Удаление матки при аденомиозе. Лапароскопическая гистерэктомия
Гистерэктомия или удаление матки — это наиболее распространенная операция в гинекологии. В Швеции частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет 38%, в США — 36%, в Великобритании — 25%. По данным НЦАГиП РАМН, ежегодно производится около 2000 полостных гинекологических операций, и гистерэктомия среди них составляет от 32,5 до 38,2% (В.И. Кулаков, 1995).
Большой резонанс в медицинском мире, воспринятый как переворот в хирургии, вызвала лапароскопическая гистерэктомия (Н.Riech, 1989). Позже, в 1991 году, К. Semm была впервые произведена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. За это время операция приобрела права гражданства, многих сторонников, но и многих оппонентов. В России первое сообщение о лапароскопической экстирпации матки было сделано в 1993 г. В.И. Карнаухом и М.Т. Тугушевым. Ими же в 1994 г. были произведены 2 лапароскопические надвлагалищные ампутации матки. В нашей клинике подобные операции ежедневно выполняются с 1994 года.
Внедрение в практику малоинвазивных технологий породило дискуссию относительно показаний к лапароскопической гистерэктомии, ее технических особенностей и возможных осложнений, целесообразности ее выполнения и использования различных форм гистерэктомии. Это происходило и в долапароскопическом периоде между влагалищными и абдоминальными «школами» хирургов. Лапароскопия лишь обострила этот спор.
На сегодняшний день стандартизация показаний к эндоскопической операции невозможна, так как различные уровни мастерства, представлений, возможностей врача и запросов пациенток создают специфические ситуации в разных странах, обучающих центрах и у каждого отдельно взятого хирурга.
На сегодняшний день стандартизация показаний к эндоскопической операции невозможна, так как различные уровни мастерства, представлений, возможностей врача и запросов пациенток создают специфические ситуации в разных странах, обучающих центрах и у каждого отдельно взятого хирурга.
Для письменной консультации Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Эндоскопическое удаление матки
Показания к эндоскопическому удалению матки практически ничем не отличаются от выполняемых другими доступами:
- Аденомиоз матки
- Миома матки — определяется величиной и локализацией миоматозных узлов, клиническими проявлениями и сочетаниями с другой генитальной патологией;
- Пролиферативные процессы в эндометрии, сопровождающиеся нарушением менструального цикла;
- Опущение и выпадение матки;
- Генитальный эндометриоз;
- Сочетанные доброкачественные опухоли яичников и матки;
- Злокачественные новообразования внутренних половых органов.
Противопоказаниями к выполнению лапароскопических радикальных операций на матке являются:
- противопоказания к наложению пневмоперитонеума;
- противопоказания к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга;
- тяжелые соматические заболевания (сердечно-сосудистые заболевания стадии декомпенсации, легочная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, коматозное состояние, острые инфекционные заболевания, диафрагмальные грыжи, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающиеся наличием вертебробазиллярной недостаточности);
- выраженный спаечный процесс в брюшной полости с обширным вовлечение кишечника после неоднократных полостных хирургических вмешательств;
- распространенные злокачественные процессы половых органов;
- неопытность и неадекватная подготовка хирурга.
Классификация лапароскопической гистерэктомии (экстирпации и ампутации матки)
Термин «лапароскопическая гистерэктомия» включает целый спектр различных операций: от простого разделения спаек с последующей ВГ до гистерэктомии, проведенной целиком эндоскопически. Относительные пропорции эндоскопической и влагалищной диссекции могут варьироваться в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса, от опыта или предпочтений хирурга в лапароскопической и влагалищной хирургии. При классификации гистерэктомии одним из методов (Piver M.S. с соавт.) является распределение на основании анатомических ориентиров. Опубликовано несколько вариантов разделения гистерэктомии, наиболее приемлемые из которых представлены в таблице 1.
Уникальным в классификации Johns A.D. and Diamond M.P. является выделение диагностической лапароскопии перед проведением ВГ. Querleu D. et al. (1997) считают, что лапароскопия может во многом помочь при выполнении влагалищной операции. Во-первых, диагностика яичниковых образований более точна, что снижает риск влагалищного вмешательства при карциноме яичника. Во-вторых, при лапароскопии возможно безопасное разделение спаек, обусловленных эндометриозом, воспалительными заболеваниями или предшествующими вмешательствами. Благодаря вышеизложенному снижается вероятность неудачи при влагалищной операции. Kovac R.S. et al. (1990) сообщили о проведении успешной ВГ у 91 % пациенток, имевших потенциальные противопоказания для влагалищного доступа. Использование лапароскопа в данной ситуации также обеспечивает подтверждение полноценности гемостаза и позволяет произвести удаление сгустков крови из брюшной полости после операции. Тем не менее, большинство хирургов относит к ЛГ только те вмешательства, некоторые этапы которых были выполнены лапароскопически.
Классификация Munro M.G. and Parker W.H. содержит еще более подробное подразделение типов гистерэктомий в зависимости от протяженности диcсекции пузырно-маточной складки, нижних связочных структур и осуществления передней и/или задней кульдотомии. Все эти этапы могут сопровождаться возникновением органоспецифических осложнений или находиться в коррелятивной связи с длительностью операции, объемом кровопотери или другими параметрами, влияющими на результаты вмешательства. Данный метод деления, хотя является привлекательным и логическим, остается всецело эмпирическим, пока он не связан с клинически значимой оценкой результатов и другими показателями, с помощью которых ЛГ может классифицироваться на должном уровне.
Таблица 1. Классификации лапароскопической гистерэктомии, основанные на пересечении различных анатомических структур матки, ее поддерживающего аппарата и сосудистых образований
Johns и Diamjnd |
Munro и Parker |
Garry, Reich и Liu |
Стадия 0: диагностическая лапароскопия и влагалищная гистер-эктомия |
Не обсуждается как лапароскопическая гистерэктомия |
не обсуждается как лапароскопическая влагалищная гистерэктомия |
Стадия 1: лапароскопический лизис спаек и/или удаление эндометриоза |
Тип 0: лапароскопически направленная подготовка к влагалищной гистерэктомии |
Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией |
Стадия 2: придатки с одной, или обеих сторон отсекаются лапароскопически |
Тип I: диссекция до момента пересечения маточных сосудов |
Лапароскопическая гистерэктомия с влага-лищной ассистенцией (LAVH) |
Стадия 3: отсепаровка мочевого пузыря от матки |
|
|
Стадия 4: маточная артерия пересекается лапароскопически |
Тип II: тип I+пересечение маточной артерии и вены |
Лапароскопическая гистерэктомия (LH) |
Стадия 5: передняя и/или задняя кольпо-томия, или отсечение матки со стороны брюшной полости |
Тип III: тип II+частичное пересечение кардинально-крестцово-маточного комплекса
Тип IV: тип II+полное пересечение кардиналь-но-крестцово-маточного комплекса
|
Полная лапароскопическая гистерэктомия (TLH) |
Популярной в мире и России остается классификация Garry R., Reich H., Liu C., выделяющая 4 вида лапароскопической гистерэктомии, отраженных в таблице 1.
Общепринятая сегодня классификация ЛГ, представленная ниже, определяется объемом вмешательства, выполняемого эндоскопическим доступом.
- Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией.
- Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (LAVH).
- Лапароскопическая гистерэктомия.
- Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (TLH).
- Лапароскопическая субтотальная гистерэктомия (LSH), в том числе классическая интрафасциальная гистерэктомия по Semm (CISH).
- Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической суспензией культи влагалища (LVS) или лапароскопической тазовой реконструкции (LPR).
- Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией.
- Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией.
- Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.
Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией предусматривает использование лапароскопа в целях диагностики, для определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии при сомнениях в выборе влагалищного доступа.
Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (ЛАВГ) выполняется после проведения лапароскопического разделения спаек, иссечения эндометриоза или удаления яичников. Этот термин используется также в случаях, когда верхняя часть связочного аппарата (круглые, воронко-тазовые или собственные связки яичников) пересекается с помощью лигирования или биполярной коагуляции. ЛАВГ была особо выделена Хирургической корпорацией США как менее технически сложная и более доступная для освоения большинством гинекологов.
Лапароскопическая гистерэктомия (ЛГ) включает лапароскопическое лигирование маточной артерии либо с помощью электрокоагуляции, либо с помощью прошивания или использования сшивающих аппаратов. Все этапы операции после лигирования маточных сосудов, в частности, передняя и задняя кольпотомия, пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок, извлечение удаленной матки (целиком или морцеллированной) и зашивание раны влагалища, могут быть выполнены как влагалищным, так и лапароскопическим доступом.
Термин полная (тотальная) лапароскопическая гистерэктомия (ТЛГ) обозначает операцию, при которой лапароскопическая диссекция продолжается до момента, когда матка, отсеченная от всех образований, свободно лежит в брюшной полости. Извлечение препарата из брюшной полости и ушивание культи влагалища осуществляется эндоскопическим способом, никаких хирургических манипуляций влагалищным доступом не производится. Данная операция является наиболее сложной из всех перечисленных, так как эндоскопическим доступом осуществляется мобилизация крестцово-маточных и кардинальных связок, маточных сосудов, отсечение шейки от сводов влагалища. ТЛГ, по мнению Reich H. (1996), показана в случаях ограничения влагалищного доступа к сосудам матки, малой (или отсутствующей) подвижности матки, при отсутствии родов в анамнезе. Он же считает, что основными показаниями для проведения данной операции являются крупные фибромы матки (300-2000гр), распространенный эндометриоз и тазовые спайки.
Лапароскопическая субтотальнная гистерэктомия (ЛСГ) или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ) в последнее время вновь обрела некоторую обоснованность благодаря исследованиям Lyons T.L. (1997,1999), доказавшему, что ее выполнение менее опасно, по сравнению с полной ЛГ, и снижает риск, связанный с выделением мочеточников и пересечением основного ствола маточной артерии.
Не каждая пациентка, нуждающаяся в гистерэктомии, является кандидатом на проведение ЛСГ, показаниями к данной операции, по мнению Lyons T.L., служат:
Показания для проведения лапароскопической гистерэктомии:
- миома матки;
- объемные образования придатков матки с показаниями к гистерэктомии;
- дисфункциональные маточные кровотечения (не имеющие показаний к абляции эндометрия);
- спаечная болезнь, воспалительное заболевание в малом тазу;
- тубовариальный абсцесс;
- одномоментные показания к аппендэктомии и гистерэктомии;
- тазовые или абдоминальные боли;
- трудности выполнения гистерэктомии влагалищным доступом.
Kilkku P. et al. (1985) убедительно показали, что у пациенток после ЛНАМ наблюдались менее выраженные урологические расстройства, нарушения функции кишечника и сексуальная дисфункция. Кроме того, сохраняется поддерживающий аппарат с не поврежденными кардинальными и крестцово-маточными связками, что предотвращает возникновение выпадения культи влагалища. По мнению же Reich H. (1997), если крестцово-маточно-кардинальный комплекс присоединяется к верхней части влагалища непосредственно в месте, где оно соединяется с шейкой, а тазовая фасция вместе с подлежащей стенкой влагалища подтягивается, перекрещивая среднюю линию, то состояние поддерживающего аппарата будет лучше, чем до операции. Эвакуация матки при ЛНАМ осуществляется с помощью морцелляции или через кольпотомное отверстие. Выполняя тотальную гистерэктомию по собственной методике, Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. (1999) не видят реальных технических преимуществ ЛСГ.
Модификация субтотальной гистерэктомии — классическая интрафасциальная супрацервикальная гистерэктомия по Kurt Semm, часто называемая операцией CISH (cllassical intrafascial Semm hysterectomy), предполагает оставление кардинальных связок неповрежденными, с одновременным удалением цилиндрического эпителия цервикального канала. После перфорации дна матки длинным зондом-расширителем для иссечения цервикального канала используется калиброванный маточный резектор, который вводится по зонду-расширителю. Вокруг тела матки на уровне внутреннего зева шейки матки накладывается и затягивается эндопетля. Тело матки отсекается в месте его соединения с шейкой матки и извлекается из брюшной полости с помощью морцелляции. Подобная операция сочетает в себе безопасность ампутации матки и радикальность экстирпации. Кроме того, ее достоинства заключаются, по мнению автора, в следующем: частичное сохранение тазового дна и его кровоснабжения, сохранение половой функции, профилактика рака шейки матки путем иссечения эндоцервикса.
Ретроспективное исследование, проведенное в НЦ АГиП (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000), свидетельствует о том, что у 2,8-7,2% больных, перенесших гистерэктомию, после операции имеется несостоятельность мышц тазового дна и опущение стенок влагалища. Лапароскопическую тазовую реконструкцию (ЛТР) с влагалищной гистерэктомией необходимо применять в тех случаях, когда с помощью только влагалищной гистерэктомии невозможно достигнуть полной коррекции выпадения тазовых органов. Часто имеется необходимость выполнения кольпорафии для восстановления дефектов нижней трети влагалища. Фиксация его купола по МакКоллу позволит восстановить дефекты верхней трети влагалища. При наличии симптомов стрессового недержания мочи может быть произведена лапароскопическая позадилонная кольпосуспензия по Burch. Использование сопутствующих корригирующих операций при гистерэктомии позволит предотвратить пролапс стенок влагалища в отдаленные сроки после операции.
Надвлагалищная ампутация матки (супрацервикальная гистерэктомия)
Условиями для проведения радикальных операций на матки являются наличие лапароскопической операционной, оснащенной соответствующей техникой и инструментами, а также специалиста, владеющего навыками проведения лапароскопических и абдоминальных гистерэктомий.
При операции используются следующие стандартные лапароскопические инструменты и материалы:
- 5-мм троакары – 2;
- 10-мм троакары – 2;
- маточный ретрактор, обеспечивающий изменение положение матки в ходе операции;
- мягкий и жесткий 5-мм зажимы, 5-мм диссектор;
- 10-мм жесткий зажим;
- монополярные ножницы;
- биполярный коагулятор;
- иглодержатель;
- толкатель (pusher) для экстракорпорального завязывания узлов;
- шовный материал: “Polysorb” 1-0 на катушке (длина нити 2 м.), “Polysorb” 2-0 на атравматичной игле, эндопетля “Surgiwip” 2-0 «Auto suture» (США) с подающим устройством;
- аппарат «LigaSure» 10-мм;
- морцеллятор.
Вслед за введением первого 10-мм троакара в умбиликальной области под контролем зрения вводят 3 других: два 5-мм - в подвздошных областях латеральнее прямых мышц и нижних эпигастральных сосудов; один 10-мм - в мезогастрии слева ниже пупка (рис. 1) для 10-мм жесткого зажима, который используют как ректрактор-подъемник. При использовании внутрипросветного маточного ретрактора отсутствует необходимость введения троакара в четвертой точке. Использование аппарата «LigaSure» (Швейцария) требует замены правого бокового 5-мм троакара на 10-мм соответственно.
Рисунок 1. Точки введения троакаров при операциях на матке (1 - 10-мм троакар, 2,3,4 – 5- мм троакары), 4-й троакар ставится (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Следует отметить, что тракция матки ретрактором в краниальном направлении приводит к смещению нисходящей ветви маточной артерии и увеличивает расстояние между артерией и мочеточником. Это, в свою очередь, уменьшает риск интраоперационного повреждения мочеточника и повышает безопасность гистерэктомии.
При обзорной лапароскопии уточняют размер матки, локализацию узлов, состояние придатков матки, выраженность спаечного процесса в области малого таза, наличие и локализацию очагов эндометриоза. Спайки рассекают тупой диссекцией или электрохирургическим путем, с помощью эндоножниц.
Мобилизация связочного аппарата матки
В настоящее время применяются различные способы мобилизации верхней части связочного аппарата матки: с предварительной биполярной или монополярной коагуляцией сосудистых образований, аппарата «LigaSure» и наложения швов. Каждый из них имеет свои положительные и отрицательные стороны.
Значительно облегчить и ускорить этап мобилизации матки при лапароскопической гистерэктомии позволяет использование аппарата «LigaSure» (Швейцария), способного автоматически определять свойство ткани (тканевой импеданс) и, в зависимости от этого, обеспечивать дозированную подачу энергии. Аппарат «LigaSure» широко используется в нашей клинике на многих ключевых этапах как хирургических, так и гинекологических операций, благодаря следующим преимуществам:
- надежность, постоянство, прочность заклеивания стенок сосудов;
- минимальное распространение тепла, что снижает риск теплового повреждения окружающих структур и тканей;
- уменьшение прилипания нагара, задымленности операционного поля;
- более высокая прочность пломбирования, чем у других энергетических способов, сравнимая с существующими механическими методами.
В данном аппарате реализована дозированная биполярная электрокоагуляция и используется ВЧ импульсный ток. Это стало возможным благодаря применению ЭВМ с обратной связью. Большая сила тока проводит энергию через ткань очень быстро, что способствует выпариванию ее жидкой составляющей, быстрому и равномерному расплавлению коллагена и эластина в стенках сосудов и соединительной ткани до образования плотной гомогенной субстанции – некоторое подобие пластиковой клипсы на сосуде. Это сокращает время лигирования, обеспечивает постоянный и воспроизводимый эффект. По данным зарубежных и отечественных авторов, «LigaSure» (Швейцария) обеспечивает надежное лигирование сосудов до 7 мм в диаметре. Система обратной связи настраивает выходные параметры генератора в точном соответствии с конфигурацией используемого электрода, типом ткани и объемом ткани между браншами инструмента для сокращения времени заваривания и максимальной надежности. Ток на выходе импульсный, что позволяет ткани охлаждаться между подачей энергии. Это поддерживает низкий уровень импеданса и позволяет большому количеству энергии пройти через ткань в короткое время.
В настоящее время техника лапароскопической гистерэктомии в нашей клинике отработана детально по всем этапам:
- Коагуляция и пересечение круглых связок матки.
- Вскрытие переднего листка широкой связки.
- Создание «окна» в широкой связке матки.
- Коагуляция и пересечение воронкотазовой связки или собственной связки яичника, маточной трубы, мезосальпингса.
- Диссекция заднего листка брюшины.
- Везиковагинальная диссекция.
- Диссекция и коагуляция маточных сосудов.
- Ушивание и перитонизация культи шейки.
- Извлечение матки.
Альтернативным способом обработки связочного аппарата матки может служить коагуляция вышеназванных образований током мощностью 25-35Вт. с помощью биполярного коагулятора с последующим пересечением. Матку с помощью маточного манипулятора необходимо отвести в противоположную сторону для натяжения связочного аппарата. Возникающее при этом, как правило, кровотечение останавливают также биполярной коагуляцией.
Биполярная и монополярная коагуляция - недорогой способ, позволяет коагулировать большие сосуды (яичниковые и маточные артерии) (H.Reich, C.Y.Liu, C.H.Koh), использовать 5-мм троакары, но сопровождается повышенной задымленностью, препятствующей нормальной видимости. Бранши биполярного коагулятора быстро загрязняются обугленными тканями, которые становятся диэлектриком и препятствует прохождению тока. При работе с ним требуется постоянная смена инструмента, то есть использование другого инструмента для рассечения тканей.
Четвертым вариантом мобилизации матки является прошивание - лигирование связочного аппарата, когда анатомические образования либо прошивают изогнутой иглой (рис. 3), либо свободную лигатуру проводят через “окно” в широкой связке (рис. 4).
Рисунок 2. Мобилизация связочного аппарата матки эндоскопическим инструментом «LigaSure» (Швейцария) (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 3. Прошивание связочного аппарата матки с помощью изогнутой иглой (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 4. Проведение свободной лигатуры через «окно» в широкой связке матки (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 5. Прошивание маточной артерии с помощью иглы (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 6. Наложение на шейку матки в проекции внутреннего зева эндопетель (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Для создания “окна” передний и задний листки широкой связки вскрывают несколько латеральнее трубного угла и собственной связки яичника (с латеральной и нижней стороны от воронно-тазовой связки) с помощью эндоножниц. Через окно проводят свободную лигатуру “Полисорб” 1-0 на катушке и завязывают экстракорпорально с помощью пушера через третий доступ. Эту манипуляцию повторяют трижды и, таким образом, на связки накладывают две лигатуры в проксимальном и одну в дистальном направлениях, после чего связку пересекают. Для надежности гемостаза перед лигированием структур их можно дополнительно коагулировать биполярным инструментом. В случае короткого связочного аппарата в целях предотвращения соскальзывания дистальной лигатуры достаточно наложить две проксимальные лигатуры, предварительно надежно выполнив коагуляцию вдоль маточного ребра.
Использование лигатур - безопасный, относительно дешевый метод, требует введения двух 5-мм троакаров и определенного мастерства хирурга, не сопровождается существенной потерей пневмоперитонеума. Они могут применяться для лигирования маточной артерии, воронко-тазовой связки, маточно-яичниковой ножки, для завершения непрерывного шва при перитонизации. Schwarz R.E. et al. (1995), Lyons T.L (1997), Liu C.Y. et al. (1997) считают этот способ быстрым и безопасным, имеющим стабильно положительные результаты для пациентов.
После пересечения круглых связок эндоножницами в режиме резания вскрывают пузырно-маточную складку, начиная с правой стороны. Мочевой пузырь тупо отсепаровывают книзу от шейки матки и передней стенки влагалища с помощью эндоножниц и мягкого зажима.
Затем препарируют задний листок широкой связки матки, давая возможность мочеточнику сместиться в латеральную сторону и максимально увеличить расстояние до маточных сосудов. К идентификации мочеточника (освобождение от прилежащих структур) прибегают только тогда, когда данная анатомическая область оказывается искаженной вследствие эндометриоза, рубцово-спаечных изменений, наличия интралигаментарного узла больших размеров (с вовлечение мочеточника в патологический процесс), и возникает необходимость в высоком лигировании маточных сосудов (основного ствола a.uterina). Во всех остальных случаях проведение данного этапа не обязательно и не желательно. Это связано с тем что, во-первых, последующие рубцовые изменения тканей после тщательной препаровки мочеточника могут привести к его стриктуре, а во-вторых, в связи с вариабельностью ветвления маточной артерии перевязка ее в месте отхождения от внутренней подвздошной артерии не всегда позволяет добиться полной остановки кровоснабжения матки. Следовательно, выделение мочеточника не упрощает, а значительно усложняет операцию, делает ее неприемлемой для широкого использования большинством оперирующих гинекологов.
Перевязка маточных сосудов
Восходящую ветвь a.uterina прошивают изогнутой атравматичной иглой с большим радиусом кривизны нитью “Полисорб” 2-0, лигатуру завязывают экстракорпорально с помощью толкателя (рис. 5). При прошивании игла должна располагаться под углом, близким к 90°, к ребру матки. Для достижения такого положения матку подвергают небольшой флексии (30°) и слегка ротируют в сторону, противоположную лигируемому сосудистому пучку. Сосуды коагулируют биполярным коагулятором проксимальнее места перевязки и пересекают монополярным режущим током. Кроме того, перевязку (сдавливание) маточной артерии можно осуществлять с помощью 2-3 эндопетель (рис. 6), выполненных из “Surgiwip” 2-0 “Auto suture” с подающим устройством или 2-3-х лигатур «Polysorb» 1-0 на катушке “Auto suture”, завязанных экстракорпорально, наложенных вокруг шейки матки чуть ниже уровня внутреннего зева.
Эндопетли рационально использовать, когда размеры матки не превышают 12-недельную беременность. При удалении матки большего размера этот этап может оказаться слишком продолжительным по времени, в связи с чем возникнет необходимость прибегнуть к следующему способу. Два конца нити (полисорб 1-0 на катушке), проведенной вокруг шейки матки, выводят через гильзу троакара из брюшной полости, формируют скользящий узел Roeder (или узел Melzer) и опускают его в брюшную полость пластиковым проводником. Преимуществом этого метода является то, что для его выполнения необходимо формирование всего 1 узла, который скользит по нити только в одном направлении. Следует помнить, что для завязывания узла предлагаемым способом должны использоваться монофиламентные нити (ПДС, биосин) или нити с покрытием (полисорб) и троакары без клапана-заслонки, который препятствует процессу опускания узла в брюшную полость и может послужить причиной разрыва нити.
Альтернативными методами мобилизации маточной артерии являются биполярная коагуляция и накладывание клипс. Последний метод может быть применен, когда удается в достаточной мере выделить сосудистую ножку и идентифицировать сосудистые структуры. Он недостаточно надежен, так как в случае извлечения матки из брюшной полости через кольпотомное отверстие клипсы могут соскальзывать с культи сосудов. Биполярная коагуляция маточной артерии, на наш взгляд, также не является надежным способом и требует, как правило, в дальнейшем клипирования этого крупного сосуда.
На этапе обработки маточных сосудов наиболее простым и абсолютно надежным способом является использование аппарат «LigaSure». Его 10-мм инструмент поочередно вводится через 2 и 3 доступ для мобилизации соответствующей маточной артерии. Дважды с каждой стороны браншами инструмента захватывается сосудистый пучок, соскальзывая с боковой поверхности шейки матки, как описано выше. Чем лучше скелетированы сосуды и освобождена от окружающей клетчатки шейка матки, тем ниже риск кровотечения из a.uterina при ее мобилизации любым из указанных способов.
Шеечные, перешеечные и интралигаметнарные узлы ухудшают визуализацию сводов влагалища и создают трудности доступа к маточным артериям. Использование лапароскопа с 30° оптикой дает возможность произвести лигирование маточных сосудов без необходимости выполнения миомэктомии.
Признаком полноценного пережатия сосудов перед их рассечение может служить изменение цвета матки (от темно-вишневого к бледно-синюшному).
Тело матки отсекают от шейки монополярным электродом в конусовидном направлении путем электрокоагуляции в режиме резания. При выполнении этого этапа важно помнить о двух моментах. Первый – необходимо сильно натягивать матку за правый угол 10-мм жестким зажимом, введенным через 4 доступ. Второй – во время отсечения матки необходимо следить за положением лигатур и электрода, чтобы не пересечь их и избежать профузного кровотечения из маточных артерий, а также предупредить соскальзывание лигатур в послеоперационном периоде. Данный этап операции, как правило, сопровождается образованием большого количества дыма, что затрудняет визуализацию операционного поля. Для устранения этого недостатка следует увеличить скорость подачи газа и открыть один кран на троакаре. Дополнительный гемостаз культи шейки матки осуществляется биполярными щипцами или наложением еще одной петли Редера.
Эти затруднения, как правило, не встречаются при работе аппаратом «LigaSure», который обеспечивает надежное лигирование сосудов до 7 мм в диаметре.
Перитонизация области операции
Перитонизация культи шейки матки и параметриев выполняется до извлечения препарата и после лаважа брюшной полости физиологическим раствором и окончательного гемостаза. Plica vesico-uterina подшивается к заднему листку широкой связки и задней поверхности культи шейки матки непрерывным швом нитью “Полисорб” 2-0 на атравматичной игле с экстра- или интракорпаральным завязыванием узлов или аппаратом. Причем остающийся дефект париетальной брюшины по краям разреза служит местом для оттока крови и экссудата из параметральной клетчатки в первые сутки и в последующем быстро закрывается.
Извлечение удаленного препарата
Препарат извлекается из брюшной полости электромеханической морцелляцией через один из расширенных троакарных доступов. Электромеханический морцеллятор предназначен для фрагментации и удаления препарата из брюшной полости по частям. Жесткими щипцами, проведенными сквозь фрезу морцеллятора, фиксируют свободно лежащую матку и подтягивают к режущей части инструмента, поступательно-вращательные движения которого вырезают из опухоли цилиндрические фрагменты ткани. Использование морцеллятора ускоряет и облегчает работу хирурга, повышает безопасность лапароскопического доступа.
По окончании операции брюшную полость промывают большим количеством изотонического раствора натрия хлорида. Для удаления сгустков крови и жидкости из верхних этажей брюшной полости пациентку переводят в положение Фаулера. Извлечение вторичных троакаров производят под визуальным контролем мест проколов брюшной стенки. При наличии небольшого кровотечения производят биполярную коагуляцию.
Лапароскопическая экстирпация матки (гистерэктомия)
Рисунок 7. Коагуляция и пересечение маточной артерии аппаратом «LigaSure» (Швейцария) (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 8.Вскрытие заднего свода влагалища (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
После мобилизации верхней части связочного аппарата одним из указанных выше способом (для идентификации сводов влагалища при лапароскопической гистерэктомии, а также профилактики десуфляции газа из брюшной полости) во влагалище вводят маточный манипулятор. Мобилизация маточных сосудов (лигирование, коагуляция) выполняется на уровне восходящей ветви маточной артерии в условиях идеальной визуализации этой области во избежание травмы мочеточника. Чем лучше скелетирована маточная артерия, тем надежнее и безопаснее будет проведен этот этап операции. Лигирование маточных сосудов может быть выполнено путем прошивания изогнутой атравматичной иглой большого радиуса кривизны (нить “Полисорб” 0) с экстракорпоральным завязыванием узла, использования биполярной коагуляции, аппарата «LigaSure» (Швейцария). На данном этапе оперативного вмешательства, бранши любого используемого коагулирующего инструмента должны располагаться в поперечном направлении к поверхности шейки матки (Рис. 7).
В положении матки ретрофлексио, при растянутом переднем своде влагалища, выполняют переднюю кольпотомию на 1/3 окружности. Ретрактором матку переводят в положение антефлексио и эндокрючком в режиме резания пересекают крестцово-маточные связки, вскрывая задний свод влагалища на 1/3 окружности. Аналогичным образом этот этап можно начинать и с вскрытия заднего свода влагалища (рис. 8). Кровотечение из стенок влагалища останавливают биполярными щипцами (ток мощностью 80Вт). Но, как правило, оно легко останавливается при последующем ушивании кольпотомического отверстия.
Значительно упрощает выполнение тотальной лапароскопической гистерэктомии использование интрафасциальной методики, которую мы используем с 1999 года. Суть ее в следующем .После лигирования маточных сосудов на уровне внутреннего зева во влагалище вводится маточный манипулятор (Шторц, Германия), по краю которого монополярным током производится циркулярная кульдотомия. Одновременное вращательное перемещение полусферы и усиленное поднятие сводов кверху обеспечивает послойное рассечение тазовой фасции и влагалищной стенки без пересечения крестцово-маточно-кардинального комплекса и параметральной клетчатки. Данный вариант интрафасциальной экстирпации матки лапароскопическим доступом, идентичный классической технике, позволяет сохранить анатомо-функциональные соотношения тазовых органов, функциональную длину влагалища, провести профилактику выпадения культи влагалища, снизить количество осложнений и является доступным для выполнения большинством гинекологов.
Методика извлечения препарата следующая. Если матка небольшого размера (до 16 недель), то матку вместе с маточным манипулятором выводят через влагалище и захватывают шейку удаленной матки, осторожно потягивая на себя, извлекают препарат из полости малого таза. При этом матку захватывают за заднюю стенку и поворотом вверх извлекают. Для профилактики десуфляции газа обтуратор снова вводится во влагалище. При значительных размерах матки (более 12-13 недель) или узком влагалище проводим фрагментацию макропрепарата со стороны влагалища с помощью скальпеля или ножниц. Затем влагалище ушивают 1-2 восьмиобразными швами нитью “Полисорб” 2-0 на атравматичной игле с захватом крестцово-маточных и кардинальных связок, узлы завязывают экстракорпорально. При тенденции к опущению половых органов (у рожавших женщин) крестцово-маточные связки захватывают в шов, отступив 1,5-2 см. от места их отсечения: этим достигается их профилактическое укорочение.
Представленные в этом разделе оперативные вмешательства заслуженно считаются сложными и ответственными в лапароскопической гинекологии. Залогом успешного их выполнения, безусловно, является техническая исправность оборудования и слаженная работа операционной бригады. Дифференцированный подход к выбору методики лапароскопической гистерэктомии, разумное использование различных методов гемостаза, рассечения, соединения тканей и хирургических приемов позволит повысить безопасность и эффективность операции.
Больше информации по теме аденомиоз:
Аденомиоз, Авторские методики лечения, Контрольная гистероскопия Очаговый аденомиоз, Диффузная форма аденомиоза матки, Степени аденомиоза матки, Узловая форма аденомиоза матки
Отзывы пациентов
nargiza.perevod@mail.ru
От всей души благодарю Пучкова Константина Викторовича, специалиста высочайшего класса, за высокопрофессиональное исполнение моей сложнейшей операции.
Огромное спасибо всему персоналу этой клиники, врачам Любимовой Елене Анатольевне, Воронович Надежде Антоновне, руководителю службы регистрации Горбатюк Ирине Юрьевне за внимательное отношение, гуманизм и высокие человеческие качества.
Отдельная благодарность за комфортное пребывание в клинике во время лечения.
Галина Т.
missis.galinatrifonova@yandex.ru
Здравствуйте, Константин Викторович!
Спасибо вам за проведённую мне операцию. Сегодня 6-й день после операции, чувствую себя отлично. Меня зовут Ирада, 50 лет, г. Махачкала.
5 марта 2018г. я была успешно прооперирована в Швейцарской университетской клинике по поводу множественных миом и аденомиоза матки.
Хочу выразить огромную признательность моим врачам!
Оперирующий хирург, профессор Константин Викторович Пучков - однозначно гений и гордость отечественной медицины и всей России! Дай Бог вам отменного здоровья и долгих, плодотворных лет жизни! Радостно ещё и за то, что Вы щедро делитесь профессиональными навыками с молодыми врачами!
О лечащем враче Александре Михайловиче Кравченко можно говорить только в превосходной степени: Вы безупречны, доктор! На все мои вопросы были даны исчерпывающие объяснения!
Врач - терапевт, профессор Юрий Евстафьевич Серебрянский -неподвластный годам и хворям красавец-мужчина, неизменно внушающий немного растерянным пациентам 100% успех предстоящих им операций!
Анестезиолог- реаниматолог Игорь Борисович Холодов - это ангел-хранитель всех прооперированных женщин! Такого доброжелательного, компетентного, терпеливого врача я никогда раньше не встречала. Игорь Борисович, отныне Вы для меня - идеал врача и человека!
Пусть не обижаются те, кого я не назвала: боюсь упустить кого-либо. Заведующие отделениями, дежурные врачи, медсёстры, администраторы, всем вам низкий поклон и спасибо за ваш добросовестный труд! Все работали чётко и слаженно.
Желаю вам всем большого счастья, процветания, успехов во всех начинаниях!
С наилучшими пожеланиями, Ирада.Мой адрес irada08@yandex.ru
Меня зовут Елизавета, мне 46 лет. Я хочу рассказать какой замечательный хирург профессор К. В. Пучков. Долгие годы проживаю на Кипре. Несколько лет беспокоили тянущие боли внизу живота, особенно во время менструаций, цикл стал не регулярный. Мой семейный доктор 10 лет назад поставил мне диагноз - миома матки. Узел был 4 см. и за эти годы вырос до 8 см., несмотря на то, что я по его рекомендации неоднократно проходила курсы гормональной терапии. В последние 2 года боль перед месячными стала невыносимой и после углубленного обследования в медицинском центре Лимасола, мне поставили страшный диагноз ретроцервикального эндометриоз с поражением толстой кишки и левого мочеточника, что оказывается и вызывала боль, а не миома, как говорил мне семейный доктор. У нас на Кипре лапароскопии нет вообще. Я не смогла найти доктора, кто бы взялся за мою операцию. По рекомендации кипрских врачей я поехала на консультацию в Израиль, и обратилась к известному хирургу, который занимается лечением эндометриоза. Его заключение повергло меня в шок. Он мне предложил большую операцию через разрез, а учитывая мой возраст и миому, удалить матку. А я ещё хочу детей. Я вернулась домой в очень расстроенному состоянии, и стала искать в интернете возможные варианты лечения моей болезни. Я нашла сайт профессора Пучкова и написала ему письмо, в котором изложила свои проблемы. Даже невозможно себе представить, но он лично ответил через 2 часа. в письме он подробно изложил план лечения, с лапароскопией, сохранением матки, удалением эндометриоз. Я поверила ему и через 2 недели оказалась в Москве, в Швейцарской университетской клинике. Всё прошло идеально, операция была выполнена на следующей день, на 6 день я уже летела в самолете обратно на Кипр, на животе остались 3 маленьких рубчика, при этом он удалил мне миому, выполнил резекцию кишки, и снял эндометриоз с мочеточника. Я летела счастливая, с большой надеждой, что у меня теперь всё будет хорошо. Прошло 6 месяцев после операции, чувствую я себя превосходно. Как мне сказали мои врачи на контрольном УЗИ шов на матке отличный.
Я горда тем, что на моей родине где я родилась, есть такие хирурги как профессор Пучков и при возникновении проблем у моих близких и друзей я знаю какого врача я буду рекомендовать. Огромное спасибо Константин Викторович.
Елизавета Красс, Лимacол. Кипр.
crasslisa@gmail.com
Здравствуйте Константин Викторович! Хочу выразить благодарность Вам и всем,кто принимал участие в моей операции. Так же всем,кто ухаживал за мной после операции(врачам,медсестрам)-прекрасные ,воспитанные и тактичные люди. Анестезия просто замечательная и выход из неё. Ещё мне понравилось как Вы общаетесь с пациентами. Настолько грамотно,тактично и с уважением. Если б не Ваше умение разговаривать,я бы наверно до сих пор сидела в обнимку со своей миомой))))). Ещё раз огромное спасибо!!! Храни Вас Господь,Вашу голову и руки!!!
gang71@mail.ru
Здравствуйте,
Константин Викторович!
14.08.2014
года в Швейцарской университетской
клинике мне была проведена операция (гистерорезектоскопия, РДВ
матки. Лапаротомия. Консервативная
миомэктомия. Удаление узлового
аденомиоза.).
Благодарю Вас за
проведенную операцию, за «золотые руки».
за то, что Вы избавили меня от болезни.
После предварительной консультации я
сразу приняла решение, что буду
оперироваться только у Вас, поскольку
Вы мне оперативно быстро подобрали
самый подходящий для меня объем
оперативного вмешательства, вселили
надежду, что все будет хорошо. Крепкого
Вам здоровья и долгих лет!
Спасибо
всей операционной бригаде, участвующей
в проведении операции, младшему
медицинскому персоналу за их заботу,
внимательное отношение, послеоперационное
обслуживание. Отдельно низкий всем
Вам!
С
уважением, Ваша пациентка, Петрова
Светлана Анатольевна, 1973г.р.
г.Санкт-Петербург.
sp1com@mail.ru

Уважаемый Константин Викторович!!!
Огромное Вам спасибо, спасибо всему коллективу Вашей замечательной клиники!!!!
Вы смогли помочь мне в почти неразрешимой ситуации!!!
Вы прооперировали меня 16.01.2012г.
Я родила девочку Алесю 21.03.2014г.
Еще раз огромное спасибо за дочурку!!!
Бог в помощь в Вашем нелегком деле!!!
С уважением,
Сафронова С.Г.
safronova@hms.ru
Большое Вам спасибо за проведенную операцию и мое быстрое и легкое восстановление. !!!!!
После 4 операций первый раз так легко.
Спасибо Вам большое!
С уважением,
Наталья Клименкова.
puregoldapple@rambler.ru
Здравствуйте, уважаемый Константин Викторович!
Меня зовут Мария Руденко, Украина, Краматорск. Я оперировалась у Вас в марте этого года. В связи с трагическими событиями на моей Родине, у меня не было возможности высказать бесконечные слова благодарности Вам и Вашему высококлассному персоналу за профессионализм, талант и отношение к пациентам.
Спасибо Вам всем большое!
Я стала как новенькая, никаких болей, только бесконечный прилив бодрости и молодости. Довольна и я, и моя семья.
От них Вам тоже огромное спасибо!
bugs.bunny07@bk.ru
Я - счастливая, я попадаю в Швейцарскую Университетскую Клинику г.Москвы. Меня консультирует профессор К.Пучков. На листке бумаги в доступной форме обговаривается ход обследования и операции.
Вдумчивое,чуткое отношение врачей дает мне правильный диагноз и надежду. Сложнейшая лапороскопическая малоинвазивная операция по поводу эндометриоза мочевого пузыря и др. органов малого таза позади.
Я преклоняюсь перед Вашим профессионализмом, уважаемые Константин Викторович Пучков, Ирина Александровна Армянинова, Анна Викторовна Добычина.
Спасибо Вам за чуткость, душевную теплоту,за счастье быть здоровым!
Здоровья Вам и Вашим родным и близким,неиссякаемой энергии и удачи для осуществления всех "задумок"!
Марина Никулина
Пишу сейчас, а самой просто жутко вспоминать то время: огромное количество исследований, 8!!! колоноскопий, какое-то не реальное количество биопсий, подозрение на онкологию… Можете представить состояние, в котором я пребывала все эти долгие месяцы…
Но, как известно, мир ни без добрых людей, а также как выяснилось, этот мир не без профессионалов высочайшего уровня!!!
Я НАШЛА ЕГО!!!
Ответил быстро, четко, все по делу, а главное, ОН больше не отправлял меня ни на какие исследования, ЕМУ сразу стало ВСЁ ясно!
Диагноз: Наружный генитальный эндометриоз. Ретроцервикальный эндометриоз 4 ст с прорастанием кишки.
О Константине Викторовиче Пучкове я узнала из отзывов в интернете, и абсолютно все вокруг меня отговаривали: «.. это Москва, развод, выкачивание денег..» ну и все в этом духе. Но во мне поселилась такая уверенность и спокойствие, которого я не испытывала в течение последних двух лет, я знала, он мне поможет, я чувствовала… хотя все вокруг твердили только полосная операция с выведением колостомы.
Мне 29, и у меня еще нет детей.
Константин Викторович провел наисложнейшую операцию всего через три прокола. Очаги эндометриоза были везде: яичники, шейка матки, мочеточники, кишечник..
Вы - гений! И это не высокие слова, это-факт. Как все-таки важно найти именно СВОЕГО врача, который не будет лечить по шаблону, а поймет тебя, вникнет именно в твою проблему, особенно когда твой случай не типичный.
Только сейчас, сравнивая свои ощущения и впечатления от других больниц и многочисленных клиник я понимаю, что в Швейцарской Университетской клинике мне не было страшно, нисколько! я не боялась ничего, я настолько доверилась всем этим знающим и профессиональным людям;.. меня еще не прооперировали, а я уже знала, что ВСЁ БУДЕТ ХОРОШО!!!
Условия в клинике, больше напоминают проживание в заграничном отеле. Идеальная чистота, комфорт, уют – это очень помогает быстро восстановиться и вернуться к обычной жизни.
Огромное спасибо девочкам: Кате, которая вместе со мной пила флит, чтобы как-то поддержать меня, Маше, которая помогала мне, когда я отходила после наркоза, Любе, в ее исполнении капельницы и уколы - совсем не больно.
Моя благодарность Анне Викторовне и Вере Вячеславовне они отвечала на все мои вопросы даже в не рабочее время.
Константин Викторович не просто прооперировал меня, он вернул меня к жизни, поскольку эти два года я не жила …
Спасибо Вам!
Я счастлива, и буду благодарить Вас всю жизнь, и буду писать и рассказывать о Вас и о том, что Вы делаете везде и всем!
Дорогие женщины, если вы еще раздумываете, или сомневаетесь, не тратьте драгоценное время – это единственно правильное решение.
Отвечу всем.
Кристина.
e-mail: konfetka.c2011@yandex.ru
Хочу выразить Вам безмерную Благодарность за проведенную мне операцию по распространенному эндометриозу IV степени (ретроцервикальный эндометриоз, кисты яичников, аденомиоз матки, эндометриоз кишечника, мочевого пузыря, мочеточника, брюшины).
Большинство врачей или отказывались меня оперировать или делали страшные прогнозы: несколько полостных операций, удаление матки, выведение колоностомы. Мне даже страшно представить, что могло бы быть со мной, если бы я попала к другому врачу.
Только благодаря ВАШЕМУ ПРОФЕССИОНАЛИЗМУ, ТАЛАНТУ, ВАШИМ ЗОЛОТЫМ РУКАМ, операция прошла успешно, с сохранением всех органов!
Благодарю Бога за то, что он направил меня именно к Вам!
Константин Викторович, спасибо Вам огромное за все, ВЫ ВРАЧ от БОГА!!!
Выражаю благодарность всему персоналу Швейцарской университетской клиники за их внимание, заботу, доброе отношение, отзывчивость:
- отдельное спасибо моему анестезиологу Леониду Венедиктовичу Мусихину – очень добрый, чуткий, заботливый. Многочасовой наркоз прошел незаметно;
- огромное спасибо главному врачу Серебрянскому Юрию Евстафьевичу – не проходило ни оного дня, что бы он не пришел в палату узнать как дела, настроить на позитив;
- большое спасибо Добычиной Анне Викторовне, котораявела меня с первой консультации, за профессионализм, доброе отношение, внимание;
- благодарю Коренную Веру Вячеславовну за профессионализм, отзывчивость и понимание;
- ВСЕМ замечательным медицинским сестрам огромная благодарность за их заботу, понимание, доброе отношение, терпение. Даже боюсь, кого то выделять, т.к. ВСЕ прекрасные специалисты;
- Администраторам: ВСЕ умницы!
ВСЕ в клинике прекрасные специалисты и мастера своего дела!
Сейчас прошло уже две недели после операции, Чувствую себя прекрасно. Ничего не болит, как будто операции и не было.
Константин Викторович, желаю Вам крепкого здоровья, благополучия и успехов в Вашем благородном и нелегком деле.
Спасибо, за то, что Вы есть.
Татьяна С.
seva.t@mail.ru
Благодарю Вас за проделанную операцию, за Ваши золотые руки!
Вы врач действительно от Бога!
Спасибо Вам за все и пусть бог даст Вам здоровья, ВЫ ОЧЕНЬ НУЖНЫ ЛЮДЯМ!!!!!!
Татаренко Светлана
tatarenko-1966@mail.ru
Поздравляю Вас и весь ваш слаженный коллектив с Новым 2013 годом! Желаю Вам здоровья! Вы так помогаете людям!
О себе: была совершенно безнадежная, казалось бы, ситуация. После второго кесарева сечения выяснилось, что рубец на матке несостоятелен, беременность исключена, т.е. о рождении еще детей , как меня уверяли, надо забыть. Плюс стал развиваться аденомиоз матки. И вот одна потрясающая врач-гинеколог сказала мне о Вас.
Я решилась на операцию. Это просто чудо какое-то. Операция была в мае 2012 года. На сегодняшний день рубец состоятелен, боли прошли,чувствую себя прекрасно и вновь планирую беременность. Чудеса случаются!
Спасибо Вам!
Огромное спасибо так же Анне Викторовне за чуткость, доброту, спокойствие и отзывчивость!
С новым годом!
Тютюнник Анастасия
tutunnik_a@mail.ru
Спасибо Вам огромное! За помощью я приехала из Н.Новгорода.
В наш сумасшедший век, когда время буквально «летит», а не «идет», еле успеваешь жить, между повседневными заботами, работой и проблемами. Время на то, чтобы болеть нет совершенно, но к сожалению, болезнь приходит сама без приглашения. Со страшными диагнозами приходит и осознание того, как надолго состояние болезни может выбить человека из повседневной колеи (это если еще выживешь после операции). Тем более мой опыт был просто печальным (за спиной 3 полостные операции и еще более страшные осложнения после них и месяцы лежания в больницах). Когда все «светила» в нашем городе согласились в том, что у меня очень сложный случай и они вряд ли могут мне помочь, а если и могут, то без каких-либо гарантий полноценной жизни. Мир вокруг меня заволокло слезами и окрасился в черный цвет. Я просто рыдала и взывала к Богу о помощи. И вот – чудо! Появился луч надежды, когда я вышла на сайт К.В.Пучкова. Я поняла, что ответ мне от Господа. Мне всё равно будут ли «крутить люди у виска» читая эти мои строки, но я знаю точно – Пучков – врач от Бога! И то, что предлагает клиника и за КРАТЧАЙШИЕ сроки просто поразило меня.
О доступности можно только восхищаться!
Никогда ещё у меня не было такой твёрдой уверенности внутри, что ВСЁ БУДЕТ ХОРОШО!
Константина Викторовича не испугали ни диагнозы, ни даже то, что есть ряд лекарственных средств и обезболивающих препаратов, которых я просто не переношу.
Здесь огромное спасибо моему анестезиологу Руслану Авельевичу – всё учёл, и у меня не было никаких осложнений ни во время ни после наркоза. После 2х часовой операции я совершенно благополучно пришла в себя, чувствовала себя максимально хорошо, как только можно чувствовать себя сразу после операции. Сегодня 4-е сутки после хирургического вмешательства, всё прекрасно заживает и восстанавливается. Завтра на выписку! Очень всем довольна!
Ещё раз спасибо за всё Константину Викторовичу. Благодарна за чуткое и внимательное отношение Анны Викторовны (профессионал своего дела), всем девочкам медсестрам: огромное спасибо за бережный уход и внимание, главному врачу Юрию Евстафьевичу за заботу о каждом пациенте! Всем работникам клиники огромное человеческое спасибо!!! за высочайший уровень обслуживания!
Девочки на ресепшен – так держать!
Ваши улыбки и доброе отношение подбадривают с самого начала и до конца лечение в вашей прекрасной Клинике!
Н.Новгород, Ковалева Н.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную
электронную почту .
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш, хирург Константин Пучков