Методика лапароскопической тотальной мезоректумэктомии

Лапароскопическое радикальное лечение рака прямой кишки (тотальная мезоректумэктомия – ТМЭ, total mesorectum ectomy - TME)

Знание нормальной и топографической анатомии органов брюшной полости и таза является принципиальным условием выполнения сложных лапароскопических вмешательств, к каковым, безусловно, относятся операции на толстой кишке.

Кровоснабжение прямой кишки подробно указано на рис.1. Верхняя прямокишечная артерия является непосредственным продолжением нижней брыжеечной артерии, направляется в ретроректальное пространство полости малого таза, разветвляясь позади прямой кишки и в ее стенках. Артерия кровоснабжает верхние отделы прямой кишки, ее ветви анастомозируют между собой и с ветвями средней и нижней прямокишечной (геморроидальной) артерии.

Средние прямокишечные артерии с обеих сторон с одноименными венами подходят к боковым стенкам прямой кишки в толще боковых связок прямой кишки. Они чаще отходят от подчревной артерии, реже – от внутренней срамной артерии.

Нижняя прямокишечная артерия отходит от внутренней срамной артерии в канале Олкокка, прободает медиальную стенку этого канала, вместе с сопровождающей веной и нервом образуя нижний нейро-васкулярный тяж. Как правило, артерия делится на несколько ветвей, которые кровоснабжают внутреннюю запирательную и большую ягодичную мышцы, а также мышцу, поднимающую задний проход и анальный сфинктер.

Рис.1. Артериальное кровоснабжение прямой кишки

Рис. 2 Лимфоотток от прямой кишки.

Рис.3. Симпатическая нервная система таза.

Рис.4. Топография фасций прямой кишки (полусхематично).

Рис. 5.1. Расположение хирургов во время операции ТМЭ

Рис. 5.2. Расположение операционной бригады во время операции ТМЭ

Рис.6. Выделение прямой кишки по задней полуокружности.

Рис. 7. Пересечение прямой кишки аппаратом ENDO-GIA-60.

Рис.8. Формирование анастомоза.

Рис. 9. Границы резекции кишки.

Рис.10. Границы лапароскопической аорто-подвздошной лимфаденэктомии.

Венозная кровь от прямой кишки до участка над аноректальной линией оттекает в систему воротной вены, а дистальнее этого участка – в систему нижней полой вены. В прямой кишке различают три основных венозных сплетения: верхнее, средне и нижнее.

Венозный путь, по данным многих авторов, является основным в диссеминации раковых клеток. Поэтому рекомендуется начинать операцию с лигирования основного венозного, а не артериального ствола. С этой точки зрения весьма важным является рассмотрение различных вариантов архитектоники вен. Основные венозные стволы толстой кишки весьма изменчивы в своем строении. Наиболее отличающиеся друг от друга формы могут иметь или сетевидное строение, или характеризоваться разобщенным ходом вен.

Лимфатическая система толстой кишки включает в себя лимфоорганные лимфатические сети и выносящие лимфатические сосуды.

Отток лимфы от прямой кишки осуществляется следующим образом (рис.2). Экстрамуральные лимфатические сосуды подразделяются на три группы. Первая (верхняя) группа представлена лимфатическими узлами, расположенными у бифуркации верхней прямокишечной артерии (восходящий путь лимфооттока). Боковые лимфатические сосуды отводят лимфу от среднеампулярного отдела прямой кишки (латеральный путь лимфооттока). Расположенные на уровне крестцового мыса лимфатические сосуды и узлы являются своеобразным коллектором, куда устремляется лимфа из зоны средней прямокишечной и боковых крестцовых артерий и др. По третьей (нижней) группе лимфатических сосудов осуществляется лимфоотток от нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала в паховые узлы (нисходящий путь лимфооттока). Кроме того, существующее множество анастомозов между лимфатическими сосудами прямой кишки способствует ретроградному оттоку лимфы.

Вегетативная нервная система прямой кишки представлена симпатической и парасимпатической нервными системами. Симпатические нервные волокна начинаются от центральных корешков 11 и 12 грудных и 1-3 поясничных сегментов спинного мозга. При выходе из спинного мозга они образуют поясничные внутренностные нервы, которые, соединяясь над аортой, формируют верхнее гипогастральное сплетение (рис.3). Следуя вдоль верхней прямокишечной артерии в малый таз, верхнее гипогастральное сплетение делится на 2 части, которые, достигая тазового сплетения на латеральной стенке таза, формируют нижнее гипогастральное сплетение.

Парасимпатическая иннервация прямой кишки осуществляется ветвями блуждающего нерва, а также нервными волокнами, начинающимися из вентральных корешков 2, 3 и 4 крестцовых сегментов. Они входят в полость таза через крестцовые отверстия кзади от париетальной фасции и направляются вниз и латерально к тазовому сплетению. Таким образом, тазовое сплетение представляет собой переплетение симпатических и парасимпатических нервных волокон. Понятие тазового сплетения тесно связано с понятием боковой связки прямой кишки с проходящими в ней средними прямокишечными артериями. В последнее время рядом японских исследователей показано, что боковая связка прямой кишки представляет собой не что иное, как тазовое нервное сплетение с проходящей в ней средней прямокишечной артерией. Радикальность оперативного вмешательства при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки требует неизбежного пересечения указанных нервных структур. Следует отметить, что гипогастральное нервное сплетение редко бывает представлено только одним тяжем, поэтому одностороннее его пересечение редко сопровождается тазовыми расстройствами. Иногда радикальность вмешательства требует двустороннего пересечения симпатических и парасимпатических волокон, которое почти сопровождается урогенитальными расстройствами (нарушение мочеиспускания, аменоррея у женщин и отсутствие эякуляции у мужчин).

С целью предупреждения возникновения урогенитальных нарушений при проведении лимфодиссекции была предложена так называемая нервосохраняющая техника (nerve-sparing technique - NST).

Фасции таза

Висцеральная фасция (собственная фасция) таза (рис.4), окружает прямую кишку со всех сторон, переходя внизу в париетальную фасцию таза, представляя собой заполненный жировой тканью рукав, что, с одной стороны, обеспечивает прямой кишке необходимую подвижность, а с другой – выполняет роль фиксирующего аппарата. Было отмечено, что с передней стороны собственная фасция плотно сращена с брюшинно-промежностным апоневрозом (фасция Денонвилье). Было показано, что этот футляр отграничивает сосудистую и отчасти лимфатическую системы прямой кишки от париетальных сосудов таза, вследствие чего раковая опухоль сравнительно редко распространяется за пределы собственной фасции прямой кишки.

Данные анатомические исследования были положены в основу хирургической техники лечения рака прямой кишки под названием тотальная мезоректумэктомия.

В 1982 г. английский хирург Richard John Heald впервые опубликовал в журнале British Journal of Surgery описание техники тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ) при хирургическом лечении больных раком прямой кишки. Основу концепции техники ТМЭ составляло острое выделение прямой кишки под контролем зрения в бессосудистой зоне между висцеральной фасцией (собственной фасцией) прямой кишки и париетальной фасцией таза в, так называемом, священном слое («holy plane» по R.J. Heald). Именно в клетчатке, заключенной в собственную фасцию (мезоректум) расположены лимфатические узлы, большая часть из которых, как правило, имеют метастазы опухоли. При использовании традиционного способа выделения прямой кишки (прием «лодочка») часть этой жировой клетчатки отрывается и остается в малом тазу, что, в большинстве случаев, приводит к возникновению, так называемых «сателлит-метастазов», частота которых может достигать 25%.

В 1998 г., в журнале Archives of Surgery в статье-отчете об опыте применения ТМЭ за период 1978-1997 гг. профессор R.J. Heald представил фантастические результаты применения тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) при раке прямой кишки. У 405 пациентов, которым выполнены «curative» (радикальные) резекции местный рецидив развился через 5 лет у 3%, а через 10 лет у 4%. При этом 5-летняя безрицидивная выживаемость была 80%, а 10-летняя 78%.

В последующем высокую эффективность тотальной мезоректумэктомии в сравнении с традиционной хирургией прямой кишки, убедительно продемонстрировали два известных исследованиях: Swedish Rectal Cancer trial и Dutch Rectal Cancer TME Trial. Так, местный рецидив в 5-летний период при применении только традиционной хирургии развились у 27% пациентов при 5-летней выживаемости – 48%, тогда как после применения только хирургии с техникой ТМЭ частота местных рецидивов составила 11%, а 5-летней выживаемость 64%. Кроме того, эти исследования также продемонстрировали, что применение предоперационной лучевой терапии достоверно снижает частоту местного рецидивирования.

Прошло почти 30 лет с момента первого упоминания о ТМЭ. Тем не менее «слепое» выделение прямой кишки с помощью руки до сих пор остается в арсенале многих практикующих хирургов, а аргументами в его защиту служат простота и быстрота исполнения. При этом платой за такой выбор служит высокая частота местных рецидивов. Мы неоднократно на своих мастер-классах говорим об этом и учим хирургов правильной хирургической технике, позволяющей снизить количество локальных рецидивов с 45 до 5 %.

Лапароскопическая техника тотальной мезоректумэктомии в лечении рака прямой кишки

Пациент укладывается на спину с приподнятыми и разведенными ногами в положении Тренделенбурга.

Хирург располагается справа от больного, ассистент с видеокамерой - со стороны головы пациента, а другой ассистент - слева от больного. Монитор устанавливают возле левой ноги пациента (рис.5).

Введение троакаров

Для выполнения лапароскопической резекции прямой кишки обычно используется 4-5 троакаров (рис.5):

• в параумбиликальной области,
• в правой подвздошной области,
• в левой подвздошной и левой мезогастральной области.

Хирургическая техника ТМЭ

Основные этапы удаления прямой кишки с применением техники ТМЭ:

1) высокая перевязка нижнебрыжеечных сосудов;

2) отсепаровка нижнебрыжеечных сосудов от преаортального верхнего гипогастрального сплетения;

3) межфасциальная острая (с помощью ультразвуковых ножниц или энергетической платформы Force Triad) препаровка в корректном слое («holy plane» по H.J. Heald) в дистальном направлении до тазового дна и до полного отслоения от пресакральной фасции, окутанного фасцией Waldeyer, мезоректума (Рис.6);

4) острое выделение (с помощью ультразвуковых ножниц или энергетической платформы Force Triad) боковых поверхностей мезоректум;

5) острое выделение (с помощью ультразвуковых ножниц или энергетической платформы Force Triad) вентральной поверхности прямой кишки путем рассечения переходной складки брюшины с последующей отсепаровкой от семенных пузырьков или влагалища;

6) выделение прямой кишки с мезоректумом во всех плоскостях под визуальным контролем целостности мезоректальной фасции и сохранности нижних гипогастральных (правого и левого) и сакральных (справа и слева) нервов, формирующих в совокупности тазовое сплетение;

7) если операция заканчивается формированием анастомоза, то в дистальном отделе прямой кишки, состоящем исключительно из слизистого, подслизистого и мышечного слоев, наложение специального зажима (изоляция новообразования) с обязательным промыванием дистального отдела прямой кишки 0,02% раствором хлоргексидина;

8) наложение линейного степлера ENDO-GIA-60 дистальнее пережатого участка кишки с пересечением прямой кишки между ними (рис.7);

9) в левой подвздошной области (в области троакара) послойно рассекается брюшная стенка, в рану выводится петля приводящей кишки в зоне проксимального края резекции и выделяется необходимый для наложения анастомоза участок кишки. В этом месте кишка пересекается между двумя зажимами, удаляется резецированный препарат в пластиковом контейнере. На проксимальный конец кишки накладывается кисетный шов, который затягивается после введения в просвет кишки головки циркулярного степлера, далее кишка погружается в брюшную полость и брюшная стенка ушивается;

10) после обработки культи прямой кишки раствором антисептика, трансанально вводится базовая часть циркулярного степлера, острой частью перфорируется культя в средней части шва, наложенного аппаратом ENDO-GIA-60. Затем головка аппарата вставляется в базовую часть, выполняется прошивание и извлечение аппарата (рис.8).

11) по показаниям формирование превентивной илео- или трансверзостомы;

12) если пациенту выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, то промежностный этап выполняется второй хирургической бригадой.

Границы резекции при ТМЭ и экстирпации прямой кишки схематически представлены на рисунке (Рис.9).

Если имеется местно распространенная опухоль или относительно небольшая карцинома, прорастающая висцеральную фасцию, то мобилизацию следует проводить за пределами париетальной фасции. С целью сохранения вегетативной нервной системы, такую расширенную мезоректумэктомию проводят в 2 этапа: сначала выполняется резекция прямой кишки в пределах висцеральной (собственной) фасции, а уже затем удаляется клетчатка совместно с париетальной фасцией. Для этого после лигирования верхней брыжеечной артерии необходимо идентифицировать симпатический n. hypogastricus примерно в 2 см медиальнее левого мочеточника. Билатерально сохраняя гипогастральный нерв, выполняется аорто-подвздошная лимфаденэктомия. Границы аорто-подвздошной лимфаденэктомии следующие: латерально – мочеточники, сверху – нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, нижняя граница при раке ободочной и верхнеампулярного отдела прямой кишок ограничивается удалением подвздошной клетчатки (Рис.10). На уровне крестца при выделении задней стенки прямой кишки данный нерв необходимо аккуратно выделить и сохранить с обеих сторон.

Начинается удаление фасции с задней полуокружности с последующим переходом на боковые стенки. В области бифуркации аорты сохраняется верхнее гипогастральное сплетение, от которого отходят правый и левый гипогастральные нервы. Последние направляются латерально и вниз и на боковых стенках таза, совместно с парасимпатической нервной системой, участвуют в формировании тазового сплетения. Рассматриваемые нервные образования нередко имеют «рассыпной» тип строения, поэтому сохранить их удается далеко не всегда. Следует отметить, что данный этап операции представляет наибольшие технические трудности и опасность вследствие интимной взаимосвязи с мочеполовыми органами и венами таза, из которых при повреждении возникают обильные кровотечения.

Таким образом, если рак ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки практически в 100% случаев метастазирует по восходящему и только в 1.7-1.8 % - по латеральному пути, то карцинома нижнеампулярного отдела практически одинаково часто метастазирует в латеральные и восходящие лимфоузлы. Кроме того, общая частота лимфогенного метастазирования «низкого» ректального рака составляет 63.2 %. Следовательно, очевидна необходимость удаления восходящих лимфоузлов при любой локализации ректального рака, в то время как латеральная лимфодиссекция показана в основном при поражении нижнеампулярного отдела. Спорным остается вопрос о целесообразности латеральной лимфодиссекции при среднеампулярном раке. Однако анализ тех же авторов частоты латерального поражения лимфоузлов, в зависимости от локализации дистального уровня опухоли, во многом проясняет ситуацию

Oбъемы резекции и лимфодиссекции при лапароскопических вмешательствах не уступают традиционным лапаротомным.

Количество удаленных лимфоузлов при выполнении лимфодиссекции составило в среднем 22 (14-31) - против 8(4-20) у пациентов, которым лимфаденэктомия не проводилась.

Список опубликованных работ по теме лапароскопического лечения рака прямой кишки (ТМЭ)

К. В. Пучков, Д. А. Хубезов. Малоинвазивная хирургия толстой кишки

К. В. Пучков, Д. С. Родиченко. Ручной шов в эндоскопической хирургии

1. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Титов Г.М. Использование лапароскопического метода в стадировании рака прямой кишки и выполнении колостомии // Хирургия 2000: сб. тез. докл. - М., 2000. - С.280 - 281.
2. Puchkov K., Filimonov V., Titov G., Chubezov D. Laparoscopic technology in coloproctology // Proktologia. - 2001. - Suppl. №1. - P.97.
3. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Титов Г.М. Использование лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака // Тихоокеанский мед. журн. - 2002. - №2 (спец. вып.). - С.64 - 65.
4. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Титов Г.М. О перспективах внедрения лапароскопических операций в колопроктологию // Специализированная медицинская помощь. Вып.3. - Рязань: ОКБ, 2002. - С.114 - 115.
5. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т. Лапароскопические радикальные операции при колоректальном раке // Проблемы колопроктологии. Вып.18. - М., 2002. - С.406 - 409.
6. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Титов Г.М. Лапароскопические симптоматические операции при колоректальном раке // Проблемы колопроктологии. Вып.18. - М., 2002. - С.414 - 416.
7. Хубезов Д.А., Пучков К.В., Хубезов А.Т., Лапароскопический доступ в хирургии рака прямой кишки. Техника лимфодисекции // Проблемы колопроктологии. Вып.18. - М., 2002. - С.472 - 473.
8. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А.. Лапароскопическая аортоподвздошная лимфаденэктомия при раке верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова. - Самара: ГП < Перспектива>: СамГМУ, 2003. - С.395 - 397.
9. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А.. Лапароскопическая низкая передняя резекция при раке прямой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова. - Самара: ГП <Перспектива >: СамГМУ, 2003. - С.397 - 398.
10. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Использование малоинвазивных технологий в хирургии рака прямой кишки // Изделия медицинского назначения и медицинская техника: тез. докл. 3-го Всерос. форума. - М., 2003. - С.28.
11. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т. Лапароскопический доступ в хирургии рака прямой кишки. Техника лимфодиссекции // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр., Москва, 22 - 25 февр. - М., 2003. -С.118.
12. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Способ лапароскопической аорто-подвздошной лимфодиссекции при верхнеапмулярном раке прямой кишки // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр., Москва, 22 - 25 февр. - М., 2003. - С.118.
13. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопические низкие и сверхнизкие передние резекции с перинеотомией при раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - Т.9, №1 (прил.). - С.108.
14. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопическая аортоподвздошная лимфодиссекция при верхнеампулярном раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - Т.9, №1 (прил.). - С.108.
15. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А. Границы лапароскопической передней резекции при раке прямой кишки // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М., 2003. - С.77 - 79.
16. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А. Аортоподвздошная лимфаденэктомия при раке верхне- и среднеампулярного отдела прямой кишки // Тез. докл. междунар. симпоз. "Лапароскопия в современной клинике". - М., 2003. - С.82.
17. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А. Лапароскопическая низкая передняя резекция при раке прямой кишки // Рязан. мед. вестн. - 2003. - №45. - С.5.
Профессор К.В. Пучков проводит лапароскопическую резекцию прямой кишки с аорто-подвздошной лимфаденэктомией (г. Москва, 1-я Клиническая больница управления делами мэра и Правительства Москвы, 29 сентября 2007 г.)

Лапароскопическая резекция прямой кишки (профессор К.В. Пучков 18—20 сентября 2013 года в г. Киев (Украина)
18. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А. Лапароскопическая аортоподвздошная лимфаденэктомия при раке верхнее- и среднеампулярного отдела прямой кишки // Рязан. мед. вестн. - 2003. - №45. - С.4 - 5.
19. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А. Границы лапароскопической передней резекции при раке прямой кишки // Рязан. мед. вестн. - 2003. - №45. - С.10.
20. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Колесникова Н.О., Юдина Е.А. Значение стадирования рака прямой кишки для выбора оптимального объема резекции с использованием малоинвазивных технологий // Магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинической больнице. Рязань: ГУЗ РОКБ, 2004 г. - С.18 - 21.
21. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А., Юдин И.В. Лапароскопическая передняя резекция при раке прямой кишки // Колопроктология - 2004. - №4. - С.27 - 32.
22. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А., Юдин И.В. Значение стадирования рака прямой кишки для выбора объема резекции с использованием малоинвазивных технологий // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии, Москва, 2 - 4 февр. / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. - М., 2005. - С.276 - 277.
23. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В., Юдина Е.А. Лапароскопический доступ в хирургии нижнеампулярного рака прямой кишки. Техника лимфодиссекции // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии, Москва, 2 - 4 февр. / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. - М., 2005. - С.277 - 279.
24. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А., Юдин И.В. Границы лапароскопической резекции при раке ободочной кишки // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии, Москва, 2 - 4 февр. 2005 г. / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. - М., 2005. - С.279 - 280.
25. Пучков К.В., Хубезов Д.А.. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005. - 280с.
26. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В. Технические аспекты выполнения лапароскопической лимфодиссекции // Журн. акушерства и женских болезней. - 2005. - Т.54 (спец. вып.). - С.87 - 88.
27. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В. Значение стадирования рака прямой кишки для выбора объема резекции с использованием малоинвазивных технологий // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т.12, №2. - С.112.
28. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В., Юдина Е.А. Лапароскопическая низкая передняя резекция при раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т.12, №2. - С.112.
29. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В. Лапароскопическая аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомиянизкая при раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т.12, №2. - С.112 - 113.
30. Puchkov K.V., Khubezov D.A., Yudin I. Laparoscopic low anterior resection at rectal cancer // Proktologia. - Supplement №1. - 2006. - P.33.
31. Khubezov D.A., Puchkov K.V., Yudin I. Laparoscopic total mesorectal excision // Proktologia. - Supplement №1. - 2006. - P.39.
32. Puchkov K.V., Khubezov D.A., Yudin I. Boundaries of laparoscopic resection at cancer of colon // Proktologia. - Supplement №1. - 2006. - P.100.
33. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В., Юдина Е.А., Луканин Р.В. Стадирование рака прямой кишки для выбора объема резекции с использованием малоинвазивных технологий // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.-практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26 - 27 мая 2006 г. - Нальчик, 2006. - С.197 - 198.
34. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В. Значение стадирования рака прямой кишки для выбора объема резекции с использованием малоинвазивных технологий // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации. Материалы первой научно-практ. конф. Альманах Института Хирургии им. А.В. Вишневского, Москва, 21 - 22 дек. 2006 г. - М., 2006. - С.100 - 101.
35. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В., Семионкин Е.И. Лапароскопическая аорто-подвздошная лимфаденэктомия при раке прямой кишки // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр. - Рязань, 2007. - С.249 - 251.
36. Пучков К.В., Хубезов Д.А Лапароскопическая лимфаденэктомия при раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т.13, №3. - С.3 - 7.
37. Хубезов Д.А., Пучков К.В. Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки при раке // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т.13, №2. - С.27 - 34.
38. Пучков К.В., Хубезов Д.А Техника и результаты лапароскопической лимфаденэктомии при раке прямой кишки // Вестн. транспланталогии и искусственных органов. - 2007. - Т.35, №3. - С.39 - 45.
39. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Профилактика осложнений лапароскопической лимфодиссекции при ректальном раке // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. – Ташкент, 2007. - С.86 - 87.
40. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Ширшов О.Н., Хохряков К.В. Техника и результаты лапароскопической передней резекции прямой кишки при раке // 20 лет Клинической больнице №1: Сб. науч.-практ. работ. / ГУП «Медицинский центр». Управление делами Мэра и Правительства Москвы. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008. - С.55 - 62.
41. Puchkov K.V., Khubezov D.A., Ogoreltsev A.Y., Yudina E.A. Minimizing complication rates in laparoscopic aortoiliopelvic lymphodissection in rectal cancer // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008, 11 - 14 July, 2008, Stockholm, Sweden. – P.29.
42. Puchkov K.V., Khubezov D.A., Ogoreltsev A.Y., Lucanin R.V. Comparison of techniques in laparoscopic low anterior resection of the rectum // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008, 11 - 14 July, 2008, Stockholm, Sweden. – P.29 - 30.
43. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Технические аспекты лапароскопической лимфаденэктомии при правосторонней гемиколэктомии // Московский хирургический журнал. – 2008. - №1. – С.3 - 9.
44. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Значение стадирования рака прямой кишки для выбора объема резекции с использованием малоинвазивных технологий // Первая Междунар. конф. по торако-абдом. хирургии: сб. тез. – Москва, 2008. – С.63 - 64.
45. Хубезов Д.А., Пучков К.В. Лапароскопическая лимфодиссекция при раке прямой кишки // Колопроктология – 2008. - №4 (26). - С.23 - 27.
46. Хубезов Д.А., Пучков К.В., Огорельцев А.Ю. Выбор оптимальных границ передней резекции прямой кишки при ректальном раке // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2009. - №1. – С.53 - 60.
47. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Эффективность лапароскопической лимфодиссекции при ректальном раке // Московский хирургический журнал. – 2009. - №2. – С.8 - 13.
48. Khubezov D.A., Puchkov K.V., Ogoreltsev A.Y. Laparoscopic aortoiliopelvic lymphodissecton in rectal cancer // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009, 17 - 20 June, 2009, Prague, Czech Republic. – P.152.
49. Khubezov D.A., Puchkov K.V., Ogoreltsev A.Y. Laparoscopic right hemicolectomy for colon cancer // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009, 17 - 20 June, 2009, Prague, Czech Republic. – P.155.
50. Khubezov D.A., Puchkov K.V., Ogoreltsev A.Y. Laparoscopic low anterior resection in rectal cancer // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009, 17 - 20 June, 2009, Prague, Czech Republic. – P.159.
51. Пучков К.В., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В. Особенности лапароскопической лимфодиссекции при раке правых отделов ободочной кишки // Российская школа колоректальной хирургии. Тезисы научных работ. Москва, 15 марта, 2010 г. - С.59.
52. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А. Ю., Луканин Р.В. , Подъяблонский А. В. Лапароскопические методики низкой передней резекции при раке прямой кишки // Четвертая Международная конференция. Российская школа колоректальной хирургии. Книга с материалами конференции. Москва, 19 ноября, 2010 г. — С. 53.
53. Хубезов Д.А., Пучков К.В., Огорельцев А. Ю. Лапароскопические технологии в лечении больных раком толстой кишки // ВестникСанкт-Петербургского университета. Серия11. Медицина.-2010.- Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя» (приложение) — С.415–416.
54. Пучков К.В. Меры профилактики осложнений лапароскопической лимфаденэктомии при раке прямой кишки // Современные принципы диагностики и лечения колоректального рака «Материалы конференции, посвященной памяти профессора В.И. Кныша». – Москва, 26-27 мая, 2011. – С. 59.
55. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В. Выбор уровня мобилизации прямой кишки при ректальном раке // Современные принципы диагностики и лечения колоректального рака «Материалы конференции, посвященной памяти профессора В.И. Кныша». – Москва, 26-27 мая, 2011. – С. 59-60.
56. Пучков К. В., Хубезов Д.А., Огорельцев А. Ю., Луканин Р. В. Варианты лапароскопической лимфодиссекции в зависимости от локализации рака правых отделов ободочной кишки // Пятая Международная конференция. Российская школа колоректальной хирургии. «Мультидисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки». Материалы конференции.- Москва, 23-24 июня, 2011 г. - С. 48.
57. Хубезов Д.А., Пучков К.В., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В. Цена и ценность биологической терапии при язвенном колите //Материалы 3 Всероссийского съезда колопроктологов, 12-14 окт. 2011, г. Белгород, Колопроктология – 2011. - №3 (37).- С. 115.
58. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорльцев А.Ю., Луканин Р.В., Пучков Д.К. Особенности лапароскопической тотальной мезоректумэктомии при среднеампулярном ректальном раке // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.7, №1 - 2012. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2012. – С. 315.
59. Хубезов Д.А., Пучков К.В., Луканин Р.В., Пучков Д.К. Профилактика осложнений при лапароскопической лимфодиссекции при ректальном раке // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.7, №1 - 2012. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2012. – С. 314.
60. Пучков К. В., Хубезов Д. А., Пучков Д. К. Эффективность лапароскопической тотальной мезоректумэктомии при среднеампулярном раке прямой кишки // Материалы IV Конгресса хирургов Казахстана «Новые технологии в хирургии». – Алматы, 2013. – С. 67 – 68.
61. Пучков К. В., Хубезов Д. А., Пучков Д. К. Результаты применения методики N.O.S.E. в лапароскопической хирургии толстой кишки // Эндоскопическая хирургия . – 2014. - Т20. - №1. – С. 328 – 330.
62. Пучков К. В., Хубезов Д. А., Пучков Д. К. Возможности использования методики N.O.S.E. в лапароскопической хирургии толстой кишки // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 93 – 94. ISBN 978-5-9905495-4-8.

Отзывы пациентов

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков