Хирургическая операция и лапароскопия в лечении опухолей (аденома, феохромоцитома, кортикостерома, альдостерома) надпочечника

Хирургическое лечение опухоли (образования) надпочечника

При обнаружении опухоли надпочечника и перечисленных выше показаниях к операции требуется плановое хирургическое лечение при котором используется три доступа: лапаротомия, лапароскопия, люмбоскопия. Во всех случаях оперативное вмешательство может быть органсохраняющим (порциальная адреналэктомия с опухолью или кистой), так и сопровождаться удалением органа ( адреналэктомия).

В последние годы все больше американских и европейских хирургов стали использовать органосохраняющие лапароскопические оперативные вмешательства на надпочечниках. Это связано с желанием пациентов сохранить резерв ткани надпочечника, что обеспечивает более высокое качество жизни — реакция на стресс и т. д., а также отсутствие заместительной гормональной терапии при двухстороннем поражении органов и более легкое течение послеоперационного периода. При этом отмечаются и некоторые минусы — риск оставления опухоли при мультифокальном (множественном) поражении ( менее 1%), вероятность развития рецидива кисты или опухоли в остающейся ткани ( менее 2%) и более сложный гемостаз в зоне резекции во время операции. Эти отрицательные моменты сводятся к нулю следующими мероприятиями: тщательное обследование и отбор пациентов на дооперационном этапе (ЯМР, КТ, гормональный скрининг и т. д.), применение современных электрохирургических систем (Liga Sure) и ультразвуковых ножниц для выполнения более безопасной резекции надпочечника, применение дополнительных методов гемостаза поверхности надпочечника, гемостатические средства - PerClot (Италия). Немаловажная роль в уменьшении интраоперационных осложнений отводится совершенствованию мануальных навыков оперирующего хирурга. 

Таким образом, парциальная лапароскопическая адреналэктомия показана при доброкачественных гормонально активных и неактивных образованиях надпочечников без признаков инвазии в окружающие ткани, диаметром от 1,5 до 6,0 см, с расположением в центральной и латеральной части надпочечника. Противопоказанием к органосохраняющей операции является мультифокальное поражение органа (до 8% — при альдостерон-продуцирующих опухолях и 15–20% у пациентов с наследственными синдромами — множественная эндокринная неоплазия (MEN-2) и болезнь фон Хиппель- Ландау (VHL)), а также при раке надпочечника.

Рис.1. Расположение опухоли в латеральной ножке надпочечника. Парциальная адреналэктомия с сохранением органа.

Этапы порциальной органосохраняющей правосторонней адреналэктомии (положение пациента на спине), используется 4 порта (5-10 мм):

• ретрактором поднимается правая доля печени,
• двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру,
• обнажается передняя стенка нижней полой вены и почечной вены, 
• визуализируется верхний полюс почки и нижний край надпочечника с его центральной веной,
• далее проводится ревизия органа и выявляется опухоль, детализуется ее расположение к ткани надпочечника,
• затем аппаратом «Liga Sure» проводится выделение необходимого участка надпочечника для последующей резекции, лигирование и пересечение артериальных и венозных сосудов,
• далее выполняется резекция надпочечника с опухолью или энуклеация кисты аппаратом "Liga Sure" (5 мм) с последующим точечным гемостазом биполяром и использованием гемостатика,
• препарат помещается в контейнер и эвакуируется из брюшной полости,
• затем проводится контроль гемостаза зоны оперативного вмешательства,
• по показаниям дренирование брюшной полости ( я выполняю крайне редко).

Этапы порциальной органосохраняющей левосторонней адреналэктомии (положение пациента на спине), используется 4 порта ( 5-10 мм):

• ободочная кишка мобилизуется и натягивается в медиальную сторону,
• обнажается передняя стенка нижней полой вены и почечной вены,
•  визуализируется верхний полюс почки и нижний край надпочечника с его центральной веной,
• далее проводится ревизия органа и выявляется опухоль, детализуется ее расположение к ткани надпочечника,
• затем аппаратом «Liga Sure» проводится выделение необходимого участка надпочечника для последующей резекции, лигирование и пересечение артериальных и венозных сосудов,
• далее выполняется резекция надпочечника с опухолью или энуклеация кисты аппаратом "Liga Sure" (5 мм) с последующим точечным гемостазом биполяром и использованием гемостатика,
• препарат помещается в контейнер и эвакуируется из брюшной полости,
 
• затем проводится контроль гемостаза зоны оперативного вмешательства, по показаниям дренирование брюшной полости ( я выполняю крайне редко).

Длительность операции составляет 25-60 минут и проводится под общим обезболиванием, под постоянным мониторингом артериального давления и глубины наркоза. 

Рис.2. Локализация опухоли в центре надпочечника. Парциальная адреналэктомия с сохранением части органа.

Рис.3. Расположение опухоли в медиальной ножке надпочечника. Выполняется адреналэктомия (удаления надпочечника).

На представленных рисунках схематично показана методика лапароскопической органосохраняющей операции при удалении опухоли надпочечника. При расположении патологического образования в латеральной ножке надпочечника (в дали от питающих сосудов), как правило не возникает проблем с оставлением ткани надпочечника, так как линия резекции органа (обозначена пунктирной линией) проходи между опухолью и неизмененной тканью (Рис. 1). При расположении образования в центре надпочечника мне удается также сохранить орган и выполнить резекцию с оставлением до 40% здоровой ткани (линия резекции обозначена пунктирной линией) (Рис. 2). При локализации патологического образования в воротах надпочечника (где проходят основные сосуды питающие орган) я вынужден выполнять адреналэктомию - удаление всего органа, так как оставленная латеральная часть не сможет получать адекватный кровоток и произойдет некроз оставленного участка (Рис. 3).

В связи с достаточно высоким риском наличия одиночных, выявляемых лишь при гистологическом обследовании, островков злокачественных клеток, в нашей клинике все операция на надпочечниках выполняются со строгим соблюдением правил абластики. Препарат всегда извлекается из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере.

В некоторых случаях, например большом размере опухоли, при ее расположении в воротах надпочечников, проводится не парциальная, а тотальная адреналэктомия (удаление всего надпочечника).

На следующие сутки после операции разрешается пить и есть в соответствии с рекомендациями диетического стола № 1а, а начиная с третьего дня — питаться обычным образом. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели. Эффект обезболивания заканчивается у большинства пациентов через 5–6 часов после операции, после чего возможно ощущение небольшого дискомфорта в области операции, что в большинстве случаев не требует применения обезболивающих препаратов.

После операции по удалению опухоли или кисты надпочечника обязательно проводится гистологическое исследование материала для окончательного понимания характера удаленного образования.

Операции по поводу опухоли надпочечника сопровождаются отличным косметическим эффектом, поскольку при использовании лапароскопической техники на коже живота остаются 3–4 прокола длиной 5–10 мм, а в ходе самой операции применяются технологии пластической хирургии, включая использование косметических швов.

Отзывы пациентов

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков