Операция по удалению опухоли надпочечника
Опухоль надпочечника — очаговое разрастание клеток доброкачественного или злокачественного характера. Операция при поражении надпочечников — технически сложное вмешательство, требующее от хирурга мастерского владения техникой проведения. К тому же опухоли могут быть гормонально-неактивными или продуцировать в избытке какой-либо гормон — гормонально-активными — в этом случае удаление надпочечника или его части может сопровождаться изменением уровня гормонов. Поэтому при удалении опухоли надпочечника важно тщательно оценить риски, связанные с оперативным вмешательством. Прежде всего при планировании лечения необходимо определить гормональную активность опухоли и злокачественный потенциал.
Показания к операции по удалению опухоли надпочечника
- Наличие симптомов, связанных с гормональной активностью опухоли, и нарастание их интенсивности, независимо от размера образования;
- Вероятность злокачественного процесса, о чем можно судить по быстрому росту опухоли (более 0,5 см за полгода), а также по результатам томографии: наличию бугристости контуров, плотности, способности накапливать контрастное вещество и др.;
- Размеры образования при первичном обследовании более 3-4 см;
- Поражение надпочечников с обеих сторон.
Планирование операции — что важно учесть
При обнаружении образования размером, превышающим 1 см, важно убедиться в гормональной активности опухоли, что может проявляться гиперкатехоламинемией, первичным гиперальдостеронизмом, АКТГ-независимым гиперкортицизмом. При выборе метода лечения также необходимо определить злокачественный потенциал. Среди опухолей размером более 4 см около 25% оказываются злокачественными. Также учитывается скорость роста опухоли: при увеличении ее в размерах на 1 см в год операция должна проводиться безотлагательно.
К особенно сложным относятся феохромацитомы из-за высокой вероятности гемодинамических нарушений в ходе операции. В большинстве случаев опухоль подлежит удалению, не дожидаясь прогрессирования гормональных нарушений, увеличения в размерах и появления признаков озлокачествления. Чтобы свести риск к минимуму, важна грамотная предоперационная подготовка. В этом случае рекомендовано назначение адреноблокаторов — это может предотвратить возможную реакцию при выбросе гормонов в ходе операции, что сведет к минимуму риск серьезных осложнений.
Операции при опухоли надпочечников
Хирургическое вмешательство может быть проведено через лапаротомический, лапароскопический и люмбоскопический доступ (через поясницу). Операция при опухоли надпочечника может быть:
- органосохраняющая — парциальная адреналэктомия, в этом случае проводится удаление опухоли с сохранением здоровой ткани надпочечника;
- адреналэктомия — удаление опухоли вместе с надпочечником.
В современных клиниках, как правило, применяется органосохраняющая операция — парциальная адреналэктомия. Показанием к ее проведению является:
- доброкачественный характер опухоли (гормонально-активной или неактивной);
- размер образования 1,5-6 см;
- отсутствие признаков поражения окружающих тканей;
- локализация в центральной или латеральной части надпочечника.
Преимущества органосохраняющего лечения:
- сохранен резерв ткани надпочечника, что важно для качества жизни пациента в дальнейшем;
- послеоперационный период проходит легче;
- даже при двустороннем поражении можно обойтись без заместительной гормонотерапии.
Исходя из практики, у большей части пациентов удается избежать удаления органа. Однако существует ряд противопоказаний к органосохраняющей операции. Речь идет о мультифокальном поражении надпочечника (до 8% у пациентов с альдостерон-продуцирующими опухолями, до 15-20% у больных, имеющих наследственные синдромы: множественную эндокринную неоплазию (MEN-2) и синдром фон Хиппель- Ландау (VHL). При множественном поражении существует риск нерадикального удаления опухоли, что может стать причиной рецидива в дальнейшем.
При локализации опухоли в воротах надпочечника — тут проходят основные сосуды, питающие надпочечник, проводится радикальная адреналэктомия, поскольку из-за невозможности сохранения нормального кровотока к оставшейся латеральной части неминуем некроз оставленного участка. Удаление всего органа показано, если опухоль достигла больших размеров. Также органосохраняющая операция не проводится при наличии злокачественного процесса.
Рис. 1. Расположение опухоли в латеральной ножке надпочечника. Парциальная адреналэктомия с сохранением органа.
Рис.2. Локализация опухоли в центре надпочечника. Парциальная адреналэктомия с сохранением части органа.
Рис.3. Расположение опухоли в медиальной ножке надпочечника. Выполняется адреналэктомия (удаления надпочечника).
Авторская методика проведения операции
Если это возможно, я всегда стараюсь провести органосохраняющее лечение, максимально сохранив ткань надпочечника. Операция проводится через лапароскопический доступ: все манипуляции выполняются через 4 порта на передней брюшной стенке, размер каждого разреза всего 5-10 мм. Операция проводится в несколько этапов.
- После визуализации верхнего полюса почки и нижнего края надпочечника с центральной веной проводится ревизия и выявление опухоли с оценкой ее локализации относительно ткани надпочечника. Затем выделяется участок надпочечника для последующей резекции, после чего лигируются и пересекаются сосуды.
- Важно, что в ходе вмешательства сосуды выделяются и лигируются до основного этапа операции на опухоли, что позволяет сохранить сухой зону вмешательства. Такой подход также позволяет сократить время операции. Работа с сосудами на первом этапе с последующим переходом к опухоли важна при наличии гормонопродуцирующих образований, поэтому лапароскопический доступ предпочтительней люмбоскопического.
- Затем проводится резекция надпочечника с опухолью и последующим точечным гемостазом с биполяром. Для более безопасной резекции надпочечника я использую аппарат дозированного электротермического лигирования тканей (Liga Sure). Подобный подход позволяет провести операцию практически бескровно, при этом не используя хирургические нити и клипсы.
- Поскольку в некоторых ситуациях необходим сложный гемостаз в зоне резекции, я использую дополнительные методы гемостаза поверхности надпочечника, в том числе гемостатические средства PerClot производства Италии.
- На заключительном этапе удаленная ткань помещается в специальный пластиковый контейнер и удаляется из полости брюшины.
Длительность операции не превышает 60 минут, дренирование брюшной полости я провожу в исключительных случаях. При локализации образования вдали от питающих сосудов — в латеральной ножке — мне удается сохранить ткань надпочечника, поскольку линия резекции проходит между опухолью и здоровой тканью. Если очаг патологии находится в центре, то мне удается сохранить до 40% здоровой ткани.
Ключевым фактором для успешной операции является разработанная мной авторская методика размещения троакаров при лапароскопии. По этой методике инструменты располагаются под оптимальным углом, что позволяет максимально эффективно проводить иссечение опухолей надпочечников.
Преимущества лапароскопической операции
Использование малоинвазивных методик, выполняемых через лапароскопический доступ, позволяет значительно сократить перечень противопоказаний, что важно для тех пациентов, которым проведение традиционной операции противопоказано. Также среди достоинств лапароскопии следует выделить:
- Малотравматичность и быстрое восстановление после операции;
- Безболезненность в послеоперационный период;
- Короткий срок госпитализации;
- Отсутствие рубцов после заживления раны.
Наша клиника оснащена современным видеоэндоскопическим оборудованием, что позволяет выполнять все манипуляции с высокой точностью. К тому же изображение зоны вмешательства передается в режиме реального времени на монитор с высоким разрешением, что дает возможность визуализации. Поэтому риск развития интраоперационных осложнений практически исключен.
В нашей клинике существует возможность проведения симультанных операций: пациент, имеющий 2-4 патологии, требующих оперативного лечения, может избавиться от них в ходе одного хирургического вмешательства.
Опухоли надпочечников нередко диагностируются случайно. Но при обнаружении образования важно немедленно обратиться к врачу, не дожидаясь увеличения ее в размерах, появления гормональных нарушений или признаков злокачественного роста. В таком случае существует возможность проведения органосохраняющей операции.
Мною проведены тысячи операций, в том числе и удаление опухолей надпочечников. Учитывая накопленный опыт, я подбираю лечение для каждого пациента с учетом индивидуальных особенностей организма. В большинстве случае мне удается сохранить орган. Но чтобы назначить грамотное лечение, важно тщательное обследование пациентов, в том числе гормональный скрининг и томография. В нашей клинике можно пройти качественное обследование, куда входят все современные и эффективные методы диагностики.