Лапароскопическая операция при ретроцервикальном эндометриозе

Глубокая инфильтративная форма эндометриоза продолжает оставаться актуальной проблемой гинекологии. Понятие «распространенный эндометриоз» подразумевает массивное и глубокое расположение эктопического очага, обычно захватывающего область дугласового кармана, ткани передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, матки, крестцово-маточных связок. Это приводит к облитерации позадиматочного пространства с изменением его анатомии за счет спаивания указанных выше образований. Часто вовлекаются в патологический процесс одна или обе стенки малого таза, в области которых проходят мочеточники и близко расположен ректосигмоидный отдел толстой кишки. Реже встречаются поражения пузырно-маточной складки, аппендикса, тонкой кишки.

Результаты этих лапароскопий обобщены в монографиях «Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии», «Лапароскопические операции в гинекологии», а также более, чем в 60 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом. Мной запатентованы некоторые методики и диагностические приемы, которые используются в лечении этой категории больных. Еще в 1997 году, мной впервые в России была выполнена симультанная операция - лапароскопическая экстирпация матки и резекция толстой кишки при инфильтративном эндометриозе. За это время сильно изменилась техника и подходы к оперативному лечению этой сложной категории больных.

Основные концептуальные положения, которые я использую в лечении инфильтративного ретроцервикального эндометриоза в настоящее время, приведу ниже

• Ретроцервикальный эндометриоз это хирургическая проблема, которая может быть решена, только правильно проведенным хирургическим вмешательством. Гормоны не вылечат, но их грамотное использование в послеоперационном периоде позволяет уменьшить рецидив эндометриоза с 7 до 3%.


• Оптимальный доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза это лапароскопический. Отличная визуализация, прецензионная техника иссечения очагов в пределах здоровых тканей, даже из стенки полых органов ( толстая и тонкая кишка, мочеточник и мочевой пузырь) без нарушения целостности просвета ( улучшенная мной техника сбривания очагов), позволяет добиться отличных функциональных результатах.


• Любое нарушение целостности серозномышечного покрова этих органов должно сопровождаться тщательным ушиванием атравматичными иглами и только синтетическими рассасывающимися нитями


• Проводя ревизию органов брюшной полости и малого таза необходимо дополнительно очень тщательно осмотреть диафрагму, маточные трубы, червеобразный отросток и тонкую кишку. Так как при инфильтративных формах, поражение эндометриозом этих анатомических образований встречается довольно часто. Пропустив эти очаги, мы оставляем эндометриоз, способный вызвать осложнения - острый аппендицит, тонкокишечную непроходимость, спайки органов малого таза, рецидив болезни и бесплодие. При выявлении поражения червеобразного отростка я выполняю аппендэктомию, при поражении тонкой кишки - использую разработанную методику "шейвинг" (сбривание) очагов с ушиванием ран и сохранением кишки. Тоже самое при локализации очагов на маточных трубах. При поражении диафрагмы - удаление очагов низкотемпературной плазмой, установка " Зеринг" (Германия).


• Лапароскопическая операция должна основываться на четком знании анатомии органов малого таза, сосудистых и нервных структур. По возможности они все должны быть сохранены. Для улучшения функциональных результатов резекции толстой кишки, мной предложена совершенно новая концепция выполнения этого вида операции лапароскопическим доступом. В результате, при любой локализации эндометриодного очага, я удаляю только 3-4 см кишки ( а не 15-25 см, как это делает основная масса колоректальных хирургов), сохраняя при этом целой ампулу прямой кишки и нормальной функцию дефекации. Ниже, в общем тексте, подробно описана суть этого метода.


• Для диссекции тканей я использую современные электрохирургические комплексы и платформы: ультразвуковые ножницы и аппарат дозированного электротермического воздействия «LigaSure» ( Швейцарии), что позволяет оперировать быстро и практически бескровно.


• При наличие эндометриодных кист, особенно двухсторонних, мы всегда исследуем в крови пациенток антимюллеров гормон (АМГ), снижение которого указывает на уменьшение фолликулярного запаса яичников. В такой ситуации, после удаления кисты, я стараюсь не коагулировать ложе яичника, а использовать безопасный, но очень эффективный гемостатик "Перклот" (Италия), он сделан из картофельного крахмала и рассасывается через 7 дней. Подобный прием позволяет мне максимально сохранить имеющийся фолликулярный запас яичников, не снижая его в результате гемостаза ложа обычными электрохирургическими приемами - биполярная и монополярная коагуляция.


• После операции мы всегда используем противоспаечные барьеры и гели, с целью профилактики образования сращений между маточными трубами и соседними органами и тканями

Выше указанный комплекс хирургических приемов позволяет мне добиться отличного результата в лечении пациенток с инфильтративным ретроцервикальным эндометриозом и бесплодием, быстро выписать из стационара, значительно улучшить качество жизни и восстановить способность к деторождению.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА С ПОРАЖЕНИЕМ КИШКИ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА.

Ход оперативного вмешательства зависит от степени инвазии и вовлечения в патологический процесс соседних органов, что выявляется на предоперационной ректоскопии и рентгеноконтрастной иригографии, а также внутривенной пиелографии или КТ с контрастированием.

Положение больной на спине с разведенными ногами и опущенным головным концом (30 градусов). Через умбиликальный доступ наложен карбоксиперитонеум, введена оптика и троакары (рис. 1).

Эндометриоз кишки мочевого пузыря лечение операция лапароскопия точки введения троакаров гистерэктомия прямая кишка

Под визуальным и тактильным контролем рассекается брюшина на границе неизмененной ткани и плотного эндометриоидного очага, который выделяется с латеральных сторон в области крестцово-маточных связок, которые часто составляют значительную часть эндометриодного инфильтрата. Фиброзно-утолщенная часть крестцово-маточной связки иссекается, включая место соединения с перешейком матки. Использование ножниц на этом этапе обеспечивает ощущение консистенции иссекаемых тканей. «Похрустывание» отмечается при рассечении фиброзноизмененных вследствие эндометриоза участков и свидетельствует об оставленных пораженных тканях, то есть о нерадикальности проводимых манипуляций. Работа в этой зоне сопряжена с риском ранения мочеточника. Часто отмечается внешнее сдавление мочеточника прямокишечно-влагалищным узлом (так называемый «наружный» эндометриоз мочеточника), поэтому необходимо вскрыть париетальную брюшину с медиальной стороны мочеточника в направлении крестцово-маточных связок и проследить, выделяя из окружающих тканей, его ход в малом тазу до достижения кардинальной связки. Редкие и короткие импульсы коагулирующего монополярного тока позволяют бескровно рассечь брюшину. Попеременно захватывая зажимом брюшину и мочеточник, выделяют последний из фиброзной ткани ножницами тупым путем. Этот этап целесообразнее проводить после выполнения гистерэктомии и широкого раскрытия параметриев. К резекции части мочеточника с формированием уретроцистоанастомоза следует прибегать в исключительных случаях – непроходимости мочеточника внутреннего происхождения («внутренний» эндометриоз мочеточника), обусловленного присутствием эндометриоидных желез и стромы в стенке мочеточника. При вовлечении дистальных отделов мочевого тракта в эндометриоидный инфильтрат, диагностированное на предоперационной внутривенной пиелографии необходимо в пораженный мочеточник перед операцией ввести катетер-стенд, который может находиться там до 4 с целью предотвращения его стенозирования. Это позволит не только сократить время операции, но и выполнить адекватный объем без травмы мочевых путей.

В случае обширного иссечения тканей в области боковых стенок возможно развитие забрюшинного фиброза; это следует учитывать в случае возникновения каких-либо отклонений от нормального течения послеоперационного периода. Сохранение васкуляризации зон, расположенных латеральнее мочеточников, а также использование противоспаечных барьеров или сальника в указанных зонах (Lyons T.L., 2001), может уменьшить тяжесть этого потенциального осложнения.

Объем вмешательства на мочевом пузыре также зависит от глубины поражения его стенки. Матку с помощью ретрактора переводят в положение ретрофлексио и вскрывают брюшину, покрывающую мочевой пузырь. Иссечение инфильтрата эндоножницами в пределах серозного или серозно-мышечного слоя требует наложения однорядного шва рассасывающейся нитью. В случае вовлечения в процесс всех слоев стенки мочевого пузыря дефект закрывают двумя рядами отдельных швов нитью викрил или монокрил 2-0. Герменичность швов контролируют введением раствора метиленового синего через пузырный катетер. В течение 4-7 дней послеоперационного периода производят дренирование мочевого пузыря постоянным катетером.

Иссечение фиброзно-измененных очагов эндометриоза, прорастающих стенку влагалища, осуществляется монополярным электродом с применением режущего тока при условии натяжения тканей жестким зажимом. Образовавшийся дефект задней стенки влагалища закрывается со стороны брюшной полости посредством непрерывного шва нитью викрил или монокрил 2-0. Пневмоперитонеум при этом поддерживается введенным во влагалище тампоном или специальным обтуратором. Часто обнаруживаются гипертрофированные ткани, не содержащие очагов эндометриоза, в области соединения шейки и влагалища, крестцово-маточных связок и перешейка матки, создающие трудность при отделении эктопических очагов от таких тканей.

При выполнении манипуляций на кишке, вовлеченной в эндометриоидный инфильтрат, нами обязательно используется внутриматочный ретрактор и пластиковый внутрипросветный кишечный ретрактор, позволяющие растянуть ткани позадиматочного пространства и максимально визуализировать эту труднодоступную область. Фиксация матки ретрактором в положении anteflexio и собственный вес прямой кишки позволяют получить дозированное натяжение тканей, необходимое для безопасного выделения эндометриоидного инфильтрата.

Учитывая возможность ранения или возникновения необходимости резекции кишки, пациентке, подвергаемой хирургическому вмешательству по поводу распространенного эндометриоза, требуется специальная подготовка кишечника (фортранс или флит накануне операции).

Попытку иссечения фиброзного очага можно предпринять только после окончательного выделения кишки из пораженной области до появления свободной рыхлой соединительной ткани прямокишечно-влагалищного пространства. Ткани следует разделять осторожно тупым путем с использованием аквадиссектора или острым, с помощью ультразвуковых ножниц или электрохирургического инструмента.

Для иссечения эндометриоидного очага из кишечной стенки мы используем монополярный игольчатый электрод. В режиме резания рассекается серозно-мышечный слой на границе неизмененной и пораженной ткани. При вовлечении в патологический процесс только серозно-мышечного слоя возможно иссечение очага без вскрытия просвета кишки (шейвинг – сбривание). При выявлении на дооперационном этапе явных признаков прорастания кишки эндометриодный инфильтрат следует вначале отделить от матки.

В случае локального, сквозного поражения можно ограничиться краевой резекцией толстой кишки. Если имеет место эндометриоз толстой кишки значительных размеров с деформацией стенок, то выполняется стандартная лапароскопическая передняя резекция прямой кишки или циркулярная резекция ободочной кишки с формированием анастомоза циркулярным степлером конец в конец.

После полностенной краевой резекции кишечной стенки образовавшийся дефект ушивается ручным швом нитью «Полисорб» 2/0 на атравматической игле с формированием узлов интракорпорально или аппаратным методом. Кишка обязательно должна ушиваться в поперечном направлении, что предупреждает развитие стеноза и существенно снижает риск развития несостоятельности швов. Ушивание дефекта линейным степлером выполняется нами следующим образом. На края дефекта по поперечнику кишки накладываются 2-3 держалки. Осуществляя тракцию за держалки, прошиванием линейным степлером Эндо ТА-30 герметизируют анастомоз.

При небольшом очаге с прорастанием слизистой оболочки представляется целесообразным использование предложенного нами способа сегментарной резекции толстой кишки циркулярным степлером, сочетающего простоту и надежность. После отсечения эндометриодного очага от матки на стенку пораженной кишки накладываются 2 держалки (проксимальнее и дистальнее очага) атравматичной рассасывающейся нитью. Трансанально вводится и фиксируется циркулярный степлер диаметром 33 мм так, чтобы очаг находился между головкой и наковальней аппарата (рис. 2). Резецируемый участок кишки инвагинируется к оси аппарата (рис. 3а). Для этого концы нити (держалки) разводятся по горизонтальной линии перпендикулярно кишке, осуществляя тракцию к оси аппарата. Выполняется прошивание (рис. 3б), после чего отсеченный участок толстой кишки выводится вместе с аппаратом. Отмечается физиологичность шва (отсутствие деформации стенки кишки), при этом диаметр иссеченного участка может достигать 3,0 см.

Предлагаемый способ позволяет уменьшить травматичность и продолжительность операции, обеспечивает максимальный захват измененной стенки кишки. При этом резекция проводится без вскрытия просвета толстой кишки, отсутствует контаминация микрофлорой брюшной полости, что существенно снижает риск возникновения гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки показана в случае, если эндометриоз циркулярно охватывает прямую кишку (имеет размеры не менее 3 см), располагаясь глубоко в малом тазу, часто с некоторой степенью облитерации или распространенного диффузного ректосигмоидного поражения с прорастанием стенки и выраженной клинической симптоматикой. Если поверхность ригидной кишки имеет в центре углубление, то это патогномонично для обширного, глубокого эндометриоидного очага, недоступного для дисковидной резекции или иссечения до слизистой.

После выше описанных приемов, стенка кишки освобождается от окружающей ее жировой ткани (мезоректума). На этом участке (дистальный край) она пересекается аппаратом Эндо GIA-30 (60) в 1-2 см от края поражения.

Затем кишка извлекается по одному из ниже описываемых способов.

Первый вариант проведения операции при эндоментриозе. В левой подвздошной области (в области троакара) послойно рассекается брюшная стенка. В рану выводится петля сигмовидной кишки в зоне проксимального края резекции. Выделяется, необходимый для наложения анастомоза, участок кишки. В этом месте кишка пересекается между двумя зажимами, удаляется резецированный препарат. На проксимальный конец накладывается кисетный шов. В просвет кишки вводится головка циркулярного степлера. Затем на ней затягивается кисетный шов. Далее кишка погружается в брюшную полость и ушивается передняя брюшная стенка.

Второй вариант предполагает извлечение кишки через поперечный разрез 3-4 см над лоном.

Третий вариант - трансвагинальное извлечение препарата. При этой операции пораженный сегмент кишки мобилизуется лапароскопически и через заднюю кольпотомию (которая образовалась при иссечении пораженного участка влагалища или была выполнена специально для извлечения), кишка с эндометриозом низводится до преддверия влагалища, где выделяется, необходимый для наложения анастомоза, участок кишки. В этом месте кишка пересекается между двумя зажимами, удаляется резецированный препарат. На проксимальный конец накладывается кисетный шов. В просвет кишки вводится головка циркулярного степлера. Затем на ней затягивается кисетный шов. Далее кишка погружается в брюшную полость, а кольпотомическое отверстие ушивается лапароскопическим доступом.

После обработки культи прямой кишки раствором антисептика трансанально вводится базовая часть циркулярного степлера, острой частью которого перфорируется культя в средней части шва или в области угла, наложенного аппаратом Эндо GIA-30. Затем головка аппарата сопоставляется с базовой частью, выполняется прошивание и извлечение инструмента.

Наложение колоанального или колоректального соустья при передней резекции прямой кишки с помощью сшивающих аппаратов признано оптимальным методом, снижающим частоту осложнений и сохраняющих функцию анального сфинктера.

Стоит отметить, что расширенная резекция прямой кишки, которую выполняют обычно хирурги, сопровождается развитием целого ряда осложнений:

1. Повреждение нервов (аноргазмия, дизурия);
2. Отсутствие ампулы прямой кишки (нарушения дефекации, инконтиненция);
3. Снижение качества жизни пациента, неудовлетворенность после операции.

Эти осложнения связаны с обширной диссекцией тканей и удалением 12-25 см толстой кишки

Уменьшение вышеуказанных осложнений достигается, разработанными в нашей клинике приемами:

1. Выделением кишки из мезоректума, с сохранением висцеральной фасции (максимальное сохранение всех нервных окончаний);


Рисунок 4. Доступы для извлечения резецированного препарата кишки в зависимости от локализации эндометриоидного поражения (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

2. Выполнением резекции только измененного участка кишки с максимальным сохранением органа: увеличение длины удаленного препарата связано с двумя факторами - увеличением отступа от границы поражения и неправильным выбором способа извлечения препарата из брюшной полости.

При резекции кишки надо всегда стремиться к максимальному сохранению каждого сантиметра органа, что достигается отсечением кишки в дистальном направлении не более 1 см от патологического очага.

Далее, чтобы не увеличить длину удаляемой кишки необходимо правильно извлечь препарат из брюшной полости, чтобы и в проксимальном направлении линия отсечения была не дальше 1-2 см от эндометриодного инфильтрата. Это достигается, разработанным нами, специальным алгоритмом определения места извлечения резецированного препарата кишки, в зависимости от локализации эндометриоидного поражения (Рис. 4).

1 доступ - уровень резекции 18 см и выше – извлечение кишки через троакарный доступ в левой подвздошной области (4-5 см).

2 доступ - уровень резекции – 12-20 см – извлечение кишки через разрез по Пфанненштилю (4-5 см).

3 доступ - уровень резекции 8 - 12 см – трансвагинальное или трансанальное извлечение препарата.

Соблюдение этих простых условий позволяет удалять не более 4-7 см толстой кишки, тем самым избежать целого ряда функциональных осложнений у молодых пациенток, тем самым резко повысив их качество жизни.

Важным условием успешного проведения данного типа операций является распознание возникающих повреждений во время вмешательства. Послеоперационная цистоскопия и сигмоидоскопия, а также любые интраоперационные исследования, необходимые для подтверждения отсутствия нарушения целостности кишки или мочевых путей, являются адекватной контрольной мерой в случае обширных иссечений ткани, захватывающих эти структуры, не относящиеся к женской репродуктивной системе.