой системы фиксации органов малого таза c помощью связок к костям таза. Ректальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области ануса.
Отличить выпадение всех слоев стенки кишки от выпадения только слизистой можно следующим образом: пролапс всех слоев выглядит как выпадающий цилиндр с концентрическими складками и канавками в отличие от выпадения только слизистой, где эти складки и борозды имеют строго радиальную ориентацию.
При пролапсе прямой кишки большинство пациентов приходит к хирургу с жалобами именно на само выпадение. Больные часто описывают ощущение «чего-то выходящего наружу», особенно во время акта дефекации. Многие жалуются на ощущение того, что они «сидят на мяче», пока самопроизвольное или ручное вправление не уберёт выпавшую кишку обратно внутрь. Очень часто это заболевание связано с пачканием нижнего белья и ощущениями выделения слизи из прямой кишки. При пролапсе часто встречаются такие нарушения функции толстой кишки, как запоры и натуживания для акта дефекации и недержание кала. Часто встречаются повреждения слизистой оболочки — язвы, эрозии и т.д.
ВАЖНЫЙ ФАКТ: выпадение прямой кишки встречается в 9 % всех заболеваний толстой кишки.
Диагностика спонтанного ректального пролапса очевидна: пролапс всех слоев кишки выглядит как выпадающий цилиндр с концентрическими складками. У ряда пациентов для его диагностики могут потребоваться натуживания. Далее обязательно следует выполнить колоноскопию или гибкую сигмоскопию с последующей ирригоскопией с двойным контрастированием для исключения или же выявления любых аномалий слизистой оболочки толстой кишки. Иногда требуется дефекография, анальная манометрия, анальная электромиография, исследование времени транзита по толстой кишке.
Лечение ректального пролапса
"Малоинвазивная хирургия толстой кишки", К. В. Пучков, Д. А. Хубезов Очевидно, что консервативные мероприятия не способны ликвидировать пролапс тазовых органов, но могут замедлить его прогрессирование, способствовать коррекции отдельных проблем (дисфункции кишки, недержания мочи), а также повысить эффективность оперативного лечения. Выпадение прямой кишки почти всегда лечится хирургически.
При ректоанальной инвагинации должны быть приложены все усилия терапевтического характера, чтобы избежать хирургии. Стоит отметить, что при наличии неадекватного или же парадоксального (извращенного) сокращения лонно-прямокишечной мышцы (анизм) может быть применена система тренировки обратной связи или введение ботулотоксина.
Восстановить структуру и функцию тазового дна, а также существенно улучшить качество жизни пациентов с выпадением прямой кишки может только хирургическое вмешательство.
Хирургическое лечение выпадения прямой кишки
Большое количество различных методов было предложено для лечения выпадения прямой кишки. Хирург должен определить, какой метод оперативного вмешательства будет наилучшим для каждого пациента. При этом особое внимание уделяется индивидуальным факторам и особенностям методов операции.
Все способы ликвидации ректального пролапса можно разделить на две группы: чрезбрюшинные и трансанальные. Минимальная травматичность, быстрое восстановление всех функций организма после операции, относительная простота мобилизации и фиксации прямой кишки сделали лапароскопическую заднепетлевую ректопексию «золотым стандартом» в коррекции пролапса. Она выполняется изолированно или синхронно с резекцией сигмовидной кишки и первичным анастомозом. Ректопексия в чистом виде используется при выпадении прямой кишки 1-2 степени. При наличии недостаточности анального сфинктера её необходимо дополнять сфинктеролеваторопластикой (по строгим показаниям).
Для лапароскопической фиксации прямой кишки в нашей модификации мы используем только синтетические сетчатые имплантаты последнего поколения, обладающие повышенной мягкостью и гомогенной эластичностью. Они не вызывают пролежня стенки кишки и обладают высокими манипуляционными свойствами, облегчая хирургу выполнение этого сложного этапа.
Лапароскопическая заднепетлевая ректопексия с сетчатым имплантом в оригинальной модификации состоит из пяти основных этапов:
- Полная мобилизация прямой кишки до леваторов, без пересечения боковых связок (сохранение эректильной функции).
- Подтягивание прямой кишки вверх с ее фиксацией к пресакральной фасции сразу под промонториумом с использованием мягкого сетчатого импланта.
- Облитерация кармана брюшины Дугласова кармана.
- Резекция сигмовидной кишки с анастомозом – у пациентов с медленнотранзитным запором.
- Сфинктеролеваторопластика при наличии недостаточности анального сфинктера ( по строгим показаниям).
Посмотреть видео операций в исполнении профессора
Хирургическое лечение ректального пролапса не только устраняет анатомические нарушения в области малого таза, но и помогает в коррекции функциональных расстройств ободочной и прямой кишки: устраняется запор, улучшается функция удержания кала и т.д.
При необходимости у пациентов с медленнотранзитным запором проводится резекция сигмовидной кишки по стандартной лапароскопической методике с аппаратным формированием анастомоза.
ВАЖНО ПОМНИТЬ: специфичность каждой операции должна определяться с учетом состояния и совокупности всех патологических изменений у каждого пациента.
Пожилые пациенты с высокой степенью операционно-анестезиологического риска лучше всего лечатся промежностными операциями, которые могут проводиться под региональной анестезией или даже под местной анестезией с внутривенной седацией. Молодые пациенты могут легко перенести лапароскопическую ректопексию вместе или без синхронной резекции сигмовидной кишки под общим обезболиванием.
Функция толстой кишки играет важную роль в выборе плана операции. Больные с запорами обычно должны подлежать и ректопексии, и резекции сигмовидной кишки, тогда как пациенты с недержанием кала и выпадением прямой кишки подлежат синхронной лапароскопической ректопексии или промежностной резекции прямой и сигмовидной кишки вместе с леваторопластикой. Рецидивный случай заболевания требует информации о виде первой операции, поскольку эта информация будет определять дальнейшую тактику лечения; первая операция может ограничить выбор операции при рецидиве из-за изменения кровоснабжения оперированной прямой кишки.
При проведении лапароскопической заднепетлевой ректопексии с сетчатым имплантом мы активно используем современные технологии малоинвазивной хирургии, включая:
-
аппарат дозированного элекротермического лигирования тканей «LigaSure»,
-
синтетические шовные материалы,
-
современные сшивающие аппараты,
Технология комбинированного лечения ректального и генитального пролапса была создана мной в 1997 г., совершенствовалась последние 15 лет и была удостоена Почетного диплома «Ассоциации колопроктологов Росcии» за лучшую работу по разделу «Лапароскопические методы: использование сетчатого импланта в лечении тазового пролапса». Эта методика наиболее безопасна и эффективна при лечении как ректального, так и генитального пролапса.
Диплом за лучшую работу по разделу "Лапароскопические методы в колопроктологии"Преимущества моей оригинальной методики лечения ректального пролапса заключаются в следующем:
- сохранение максимально естественных анатомо-топографических соотношений органов малого таза;
- минимизация риска рецидива;
- минимальный риск послеоперационных осложнений - кишечной непроходимости, повреждений соседних органов, кровотечений, инфекционных осложнений – до 0,3% ;
- минимальная травматичность (после операции остается несколько проколов на брюшной стенке);
- максимально быстрый период реабилитации (средний срок госпитализации после операции не превышает трёх дней, сохраняется возможность активной деятельности);
- возможность одновременной коррекции других заболеваний малого таза (миомы, аденомиоза, спаек труб, кисты яичника) и органов брюшной полости (ЖКБ, паховая грыжа и т.д.).
Наши результаты показали, что при тщательном соблюдении всех нюансов методики, рецидив полностенного выпадения прямой кишки может быть снижен до 2,5% случаев, а выпадение слизистой прямой кишки — до 14%.
Результаты лечения пациентов с тазовым пролапсом обобщены в трех монографиях: «Малоинвазивная хирургия толстой кишки», «Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии» и «Лапароскопические операции в гинекологии», а также более чем в 20 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.
Самые часто задаваемые вопросы по методике лечения ректального пролапса:
Как я могу заподозрить наличие у себя ректального пролапса?
Пациенты часто описывают ощущение «чего-то выходящего наружу», особенно во время акта дефекации. Многие жалуются на ощущение того, что они «сидят на мяче», пока самопроизвольное или ручное вправление не уберёт выпавшую кишку обратно внутрь. Очень часто это заболевание связано с пачканием нижнего белья и ощущениями выделения слизи из прямой кишки. При пролапсе часто встречаются такие нарушения функции толстой кишки, как запоры и натуживания для акта дефекации, а также недержание кала. Мы настоятельно рекомендуем пациенткам, обращающимся в клинику по поводу других заболеваний, ознакомиться с информацией о пролапсе гениталий, чтобы распознать его на наиболее ранней фазе.
Когда необходимо оперироваться после постановки диагноза «ректальный пролапс»?
Заболевание должно быть пролечено на ранних стадиях, т.е. при появлении первых симптомов, т.к. с прогрессированием заболевания восстановить нормальные анатомические взаимоотношения становится сложнее. Наличие ректального пролапса 2-й и тем более 3-й степени является основанием для срочной восстановительной операции.
Какое обследование необходимо пройти перед операцией?
Перед проведением оперативного вмешательства по поводу ректального пролапса необходимо:
- получить консультацию оперирующего хирурга;
- консультацию врача-анестезиолога
- консультацию врача-терапевта;
- пройти УЗ-исследование органов брюшной полости и малого таза;
- лабораторные исследования;
- рентгенографию грудной клетки;
- обязательно выполнить колоноскопию или гибкую сигмоскопию с последующей ирригоскопией с двойным контрастированием для исключения или же выявления любых аномалий слизистой оболочки толстой кишки.
Иногда требуется дефекография, анальная манометрия, анальная электромиография, исследование времени транзита по толстой кишке.
Как проводится операция лапароскопической заднепетлевой ректопексии?
Длительность операции составляет 1-1,5 часа и проводится под общим обезболиванием. Пациент находится в клинике максимум три дня. Еще три дня желательно провести в Москве (возможно, у родственников или в расположенной поблизости гостинице). На шестой-седьмой день снимаем с проколов швы и даем рекомендации по дальнейшему лечению. На седьмые сутки можно спокойно возвращаться домой.
Подробно техника операции лапароскопической заднепетлевой ректопексии и резекции сигмовидной кишки, а также особенности ее проведения разобраны нами в соответствующем разделе сайта.
Как переносится операция промонтофиксации?
Техника операции промонтофиксации доведена нами до филигранной точности за последние 15 лет.
Операция лапароскопической заднепетлевой ректопексии переносится пациентками, как правило, легко, поскольку происходит минимальная травма во время вмешательства. Особенностью техники операции является сохранение эректильной функции, а это важно для мужчин. Пациент находится в стационаре от одного до трёх дней после операции, получает антибактериальное, противовоспалительное лечение. При выписке мы даем подробные рекомендации о приёме препаратов и течении восстановительного периода.
Мы также активно используем различные современные методики снижения риска послеоперационных эмболических осложнений:
- прерывистую пневматическую компрессию, которая выполняется с помощью специального компрессора с микропроцессорным управлением и электронным хронометражем (устройство пятого поколения SCD, Швейцария),
- компрессионный трикотаж с целью профилактики тромбозов и ТЭЛА.
Может ли возникнуть рецидив после операции?
В основе ректального пролапса лежит патологическая слабость соединительной ткани, окружающей органы малого таза. Наши результаты показали, что при тщательном соблюдении всех нюансов выполнения ректопексии рецидив полностенного выпадения может быть снижен до 2,5% случаев, а выпадение только слизистой прямой кишки — до 14% .