Лечение рака яичников 3-4 стадии малоинвазивными методами. Лапароскопия, химиотерапия.
Мой опыт лапароскопических оперативных вмешательств по поводу кист, опухолей и рака яичников составляет более 800 операций, который обобщен в многочисленных научных работах и монографиях. Регулярно по этой теме мной проводится мастер-классы для гинекологов и онкологов.
Выбор тактики лечения пациенток с раком яичников 3-4 стадии осуществляется тремя специалистами: врачом- хирургом, онкологом и химиотерапевтом, с обязательным участием морфолога высокого уровня.
Посмотреть видео операций в моем исполнении Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".
Для определения вида опухоли яичника и степени поражения внутренних органов, а также выбора правильной тактики хирургического и медикаментозного лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru 
полное описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты крови на онкомаркеры, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Существует два основных подхода в лечении рака яичника 3-4 стадии.
Первый подход
Неоадъювантная химиотерапия с последующей интервальной циторедукцией (выполнение радикальной операции с удалением всех пораженных тканей и лимфоузлов) лапароскопическим способом. Этот метод я активно использую в своей практике в Швейцарской университетской клинике.
Этот метод подразумевает выполнение на первом этапе диагностической лапароскопии. Во время лапароскопии проводится ликвидация асцита (забор жидкости на цитологическое исследование), оценка состояния брюшной полости и малого таза, по возможности, если нет прорастания в окружающие органы и ткани, то удаление первичного очага (аднексэктомия). Затем обязательно выполняется биопсия яичника или образования с другой стороны, большого сальника, лимфоузлов, тазовой брюшины, биопсия метастазов из печени и диафрагмы. Далее вторым этапом по данным гистологического исследования выполняется 3 сеанса неоадъювантной химиотерапии.
После контрольного обследования брюшной полости и малого таза (ЯМРТ и МСК), через 1,5- 2 месяца после диагностической лапароскопии и 3-х курсов химиотерапии, выполняется лечебная лапароскопия, направленная на радикальное удалением первичного очага опухоли яичника ( если он не был удален при первичной лапароскопии). Обязательно проводится пангистерэктомия с экстирпацией большого сальника, аортокавальная и тазовая лимфаденэктомия, тазовая перитонеумэктомия и удаление обнаруживаемых метастазов. После окончательного гистологического исследования проводится последующая химиотерапия.
ВАЖНО!
При использовании авторского подхода неоадъювантной химиотерапии, с последующей интервальной циторедукцией лапароскопическим способом, вся циторедукция выполняется малоинвазивным методом, через 3-4 прокола брюшной стенки.
Это позволяет:
- не иметь огромного количества хирургических осложнений связанных с лапаротомной операцией;
- начать химиотерапию через 10-14 дней после диагностической лапароскопии;
- получить немедленный эффект от терапии, в виде уменьшения первичной опухоли в несколько раз, отсутствия асцита, снижение отека параканкрозных тканей;
- в самых благоприятных условиях выполнить радикальную циторедукцию малоинвазивным лапароскопическим способом;
- начать последующую химиотерапию через 10-14 дней после повторной радикальной лапароскопии;
- сократить сроки госпитализации до 2 дней при диагностической лапароскопии и 2-3 дней при радикальной лапароскопии.
Использование неоадъювантной химиотерапии на первом этапе позволяет хирургу при повторной лапароскопии выполнить весь необходимый объем циторедукции в совершенно других условиях – при отсутствии отека тканей, воспалительных инфильтратов и больших размеров опухоли. Это дает возможность выполнить операцию уже не открытым, а лапаросокпическим способом, прецензионно выделять ткани, использовать современные лигирующие системы для гемостаза и лимфостаза. Операционное поле на протяжении всей операции остается сухим, кровопотеря минимальна, дренажи в брюшной полости оставляются крайне редко, лимфорея и лимфоцеле отсутствуют.
Второй подход
Первичная циторедукция ( радикальная операция открытым лапаротомным способом) с последующей химиотерапией. Это вид комбинированного лечения рака яичников, который используется большинством хирургов.
Этот метод подразумевает выполнение на первом этапе радикального оперативного вмешательства с удалением первичного очага (пангистерэктомия) и всех пораженных органов и тканей (большого сальника, лимфоузлов, перитонеумэктомия, удаление метастазов в брыжейке тонкой и толстой кишки, печени, диафрагме и т.д.). Далее вторым этапом по данным гистологического исследования назначается химиотерапия.
Недостатком этого подхода является очень высокая травматичность оперативного вмешательства. Операция в данной ситуации в 95% случаев может быть выполнена только открытым способом (разрез через весь живот от мечевидного отростка до лобка), сопровождается высокой кровопотерей (до 1-2 литров), длительностью (до 9-10 часов). Этот вид оперативного вмешательства сопровождается удалением большого количества органов и тканей. так как на этом этапе не возможно оценить их состояние - поражение вызвано онкологическим процессом или вторичным воспалительным отеком.
В послеоперационном периоде отмечается большое количество хирургических осложнений: несостоятельность кишечных швов, перитонит, эвентрация кишки в послеоперационную рану, нагноение раны, длительная лимфорея (вытекание лимфы по дренажам, с потерей белка и образованием лимфоцеле – больших скоплений лимфы в брюшной полости), образование вентральных грыж. Развитием анемии и гипопротеинемии. Все это приводит к длительному нахождению пациенток в реанимационном отделении и стационаре и сопровождается высокой послеоперационной летальностью.
Стоит обязательно отметить, что выполнение первого этапа подобным способом приводит к длительной задержке выполнения химиотерапии (до 2-3 месяцев), не менее важного, а скорее главного этапа в лечении рака яичника.
Сторонники первого подхода и предоперационной химиотерапии резонно отмечают, что для многих больных III-IV стадий рака яичника выполнение первичной оптимальной циторедукции даже открыто, невозможно технически и опасно операционными осложнениями. К сожалению, до сих пор не существует общепринятых критериев, предсказывающих возможность выполнения или невыполнения оптимальной циторедукции на первом этапе, поэтому проведение диагностической лапароскопии и предоперационной химиотерапии, которая повышает шанс ее выполнения на втором этапе, представляется логичным.
Одинаковые цифры безрецидивной и общей выживаемости, полученные при проведении рандомизированных исследований, сделали метод проведения предоперационной химиотерапии при раке яичников популярным в США и Европе, о чем свидетельствует увеличение частоты его использования.
По результатам двух рандомизированных исследований, сравнивающих выполнение первичной циторедуктивной операции с последующей химиотерапией и проведение 3 курсов предоперационной химиотерапии с последующим выполнением циторедукции и продолжением химиотерапии, были сделаны выводы о равнозначной эффективности этих двух лечебных тактик. При этом количество хирургических осложнений при лапароскопии уменьшается в 15 раз, а качество жизни во время лечения и после него вырастает в разы.
Учитывая вышесказанное, я придерживаюсь следующей тактики в лечении рака яичника 3-4 стадии – это неоадъювантная химиотерапия, с последующей интервальной циторедукцией лапароскопическим способом.
По желанию пациента, все курсы химиотерапии могут быть проведены в Швейцарской университетской клиники под контролем опытных онкологов и химиотерапевтов.
Литература по теме «Лапароскопические операции при раке и доброкачественных опухолях яичников»
Лапароскопическое удаление кисты яичника (профессор К.В. Пучков, сентябрь 2011 года в г. Астана (Республика Казахстан).
- Пучков К.В., Фумич Л.М., Политова А.К., Козлачкова О.П., Рязанцев М.Е., Осипов В.В. Оперативное лечение опухолей и опухолевидных образований яичников с использованием лапароскопического доступа // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы.- Рязань, 2000.– Ч. 2.- С. 171-172.
- Пучков К.В., Фумич Л.М., Козлачкова О.П., Политова А.К., Осипов В.В. Оперативное лечение опухолей и опухолевидных образований яичников с использованием малоинвазивных технологий // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М., 2000. – С.132-134.
- Пучков К.В., Куликов Е.П., Фумич Л.М., Козлачкова О.П., Политова А.К., Осипов В.В. Современные подходы к хирургическому лечению овариальных образований // Эндоскопическая хирургия.– 2001. – Т.7, №3. – С. 69.
- . Пучков К.В., Фумич Л.М. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении овариальных новообразований: адекватность и перспективы // Тихоокеанский мед. журн.– 2002. - №2 (спец. вып.). – С.39-41.
- Пучков К.В., Куликов Е.П., Фумич Л.М., Политова А.К. Лапароскопический доступ в лечении овариальных новообразований. Решает ли он задачи, поставленные онкологами? // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.– М.: ПАНТОРИ, 2002. - С.462-463.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Тюрина А.А., Фумич Л.М. Популяционный состав и функциональная активность иммунокомпетентных клеток у женщин с опухолевидными образованиями яичников в процессе комплексного хирургического лечения // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – ПАНТОРИ. – М., 2003. - С.89-90.
- Пучков К.В., Колесов В.Ю., Колесникова Н.О. Лучевая диагностика сегодня – поиск, решение, перспектива // Магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинической больнице. - Рязань: ГУЗ РОКБ, 2004.- С.3-7.
- Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.
- Пучков К.В., Черноусова Н.М., Андреева Ю.Е., Гранильщикова И.Г., Политова А.К., Фумич Л.Г. Лапароскопический доступ в стадировании и лечении больных злокачественными опухолями яичников. Тактика хирурга в условиях неспециализированных стационаров // 20 лет Клинической больнице №1: Сб. науч.-практ. работ. / ГУП «Медицинский центр». Управление делами Мэра и Правительства Москвы.- М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008.- С.51-55.
- Пучков К.В., Черноусова Н.М., Андреева Ю.Е., Политова А.К., Фумич Л.Г., Бирюков А.С. Стадирование и лечение больных злокачественными опухолями яичников с использованием лапароскопического доступа. Вопросы тактики хирурга в условиях неспециализированных стационаров // Московский хирургический журнал. - 2008. - №4. - С.10 - 14.
- Puchkov K.V., Podzolkova N.M., Andreeva J.E., Dobychina A.V., Korennaya V.V. Laparoscopic treatment of rare forms of endometriosis. // 21st ESGE Annual Congress (Paris, 11-14 September 2012), р. 16-17.
- Puchkov K., Podzolkova N., Andreeva Y., Korennaya V. Laparoscopic minimally invasive surgical treatment for rare forms of endometriosis// Abstracts from the 1 Europian Congress on Endometriosis, 29 November- 1 Desember, 2012, Siena, Italy. Journal of Endometriosis, 2012; 4(4): – P.204- 205.
- Puchkov K., Podzolkova N., Andreeva Y., Korennaya V., Dobychina A. Laparoscopic treatment of rare forms of endometriosis// Abstracts book of the 17-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 8-11 November, 2012, Lisbon, Portugal. – P.194.
- Vergote I, Trope CG, Amant F, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N. Engl. J. Med. 2010; 363: 943-953.
- Kehoe S, Hook J, Nankivell M, et al. Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2015; 386: 249-257.
- Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol. Oncol. 2009; 114: 26-31.
- Meyer L, Cronin A, Sun C, et al. Use and effectiveness of neoadjuvant chemotherapy for treatment of ovarian cancer. J Clin Oncol, published online before print September 6, 2016. doi:10.1200/JCO.2016.68.1239.
- Vergote I, Tropé CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T, Johnson N, Verheijen RH, van der Burg ME, Lacave AJ, Panici PB, Kenter GG, Casado A, Mendiola C, Coens C, Verleye L, Stuart GC, Pecorelli S, Reed NS; European Organization for Research and Treatment of Cancer-Gynaecological Cancer Group; NCIC Clinical Trials Group. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer.
Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. - 212 с. 
Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с. 
Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.