Лапароскопия при наружном эндометриозе
Частота встречаемости эндометриоза
Несмотря на изыскания, продолжающиеся на протяжении последних десятилетий, эндометриоз продолжает приковывать к себе внимание гинекологов и остается недостаточно изученным.
Эндометриоз - весьма распространенное заболевание, составляющее около 10 % всей гинекологической патологии (Farinon A. et al.,1992). Он выявляется у трети пациенток с бесплодием и у 16% женщин репродуктивного возраста (Cramer D.V.,1987; Koh C.H.,1996).
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".
Наибольшие функциональные и структурные изменения отмечаются при глубоком инфильтративном эндометриозе, сопровождающемся вовлечением в процесс соседних органов. В представленном Donnez J. (1997) ретроспективном исследовании частота возникновения эндометриоза мочеточника составляет 0,1%, мочевого пузыря – менее 1%. Толстая кишка вовлекается в патологический процесс в 5-37% наблюдений (Павалькис Д.С. соавт., 2000).
Классификация эндометриоза
Оценка степени распространения эндометриоза по классификации R-AFS (Revised Classification of American Fertility Society, 1985) в настоящее время важна лишь как документ и используется в целях обработки материала и представления его в медицинской литературе (табл. 1). Она не является критерием для выбора тактики лечения, так как истинная тяжесть заболевания определяется не размерами эндометриоидного поражения, а сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией тканей вокруг шейки матки, мочеточников, кишечника, крестцово-маточных связок и индивидуальной клинической картиной.
Таблица 1. Классификация эндометриоза R-AFS (Revised Classification of American Fertility Society), 1985 г.
Очаг эндометриоза |
< 1 см |
1-3 см |
> 3 см | |||||
Брюшина |
Поверхностный |
1 |
2 |
4 | ||||
Глубокий |
2 |
4 |
6 | |||||
Яичники |
Правый
|
Поверхностный |
1 |
2 |
4 | |||
Глубокий |
4 |
16 |
20 | |||||
Левый
|
Поверхностный |
1 |
2 |
4 | ||||
Глубокий |
4 |
16 |
20 | |||||
Облитерация позадиматочного пространства
|
Частичная |
Полная | ||||||
4 |
40 | |||||||
Спайки |
< 1/3 запаяно |
1/3-2/3 запаяно |
> 2/3 запаяно | |||||
Яичник
|
Правый |
Нежные |
1 |
2 |
4 | |||
Плотные |
4 |
8 |
16 | |||||
Левый |
Нежные |
1 |
2 |
4 | ||||
Плотные |
4 |
8 |
16 | |||||
Маточные трубы |
Правая |
Нежные |
1 |
2 |
4 | |||
Плотные |
4* |
8* |
16* | |||||
Левая |
Нежные |
1 |
2 |
4 | ||||
Плотные |
4* |
8* |
16* |
* - полностью запаянный фимбриальный отдел трубы оценивают в 16 баллов
1-4 балла – минимальная стадия
6-15 баллов – легкая стадия
16-40 баллов – умеренная стадия
> 40 баллов – тяжелая стадия
В НЦ АГиП РАМН разработаны клинические классификации различных вариантов эндометриоза, выделяющие 4 стадии его распространения.
Современные методы лечения эндометриоза. Рассказывает профессор Пучков в тв-передаче "Доктор И..." на ТВЦ
Аденомиоз, диффузная форма:
стадия 1 – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
стадия 2 – патологический процесс переходит на мышечные слои;
стадия 3 – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова;
стадия 4 – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Эндометриоидные кисты яичников:
стадия 1 – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
стадия 2 – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза, незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
стадия 3 – эндометриоидные кисты обоих яичников (различной величины – диаметр кисты одного яичника более 5-6 см и небольшая эндометриома другого), эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
стадия 4 – двухсторонние эндометриомы яичников размером более 6 см с переходов патологического процесса на соседние органы (мочевой пузырь, кишечник), распространенный спаечный процесс.
Ретроцервикальный эндометриоз:
стадия 1 – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
стадия 2 – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
стадия 3 – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;
стадия 4 – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.
P. Konincks (1996) предлагает различать три типа глубокого инфильтративного ретроцервикального эндометриоза.
Тип I – образуется путем инфильтрации рыхлой соединительной ткани.
Тип II – образуется за счет втяжения (эндометриоидный узел сам себя «прячет» под кишкой или спайками), инфильтрации ткани не наблюдается.
Тип III – представлен большими сферическими узлами, происходящими из брюшины малого таза.
В связи с тем, что сущность данного заболевания до настоящего времени выяснена недостаточно, применяемые схемы лечения лекарственными препаратами не обеспечивают длительного эффекта, нерешенной остается проблема его рецидивирования. Основным методом лечения эндометриоза является хирургический, преследующий цель максимального удаления эндометриоидных гетеротопий в пределах здоровых тканей.
Для определения степени поражения эндометриозом внутренних органов и выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru
puchkovkv@mail.ru полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза, результаты колоноскопии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Показания к оперативному лечению эндометриоза
Лапароскопия в последние годы заняла прочное место в арсенале хирургов как метод диагностики, лечения и мониторинга больных эндометриозом (Савельева Г.М., 1983; Кулаков В.И., 1999; Redwine D.R., 1991; Nezhat F., 1991). Выделяют следующие показания к оперативному лечению:
- эндометриоидные кисты яичников;
- внутренний эндометриоз;
- ретроцервикальный эндометриоз;
- вовлечение в патологический процесс других органов и систем с
- нарушением их функции (кишечник, мочеточники);
- сочетание эндометриоза с миомой матки и патологией эндометрия, подлежащими оперативному лечению;
- спаечный процесс, сопутствующий эндометриозу и являющийся причиной бесплодия;
- отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, проводимого непрерывно в течение 6 месяцев;
- непереносимость гормональных препаратов, применяемых для лечения эндометриоза;
- болевой синдром, не купируемый анальгетиками;
- менометроррагия.
Противопоказания к выполнению лапароскопических операций при эндометриозе тазовой брюшины
Противопоказаниями к выполнению лапароскопических оперативных вмешательств при эндометриозе являются:
- противопоказания к наложению пневмоперитонеума и нахождению пациентки в положении Тренделенбурга;
- тяжелая соматические заболевания в стадии декомпенсации;
- отсутствие надлежащей квалификации гинеколога или возможности привлечения соответствующего специалиста при необходимости выполнения оперативного вмешательства на органах мочевой системы и ЖКТ, пораженных эндометриозом.
Инструменты и оборудования для лапароскопической операции
При операции используются следующие стандартные лапароскопическое оборудование, инструменты и материалы:
- 5-мм троакары – 2;
- 10-мм троакары – 2;
- 12-мм троакар – 1;
- маточный ретрактор, обеспечивающий изменение положение матки в ходе операции;
- пластиковый внутрипросветный кишечный ретрактор;
- мягкий и жесткий 5-мм зажимы, 5-мм диссектор;
- монополярные ножницы;
- биполярный коагулятор;
- иглодержатель;
- толкатель (pusher) для экстракорпорального завязывания узлов;
- шовный материал: “Polysorb” 2-0, 1-0 на атравматичной игле, эндопетля “Polysorb”- 0 или “Surgiwip” 2-0 «Auto suture» (США) с подающим устройством;
- аппарат «LigaSure» 5-мм или 10-мм;
- эндоскопический сшивающий аппарат Эндо GIA-30 с синей и белой кассетами;
- эндоскопический сшивающий аппарат PREMIUM CEEA-31;
- пластиковый контейнер для извлечения препарата из брюшной полости.
Техника лапароскопических операций при эндометриозе
Операцию начинают с наложения карбоксиперитонеума в объеме 3-4 литров до внутрибрюшного давления 12 мм.рт.ст., после чего следует введение 10-мм троакара для оптики. Далее под контролем зрения вводят два 5-мм троакара в подвздошных областях, латеральнее прямых мышц и нижних эпигастральных сосудов. Дополнительный, третий 5-мм (или 10-мм) троакар, может быть введен в мезогастрии слева, ниже пупка, для ректрактора-подъемника (рис. 1). При использовании эндоскопических сшивающих аппаратов, аппарата «LigaSure» в 3 доступе 5-мм троакар заменяется на 12-мм или 10-мм соответственно.
1 - 10-мм троакар
2 – 5- мм троакар
3 – 5- или 12-мм троакар
4 – 5- или 10-мм троакар
Рисунок 1. Точки введения троакаров при лапароскопических операциях по поводу эндометриоза (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
После введения лапароскопа в брюшную полость и ревизии органов малого таза необходимо осмотреть петли кишечника, сальник, аппендикулярный отросток, область мочевого пузыря, проследить ход мочеточников. Тело матки, диффузно пораженное аденомиозом, как правило, увеличено в размерах, расширено в поперечнике, серозный покров имеет мраморную окраску. Очаговая форма внутреннего эндометриоза напоминает картину, сходную с миоматозно-измененной маткой. Яичники следует осматривать со всех сторон, особенно тщательно - их поверхность, обращенную к париетальной брюшине, и брюшину fossa ovarica. Пристальное внимание обращают на состояние крестцово-маточных связок, брюшины позадиматочного и переднематочного пространства, отмечают дефекты брюшины. Непростой задачей может оказаться идентификация эндометриоидных поражений, имеющих разнообразные варианты цвета и конфигурации. В литературе описано бо¬лее 20 различных видов очагов тазовой брюшины: красные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или папуллярные очаги; классические синюшные глазки или черные «пороховидные» очаги, белесоватые или желтоватые пятна, звездообразные рубцы и т.д. В сомнительных случаях может оказаться полезным термо-цветовой тест (колор-тест): по всем подозрительным участкам брюшины проводят точечным коагулятором, при этом бледные или малозаметные очаги эндометриоза окрашиваются в коричневый цвет благодаря гемосидерину. Здоровая брюшина становится белой, а свежие геморрагии несколько меняют оттенок, но не становятся коричневыми.
Лапароскопическое иссечение эндометриодных очагов тазовой брюшины.
В 1974 году K.Semm впервые произвел эндоскопическое удаление эндометриоидных очагов. В литературе накоплено большое количество данных (Lyons T.L., 2002; Адамян Л.В., 1999; Konincks P.R. et al. 1997; Adamson G.D. et al., 1988), показывающих, что иссечение поражений как средство лечения эндометриоза дает наилучшие клинические результаты и обеспечивает снижение вероятности рецидива болей.
В связи с тем, что не всегда удается определить глубину эндометриоидной инвазии, в нашей клинике отдается предпочтение хирургическому радикальному иссечению эндометриоидных гетеротопий в пределах здоровых тканей. Данная методика, в отличие от других, позволяет гистологически подтвердить диагноз. Для обеспечения натяжения тканей и максимального удаления эндометриодного очага и рабочей части инструмента от анатомических структур тазового дна (нервы, сосуды, мочеточник и т. д.) очаг захватывают жестким зажимом и выполняют тракцию инструмента в противоположную сторону. Далее эндокрючком в режиме резания иссекают эндометриодную гетеротопию с последующей обработкой ложа биполярным током. Во всех случаях электрод необходимо активировать до соприкосновения с тканью, что позволит немедленно получить наибольшую возможную плотность тока, избежать коагуляционного «подушкообразования» ткани и начать рассечение сразу (Redwine D.B., 1996).
По мнению Lyons T.L., (1998, 2000), при локализации эндометриоза в непосредственной близости к кишечнику, мочеточнику или мочевому пузырю, он может быть с осторожностью удален без потенциального риска повреждения указанных структур с помощью гармонического скальпеля (США). Мы также активно используем его в своей работе.
Отзывы пациентов
Я хотела бы попытаться выразить благодарность за кардинальное улучшение качества моей жизни, хотя боюсь, что никакие слова не передадут моих ежедневных эмоций в последнее время
Каждый раз я ловлю себя на мысли, что раньше и не знала, что может быть по-другому
Все началось с пришедших после операции безболезненных месячных, я их такими и не помнила
Затем улучшились мои самые беспокоящие симптомы ЖКТ; кишечник еще восстанавливается, но из-за улучшений у меня уже уменьшилась тревога, улучшилось ментальное здоровье, мне комфортнее в обществе и поездках.
У меня исчезло вздутие, я еще не чувствовала себя так комфортно в собственном теле
Исчезла диспареуния. Я и не подозревала, что она была. Думала, что просто так должно быть, и так у всех.
Перестало даже болеть плечо (иррадиация по нерву из-за очага в диафрагме) - исчезли симптомы, которые я и не связывала со своим гинекологическим диагнозом.
Я и не думала, что одна операция способна так поменять жизнь. Не думала, что улучшения могут быть настолько значимыми. Только после разрешения операцией моих проблем и симптомов я поняла, каково чувствовать себя здоровым человеком.
Я безмерно благодарна Вам за Ваш труд и ту огромную работу, что вы проделали с моим организмом и делаете каждый день с такими же пациентами. Мне невероятно повезло повстречать Ваши золотые руки
Спасибо, что вы боретесь за каждый орган и не жалеете времени и сил на каждого пациента. Это настоящее призвание
До операции был ровно месяц, на протяжении которого я сдавала необходимые исследования. Ольга Николаевна всегда была со мной на связи, контролировала ход моих действий, очень благодарю ее за помощь, это было необходимо! Константин Викторович, ну, а Вы конечно в итоге решили все мои проблемы! Я шла на операцию у меня болело все тело, очнулась-от боли не осталось и следа. Сегодня 2 недели после операции, боль не вернулась. И я не сплю и это точно! Я благодарю все небесные силы, что Вы есть!
Крепчайшего здоровья Вам и всем Вашим родным людям! Также выражаю благодарность всему персоналу клиники! Мои ведущие доктора Алина Юрьевна и Анастасия Андреевна, медсестра реанимации Барсукова Марина - очень компетентные и самые заботливые специалисты, менеджер Ольга Николаевна - самые лучшие и вообще весь Ваш коллектив подобран идеально, и это залог большого успеха! Я желаю Вам Крепчайшего здоровья, процветания, долгие лета!
Сейчас чувствую себя замечательно, начала заниматься спортом, похудела, помолодела, как будто новая жизнь началась. За этот год столько событий важных произошло - выпускной младшей дочери, как представлю, что могла все это пропустить. Спасибо Вам огромное от всей нашей семьи. Ваша миссия точно закончена (в моем случае). Поздравляем Вас с Новым Годом и Наступающим Рождеством! Желаем Вам огромного человеческого счастья и еще долгих профессиональных успехов и радости от работы!) Нам всем очень повезло, что Вы есть!
Пишет Вам Мама Таня, девушки (Грищенко Елена- Ваш недавний пациент)
Хочу Вам выразить сердечную БЛАГОДАРНОСТЬ! низкий поклон за Ваш добросовестный труд! Вы сделали мою доченьку здоровой, у неё с переходного возраста каждый месяц были сильные боли. Обезболивающие таблетки, обмороки и т.д
Я дочери сказала, что ейсть такой ДОКТОР ГЕНИАЛЬНЫЙ! На семейном совете решили отправить дочь на консультацию, мы из Иркутска. По приезду к Вам, было решено: операция (эндометриоз), прооперировали. Все четко: профессионализм, конкретность, уважение, настроение, идеальные условия!
После операции, в определённые дни, дочь не могла поверить, что боли НЕТ!!!
Она не представляла, что так может быть НИ—ЧЕ-ГО не БОЛИТ! Слава , Константин Викторович!!
Спасибо всему Вашему профессиональному коллективу!
Спасибо, что лечили, помогали, поддерживали. С вами я стала сильнее, смелее, терпимее и мягче. Научилась доверять и верить. Несмотря на то, что в списке услуг нет пункта *исцеление души, на каком-то очень тонком, не видимом глазу и не обсуждаемом уровне, это происходит, медленно и неотвратимо.
Я очень хорошо понимаю ваших учеников - от вас совершенно не хочется уходить, а хочется учиться и впитывать как губка, знания и жизнь.
Пожалуйста, передайте мои слова благодарности Игорю Борисовичу:
- Мне сложно представить, я бы сказала не возможно, уровень вашей стрессоустойчивости и щедрости на доброту. Спасибо за ваши тёплые, заботливые руки и понимающий, сочувствующий, внушающий уверенность в себе и результате, взгляд. Своей энергетикой вы заполняете все пространство, не оставляя места страху, боли и сомнениям. Уверена, этой энергии сполна хватило бы на то, чтобы отапливать планету.
Считаю встречу с такими врачами, а главное людьми как вы, Константин Викторович и вы, Игорь Борисович - Даром, а себя настоящей счастливицей, ведь мое первое оперативное вмешательство, с последующим лечением, было проведено и обезболено Вами.
В знак своей благодарности я зажигаю новую звезду на небе, она всегда, согревая, будет освещать ваш путь и указывать только верное направление. Другого способа и единиц измерения благодарности не нашла)....
С уважением, Ольга.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную
электронную почту .
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш, хирург Константин Пучков