Рак прямой кишки - хирургическое лечение

Рак прямой кишки — это наиболее частая локализация опухоли в ЖКТ. По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год в мире регистрируется более полумиллиона случаев рака прямой кишки. Максимум заболеваний приходится на 40–60 лет, но все чаще он поражает людей в более молодом возрасте.

"Малоинвазивная хирургия толстой кишки", К. В. Пучков, Д. А. Хубезов

"Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций", К. В. Пучков, В. В. Иванов

В диагностике рака прямой кишки используются следующие методы:

• пальцевое исследование прямой кишки,
• ректороманоскопия,
• колоноскопия,
• ирригоскопия,
• компьютерная или магнитно-резонансная томография с болюсным контрастированием,
• ультрасонография органов брюшной полости и малого таза,
• трансректальное УЗИ,
• озитронно-эмиссионная томография (ПЭТ),
• исследование кала на скрытую кровь,
• исследование крови на онкомаркеры — СЕА (карциноэмбриональный антиген),
• клинический анализ крови.

Лечение рака прямой кишки

Лечение опухоли зависит от стадии заболевания, наличия других сопутствующих заболеваний и заключается в операции по удалению опухоли, химиотерапии и радиотерапии. Основным способом лечения рака прямой кишки является радикальное удаление опухоли, при этом хирург стремится удалить опухоль, часть приводящей и отводящей кишки, все регионарные лимфатические узлы и обеспечить беспрепятственное отхождение содержимого кишечника, по возможности с первичным анастомозом.

Хирургическая операция при раке прямой кишки складывается из трех этапов:

• выделение (диссекция) опухоли с приводящим и отводящим отрезками кишки;
• выполнение лимфаденэктомии (удаление регионарных лимфатических узлов);
• восстановительный этап (формирование колоректального анастомоза или кишечной стомы).

Мой опыт насчитывает более 300 лапароскопических операций при различных заболеваниях ободочной и прямой кишки и обобщен в монографии «Малоинвазивная хирургия толстой кишки».

В 1982 г. английский хирург Richard John Heald впервые опубликовал в журнале «British Journal of Surgery» описание техники тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ) при хирургическом лечении больных раком прямой кишки. Основу концепции техники ТМЭ составляло острое выделение прямой кишки в бессосудистой зоне между висцеральной фасцией (собственной фасцией) прямой кишки и париетальной фасцией таза, в так называемом священном слое («holy plane» по R. J. Heald). Именно в клетчатке, заключенной в собственную фасцию (мезоректум), расположены лимфатические узлы, большая часть из которых, как правило, имеет метастазы опухоли.

Использование техники тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ) позволило снизить частоту местного рецидива в пять-семь раз: через пять лет до 3%, а через десять лет — до 4%. При этом пятилетняя безрецидивная выживаемость была 80%, а десятилетняя — 78%.

При использовании большинством хирургов традиционного способа выделения прямой кишки (прием «лодочка») часть этой жировой клетчатки отрывается и остается в малом тазу. Это приводит к возникновению так называемых «сателлит-метастазов», частота которых может достигать 25%.

Для диссекции кишки я в течение многих лет использую только технику тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ), выполняя ее лапароскопическим доступом через несколько проколов. Это методика лапароскопического лечения рака прямой кишки (TME — тотальная мезоректумэктомия). В своей работе я использую современные ультразвуковые хирургические ножницы и аппарат дозированного элекротермического лигирования тканей «LigaSure», позволяющие выполнить мобилизацию толстой кишки в правильном слое, быстро и бескровно, без использования хирургических нитей и клипс, с сохранением основных нервных стволов иннервирующих органы малого таза.

По показаниям я всегда выполняю аорто-подвздошную и тазовую (латеральную) лимфаденэктомию с удалением регионарных неизмененных и метастатически пораженных лимфатических узлов.

Для выполнения третьего этапа — формирования межкишечного соустья — я использую только современные сшивающие аппараты (США), которые значительно снижают количество осложнений в послеоперационном периоде (несостоятельность швов анастомоза и развитие стриктуры в отдаленном периоде).

Профилактика спаечной болезни достигается за счет активного использования мною противоспаечных барьеров, а профилактика тромбозов и тромбоэмболий — за счет обязательного применения компрессионного трикотажа во время операции и специальной управляемой интраоперационной прерывистой пневматической компрессии SCD Response (Tyco Healthcare / Kendall).

Прошло почти 30 лет с момента первого упоминания о ТМЭ. Однако «слепое» выделение прямой кишки с помощью руки до сих пор остается в арсенале многих практикующих хирургов. Аргументами в защиту данного метода служат простота и быстрота исполнения. При этом плата за такой выбор — высокая частота местных рецидивов. Мы неоднократно на своих мастер-классах говорим об этом и учим хирургов правильной хирургической технике, которая позволяет снизить количество локальных рецидивов с 45% до 5%.

Отзывы пациентов

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков