Лапароскопическая холецистэктомия SILS
Видео из операционной. Лапароскопическая холецистэктомия по методике SILS
Рисунок 1. Лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-порта. Единый порт (Пучков К.В. и соавт, 2013 г.)
Рисунок 2. Лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-порта. Установка порта (Пучков К.В. и соавт, 2013 г.)
Рисунок 3. Лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-порта. Набор инструментов для операции по технологии единого порта (Пучков К.В. и соавт, 2013 г.)
Рисунок 4. Лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-порта. Тракция желчного пузыря с помощь трансабдоминальных «марионеточных» швов (Пучков К.В. и соавт, 2013 г.)
Рисунок 5. Лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-порта. Диссекция пузырного протока из печеночно-двенадцатиперстной связки (Пучков К.В. и соавт, 2013 г.)
Рисунок 6. Лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-порта. Вид брюшной стенки через 1 сутки после операции (Пучков К.В. и соавт, 2013 г.)
Появление лапароскопии стало одним из самых значимых достижений в области хирургии двадцатого века. Начиная с Филлипа Мюре, выполнившего первую лапароскопическую холецистэктомию в 1987 году, лапароскопия стала методом выбора способа хирургического вмешательства и по настоящее время ЛХЦЭ является наиболее распространенной операцией в мире. Многочисленные исследования накопили огромное количество данных, доказывающих преимущества лапароскопической техники выполнения холецистэктомии над открытой, такие, как снижение послеоперационной боли, отличные косметический эффект и быстрый период восстановления. Ряд исследований были направлены на то, чтобы уточнить, как влияет уменьшение количества разрезов на передней брюшной стенки на ранние и отдаленные послеоперационные результаты. На этом фоне, появление однопрокольной лапароскопической хирургии (SILS), как метода выполнения лапароскопических операций, стало очень актуально.
Наиболее широко распространенной операций, с использованием данной методики, является холецистэктомия. Многочисленные, опубликованные работы, убедительно доказывают, что данная новая методика является свободно воспроизводимой и безопасной в опытных руках.
Возможности SILS-холецистэктомии, широко представлены в научной литературе.
В настоящее время (на 2013 год), в мире имеется 29 опубликованных работ, включающих около 1,166 SILS операций, доказывающих, что SILS методика может использоваться в ежедневной практике оперирующего хирурга. Кроме того, следует сказать об очень важном показании для выполнения любой SILS операции, тем более, холецистэктомии, исполнение которой в настоящее время становится «модным трендом» - это навыки оперирующего хирурга. Хирурги всего мира делают упор на то, что выполнять SILS операции должен хирург, уверенно владеющий лапароскопической техникой проведения различного рода вмешательств на органах брюшной полости. Хирург должен быть готов к работе в условиях «нехватки» поля для манипуляций. Немало важным моментом является содружественная работа хирурга и ассистента, согласованность в действиях достигается исключительно со временем.
Все противопоказания для выполнения однопрокольной холецистэктомии мы делим на 2 категории – условные и абсолютные противопоказания.
Абсолютные противопоказания:
- Острый холецистит.
- Выраженный спаечный процесс в области треугольника Кало и шейки желчного пузыря.
- Наличие перивезикального воспаления
Условные противопоказания:
- Индекс массы тела более 40.
- Достоверно выше частота осложнений наблюдается у пациентов, возраст которых превышает 45 лет
- Техника операции.
Все операции нами выполнялись в положении Фовлера (опущен головной конец пациента) и повороте пациента на левый бок. Оперирующий хирурги и ассистент располагаются по левую руку от пациента. В параумбиликальной области, в месте предполагаемого разреза, мы, используя местный анестетик, инфильтрируем все слоя передней брюшной стенки, далее доступ осуществляется разрезом кожи по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега», что обеспечивает достаточную визуализацию раны, а также, великолепный косметический эффект – разрез остается «скрытым» в пупке (рис. 2).
Вмешательства выполнялись с применением SILS-порта (компания Covidien) (Рис. 1), S-порт и Endocone (компания Storz). Вводится 20мм порт, накладывается карбоксиперитонеум 12-15 мм рт.ст.
В порт вводятся 10 мм лапароскоп EndoCAM (компания Storz), два 5 мм троакара, в них вводятся - ротикулятор (компания Covidien) и монополярный коагулятор – крючок (Рис. 3).
Первым этапом мы распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы. Небольшие спайки разделяются аппаратом Ligasure 5 mm (ValleyLab, компания Covidien). Для осуществления диссекции в области кармана Гартмана, в правом подреберье вводится прямая атравматическая игла с полипропиленовой нитью Surgipro (компания Covidien), прошивается дно желчного пузыря, игла выкалывается рядом с местом вкола на передней брюшной стенке, не завязывается, а фиксируется зажимом с необходимым для тракции натяжением (рис. 4).
Желчный пузырь отводится в кефалическом направлении, «открывая» область треугольника Кало. Карман Гартмана оттягивается ротикулятором (компания Covidien), для более полного обзора треугольника Кало. Диссекция структур печеночно-двенадцатиперстной связки производится монополярным коагулятором.
Треугольник Кало обнажается, используя обычную лапароскопическую технику. После идентификации пузырной артерии и пузырного протока (рис. 5), обе этих структуры клипируются 10мм металлическими клипсами Endo Clip (компания Covidien), по 3 на артерию и проток.
Пересечение структур выполнено с помощью 5 мм Roticulator Endo mini-shears (компания Covidien). После этого, желчный пузырь отделяем от ложа пузыря, всегда оттягивая последний в противоположную от печени сторону. Одним из завершающих моментов является извлечение желчного пузыря из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере Endo Catch или Endobag (компания Covidien), удалив предварительно из препарата нить. Разрез в параумбиликальной области ушивается одиночными узловыми швами Polysorb 1,0 (компания Covidien) в поперечном направлении, подобно пластике по Мейо (для профилактики образования послеоперационных грыж). Кожа зашивается внутрикожным швом Surgilene 4/0 (USS Syneture Suture). Шов скрывается в пупке и не виден после оперативного вмешательства (Рис. 6).
Для выявления хронического калькулезного холецистита, определения степени воспаления в стенке желчного пузыря, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес
puchkovkv@mail.ru
puchkovkv@mail.ru 
полное описание УЗИ органов брюшной полости, желательно гастроскопию, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при подозрении на камни в протоках, необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое исследование протоков и поджелудочной железы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Библиография проф. Константина Викторовича Пучкова по однопрортовой хирургии
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е. Трансвагинальная холецистэктомия: технические аспекты и преимущества метода // Эндоскопическая хирургия.– 2009.-Т.15, №1. – С.198-199.
- Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES – technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17-18.
- Forgione A., Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Kislov V., Sosnin N., Pugliese R. Transvaginal endoscopic cholecystectomy: the first 100 cases. Operative and long-term results from an international multicenter study group // Abstracts book of the 18-th EAES Congress 2010, 16-19 June, 2010, Geneva, Switzerland. – P.94.
- Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. SILS (Singl Incision Laparoscopic Surgery) laparoscopic hysterectomy // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17.
- Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES – technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17-18.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л. Оптимизация хирургического малоинвазивного доступа в лечнии желчно-каменной болезни // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.6, №1 (1) - 2011. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2011. – С. 214-215.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л.. Лапароскопическая гистерэктомия через SILS-порт (COVIDIEN) // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия11.Медицина.-2010.- Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя» (приложение) - С.824-825.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л. Хирургия единого порта: показания, преимущества, ограничения // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.6, №1 (1) - 2011. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2011. – С. 213- 214.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е. Опыт выполнения операций с использованием единого доступа в хирургии и гинекологии // Науч.- практ. конф. с междунар. участием «Технологии единого лапароскопического доступа в абдоминальной хирургии». – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА –М », 2011.- С.24-26.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В., Семионкин Е.И. Однопортовая лапароскопическая (SILS) колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом // Колопроктология – 2011. - №2 (36).- С. 9-12.
- Пучков К. В., Хубезов Д.А., Огорельцев А. Ю., Луканин Р. В., Андреева Ю.Е. Однопортовая лапароскопическая (SILS) колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом // Пятая Международная конференция. Российская школа колоректальной хирургии. «Мультидисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки». Материалы конференции.- Москва, 23-24 июня, 2011 г. - С. 48.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В. Опыт лапароскопической SILS колпроктэктомии с илеоанальным резервуарным анастомозом и превентивной илеостомией//Материалы 3 Всероссийского съезда колопроктологов, 12-14 окт. 2011, г. Белгород, Колопроктология – 2011. - №3 (37).- С. 115.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В., Андреева Ю.Е. Однопортовая лапароскопическая (S.I.L.S.) колопроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом // Науч.- практ. конф. с междунар. участием «Технологии единого лапароскопического доступа в абдоминальной хирургии». – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА –М », 2011.- С.26-28.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Опыт выполнения операций с использованием единого доступа в гинекологии // Журн. акушерства и женских болезней.-2011.-Т. 60.(спецвыпуск). – С.72-73.
- Puchkov K., Andreeva Y., Serebryanskiy O., Dobychina A. Our experience of performing laparoscopic hysterectomy by using SILS- port // Gynecol Surg, 2011, 8 (Suppl). – P.155.
- Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Khubezov D.A., Puchkov D.K. The idea is to optimize the choice of a method of operation for the treatment of cholelithiasis (laparoscopy, minilaparoskopy, SILS port, NOTES) // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.126.
- Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Puchkov D.K. SILS technology in surgery and gynecology // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.161.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически-ассистированная холецистэктомия – новое «слово» в лечении ЖКБ // Эндоскопическая хирургия.– 2013. -Выпуск №2., №1. – С.185-186.
- Puchkov D. K., Puchkov K. V. Evaluating the effectiveness of different endoscopes while performing minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Puchkov K. V., Puchkov D. K. Simultaneous laparoscopic right hemicolectomy with intraperitoneal performing of anastomosis, hysterectomy with transvaginal extraction of colon // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Puchkov K. V., Dobychina A., Korennay V., Puchkov D. K. Simultanious single and multi port laparoscopic surgery in gynecology // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Puchkov K. V., Puchkov D. K. Minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy – a new “word” in the treatment of gallstone disease // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Пучков К. В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически ассистированная, однопрокольная и традиционная лапароскопическая холецистэктомия - что выбрать? Оценка результатов лечения пациентов с неосложненной желчнокаменной болезнью и полипозом желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия. – 2013. - №6. – С.16 - 22.
- Пучков К. В., Пучков Д. К., Хубезов Д. А. Лапароскопическая холецистэктомия с применением методики единого лапароскопического доступа. Новый метод лечения хронической желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Кубанский медицинский вестник. – 2013. - №5. – С. 155 – 160.
- Пучков К. В., Пучков Д. К. Сравнительна оценка применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия . – 2014. - Т20. - №1. – С. 326 – 327.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 98 – 100. ISBN 978-5-9905495-4-8.
- К. В. Пучков, Д. К. Пучков, Д. А. Хубезов. Транслюминальная гибридная мини-лапароскопически ассистированная холецистэктомия – новый шаг в эволюции хирургии без шрамов // Журнал имени академика Б. В. Петровского. – 2014. - № 3. – С. 48 – 54.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 - 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 339-340.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Сравнительная оценка применения современных лапароскопичсеких методик в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря // VI Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы конгресса. 10—11 июня 2015 г. Москва, Москва: Изд-во « Альт Консул», 2015 г. – С. 71 – 72.
- Пат. 2013117186 РФ МПК8 А61 В17/02. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопичеких операциях и устройство для его осуществления / К.В.Пучков, В.В. Коренная, Д.К.Пучков.- №2013117186/14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.
- Пучков К. В. , Пучков Д. К. Сравнительные аспекты применения единого лапароскопического и традиционного лапароскопического доступа при лечении симультанных заболеваний органов брюшной полости // Московский хирургический журнал. – 2015. - № 2. – С. 17-20.
Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.
Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2017, 312 с.
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".
Репортажи о мастер-классах проф. Пучкова К.В.
Отзывы пациентов
Доброго дня, Константин Викторович,
Огромное спасибо вам,
В 2012 г. вы сделали лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря с большими камнями моему супругу Талгату Турсунову из Алматы. Он чувствует
себя хорошо, слава Богу, кланяется вам, очень благодарны вам. Улетел в
Алматы на следующий же день после операции у вас.
Ещё раз огромное вам спасибо, да хранит вас Бог!
unilux.rh@mail.ru
Когда мне предложили трансвагинальную операцию я отнеслась к ней немного скептически, однако, после разговора с проф. Пучковым Д. К., я поняла что это очень правильная методика и согласилась. У меня 2-х месячный ребенок и я не могла долго лежать в больнице. После наркоза, проснувшись я не ощущала никакой боли в животе, а через несколько часов уже ходила как будто ничего и не было. Сейчас — на следующий день после операции я чувствую себя отлично и уже собираюсь домой! Еще раз выражаю огромную благодарность проф. Пучкову К. В. И всему медицинского персоналу.
Выражаю благодарность Пучкову Константину Викторовичу, его ассистентке Вере Вячеславовне и всему персоналу ОКБ за проведенную операцию по удалению желчного пузыря. После операции чувствую себя хорошо, ничего не беспокоит. Операцию сделали через один прокол, в результате чего шрамов никаких не осталось и это очень приятно! ЕЩЕ раз выражаю всем огромное спасибо и всех Вам благ!
Могучева Анна Анатольевна
Выражаю большую благодарность за проведение операции Пучкову К. В. И всему медицинскому персоналу. После операции через 4 часа я уже смогла ходить. Боли в животе не ощущаю, чувствую себя комфортно. Состояние хорошее, спокойное. Операцией очень довольна! Спасибо огромное!
Чачалина Т. Д.
Спасибо вам за проведенную 6 лет назад операцию -видеолапароскопическую холецистэктомию моей маме Савостьяновой Светлане Геральдовне( г. Санкт-Петербург). Если помните, мы приезжали к вам в Москву из Санкт-Петербурга.Очень вам благодарна за это.
Спасибо еще раз за ваш профессионализм во всех отношениях.
С уважением, Виктория Савостьянова.
vsavostyanova@rambler.ru
Хочу выразить Вам и всему коллективу Швейцарской университетской клиники безмерную благодарность за то, что вернули меня к нормальной жизни - без болей, без тревог и страха, с полной уверенностью, что теперь все будет ХОРОШО!
Так случилось, что лечение в этой клинике я проходила дважды. На протяжении последнего полугодия я обращалась к нескольким гастроэнтерологам . Но легче не становилась: боли где-то в области желудка усиливались, никакие лекарства и диеты не помогали. Наконец, поставили диагноз - желче-каменная болезнь. Предложили попробовать растворить камни с помощью лекарственных препаратов (урсосан). Предупредили, что пить их придется долго, несколько месяцев. В течение почти трех месяцев я ходила в аптеку чаще, чем в магазин за хлебом: препаратов было назначено много, таблетки приходилось пить горстями! Но вместо облегчения начался сильный болевой приступ. От боли темнело в глазах, и я уже готова была и на операцию, и на все, что угодно - лишь бы кто-нибудь помог!
Сыновья с помощью интернета нашли информацию о профессоре Пучкове К.В. как о лучшем специалисте в этой области и сразу же связались с его клиникой. И не смотря на огромною занятость в этот день : были запланированы операции и консультации, он не отказал мне в приеме (за что ему отдельная благодарность!). От одного общения с ним, от его спокойной уверенности сразу уменьшилась паника, и я поняла, что этот человек мне точно поможет.
Спустя короткое время, после всех необходимых обследований, я уже лежала под капельницами в комфортной палате под постоянным контролем со стороны очень внимательных и чутких врачей и медсестер. Как объяснил Константин Викторович, у меня был острый холецистопанкреатит (на фоне желче-каменной болезни воспалилась еще и поджелудочная железа). Оперировать в этот момент было нельзя. Через три дня меня уже выписали домой без болей, для дальнейшей реабилитации.
И вот 18.06.2014, после предварительной консультации у Константина Викторовича, мне было проведено сразу 2 операции за один раз (во время осмотра обнаружилась еще и пупочная грыжа). Почему-то очень боялась наркоза. Но анастезиолог Виноградов Руслан Авельевич рассчитал все так, что я его и не почувствовала! После операции очень быстро пришла в себя, не было никакой тошноты и т.д. В животе всего 4 прокола (грыжа удалена через прокол в пупке, вставлен сетчатый имплантант). Не ожидала, что все пройдет настолько легко! Когда пришел Константин Викторович, я уже читала книжку. ))) На 3-й день меня выписали. Прошло всего 8 дней, восстановление очень идет быстро.
В заключение хочу еще раз поблагодарить за все Константина Викторовича. Кроме того, что у него золотые руки, у него еще и большое сердце, тепла и добра от которого хватает всем без исключения его пациентам. Константин Викторович, желаю и Вам здоровья, сил, новых удач и находок! Процветания Вашей клинике, у вас замечательный профессиональный коллектив, прекрасные условия. Буду рекомендовать вас своим близким с полной уверенностью в благополучном исходе.
Диагноз: Желче-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Невправимая пупочная грыжа.
Проведенная операция: Лапароскопия, холецистэктомия. Умбиликальная аллогерниопластика.
Лариса Дрожжина
lara2364@mail.ru
Вы делаете невероятные, головокружительные операции. Моей дочери, например, через месяц после холецистэктомии, на УЗИ сказали: „Прекрасная операция, сколько лет прошло после нее?“. Вы виртуоз в своем деле.
Но что больше всего меня поразило, что Вы – звезда такой величины, хирург, оперирующий по всей России и за рубежом, оказались простым, интеллигентным, излучающим добро человеком, который видит не только „интересный диагноз“, но и пациента.
Вы, как доктор из старых добрых фильмов. Каждый Ваш больной уверен, что он единственный человек, о котором Вы сейчас думаете и обязательно сотворите чудо, чтобы помочь ему.
При всей Вашей занятости Вы лично отвечаете на телефонные звонки. Для нашей медицины – это нонсенс, за редким исключением.
И команда Вам под стать:
Замечательный гинеколог – Андреева Ю.Е., с заботливыми и нежными руками. В этой милой и обаятельной женщине удивительным образом сочетается отличный менеджер и прекрасный специалист.
Спасибо вам всем! Два дня, проведенных в клинике, показались мне волшебным сном!
Желаю Вам самим
В интернете муж увидел сайт Доктора Пучкова, сам Бог подсказал нам дорогу к нему. Созвон в тот же день, назначен день приема. Беседа обнадеживала, операция через 3 недели, так как есть остатки желтизны. Что сказать? Есть вера в его слова и никаких сомнений, что только он и никто другой не решит проблему со здоровьем.
Прошли дни, за неделю до операции сданы анализы (они в норме), а вот рентген в районной поликлинике показал воспаление, темные пятна и рекомендации к отложению операции, как не упасть духом? Созвон и приглашение на прием. Взгляд Доктора на снимок и сразу решение, – откладывать нельзя. Воспален желчный пузырь, печень, поджелудочная железа + загноение и дальше будет только ещё хуже,
С уважением, Алена и Сергей»