Операция и химиотерапия при раке яичников.
Оглавление
Мой опыт лапароскопических оперативных вмешательств по поводу кист, опухолей и рака яичников составляет более 800 операций, который обобщен в многочисленных научных работах и монографиях. Регулярно по этой теме мной проводится мастер-классы для гинекологов и онкологов.
Выбор тактики лечения пациенток с раком яичников осуществляется тремя специалистами — врачом- хирургом, онкологом и химиотерапевтом, с обязательным участием грамотного морфолога.
Для бесплатно письменной консультации с целью определения вида опухоли яичника и степени поражения внутренних органов, а также выбора правильной тактики хирургического и медикаментозного лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru 
полное описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты крови на онкомаркеры, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Эффективный подход в лечении рака яичников. Интервальная химиотерапия и лапароскопия. Профессор Пучков К.В.
Я придерживаюсь определенной стратегии в лечении этой категории больных. Она позволяет быстро поставить правильный диагноз. Обойтись малоинвазивными методами операций и в большинстве случаев сохранить возможность женщины к беременности и родам.
Суть стратегии, которой я придерживаюсь в лечении этой категории больных
- Следует напомнить о важности индивидуального подхода, так как в каждом конкретном случае решается не только судьба пациентки и ее семьи, но и судьба будущих детей.
- Необходимо тщательное обследование на предоперационном этапе для более точного понимания стадии болезни.
- Важным этапом в диагностике и лечении является выполнение лапароскопии, цели и задачи которой совершенно различны в каждом конкретном случае. Лапароскопия это малоинвазивная процедура, которая позволяет оценить характер и объем поражения, взять неограниченное количество разного материала патологических тканей и жидкостей из брюшной полости и малого таза для морфологического исследования, удалить первичную опухоль и при необходимости выполнить полный онкологический объем (пангистерэктомия с экстирпацией большого сальника и парааортальной лимфаденэктомией).
- Если до операции выявляется пограничная опухоль неясного генеза, не указывающая 100% на рак, то у молодых женщин я выполняю лапароскопию и ревизию органов брюшной полости и малого таза, беру смывы с брюшины на онкологические клетки, далее удаляю придатки с кистой ( или опухолью) с пораженной стороны ( извлекаю из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере), беру биопсию с другого яичника, брюшины непосредственно у пораженного яичника, дугласового пространства и брюшины боковых каналов по которым может распространяться патологических процесс, также провожу биопсию большого сальника и лимфатических узлов расположенных вокруг аорты (возможная зона метастазов). Эти мероприятия позволяют по результатам гистологического исследования полностью иметь картину поражения брюшной полости патологическим процессом и выставить правильный диагноз.
- Если при гистологическом и ИГХ исследовании диагноз рака яичника не подтверждается ( это бывает в 90-95%), то на этом оперативное лечение заканчивается. В дальнейшем проводится динамическое наблюдение у гинеколога по месту жительства. Важно, что такой подход позволяет лапароскопически ( малоинвазивно ) с хорошим косметическим результатом выполнить необходимый объем оперативного вмешательства и сохранить репродуктивную функцию у молодых девушек и женщин. Длительность лапароскопии составляет около 1 часа, в стационаре пациентка находится от 1-го до 3 дней. Иногородним пациентам мы настоятельно не рекомендуем покидать Москву до результатов гистологии и принятия решения по дальнейшему лечению.
- В случае получения по результатам гистологии диагноза рака, тактика дальнейшего лечения обсуждается на консилиуме специалистов: хирург, онколог, химиотерапевт, морфолог. Если в конкретном случае не показана предоперационная химиотерапия (как правило, этого не требуется у большинства пациенток), то через 4- 5 дней повторно проводится лапароскопия с выполнением всего необходимого онкологического объема (пангистерэктомия с экстирпацией большого сальника и при необходимости лимфаденэктомия). К счастью диагноз подтверждается только у 5-10 % пациенток с подозрением на рак яичника (поэтому я и не стремлюсь сразу проводить органоуносящую операцию у молодых пациенток). Длительность повторной лапароскопии составляет около 2 часов, проводится под общим обезболиванием, находиться в клинике необходимо максимум 2-3 дня.
- У пациенток в менопаузе и четкими предоперационными данными, я предлагаю сразу проведение радикальной операции, так как вероятность обнаружения злокачественной опухоли возрастает и, как правило, в силу возраста у них больше сопутствующих заболеваний со стороны сердца и легких, при которых лучше выполнить одну операцию, чем две. При необходимости данное вмешательство можно провести под перидуральной анестезией без миорелаксации, через небольшой разрез. После получения результатов гистологии, также на консилиуме профильных специалистов обсуждается и составляется план дальнейшего лечения.
- Независимо от стадии заболевания, когда оперативное вмешательство выполняется первым этапом лечения (при I-II стадии) или проводится вторым этапом между курсами химиотерапии (при III-IV стадиях), я выполняю операцию лапароскопическим доступом. Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat (Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей. Это позволяет пациентке максимально быстро активизироваться, ускоряет сроки реабилитации и значительно приближает сроки адъювантного химиотерапевтического лечения – начало химиотерапии возможно уже через 10-14 дней после операции, тогда как при стандартном подходе и выполнении срединной лапаротомии процесс восстановления после операции занимает не менее 2 месяцев! Раннее начало химиотерапии после оперативного вмешательства улучшает прогнозы, так как оставшиеся клетки опухоли, невидимые глазом даже при использовании лапароскопической техники, дающей четырехкратное увеличение, убиваются химиопрепаратами в ближайшие сроки и не имеют возможности к имплантации в ткани и прогрессированию заболевания, как это часто бывает при длительной отсрочке химиотерапии в ожидании заживления лапаротомной раны.
Патент: Способ временной фиксации органов брюшной полости и малогот таза при лапароскопических операциях Техника лапароскопической операции при опухоли яичника
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".
После вхождения в брюшную полость проводится планомерная и тщательная ревизия органов малого таза и брюшной полости. Любые подозрительные участки ткани должны браться на биопсию. Особое внимание необходимо обращать на наличие спаек между опухолью и окружающими тканями, прорастание капсулы, состояние второго яичника, а также матки и труб. Затем выполняется забор перитонеальной жидкости или смывов с поверхности брюшины для цитологического исследования. Берется биопсия тазовой брюшины, брюшины яичниковой ямки и латеральных каналов. Далее выполняется ревизия парааортальных и тазовых лимфатических узлов и у места отхождения воронко-тазовой связки парааортально выполняю удаление нескольких лимфатических узлов (расширенная биопсия). Этот этап я выполняю аппаратом Thunderbeat (Olympus, Япония), сочетающим в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего даже в отечной ткани осуществлять адекватный гемостаз. Затем аппаратом Force Triad «LigaSure» (Швейцария), берется участок сальника и при необходимости выполняется удаление кисты или в случае опухоли - аднексэктомия (удаление яичника вместе с опухолью). Инструментом «LigaSure» в области маточного угла пересекаем маточную трубу. Далее вдоль нее пересекаем мезосальпинкс на 2\3 его протяженности, собственную связку яичника и 2/3 мезоварума. Для удобства создания экспозиции инструменты меняем местами, зажимом захватываем и натягиваем ампулярный отдел маточной трубы с яичником. Далее пересекаем воронко-тазовую связку, а затем и оставшуюся часть брыжеек фаллопиевой трубы и яичника. После диссекции связок аппаратом LigaSure я всегда получаю надежный гемостаз. Важным этапом эндоскопической операции на яичниках является извлечение овариальных образований и участков ткани для гистологии из брюшной полости с максимальным соблюдением принципов абластики. Предварительное погружение препарата в специальный эндоскопический пластиковый контейнер позволит избежать контакта опухолевой ткани с краями разреза. Большое образование предварительно следует опорожнить внутри контейнера с помощью специальной аспирационной трубки.
Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. - 212 с. 
Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с. 
Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с. Лапароскопическая пангистерэктомия с субтотальной резекцией большого сальника и лимфаденэктомией.
Осмотр и ревизия брюшной полости описана выше и выполняется в тоже объеме. Я, как правило, начинаю это оперативное вмешательство с удаления большого сальника. Субтотальная резекция сальника проводится по большой кривизне желудка с иссечением желудочно-ободочной и желудочно-селезеночной связок (места наиболее частого развития метастазов). Положение операционного стола меняется на Фовлера ( приподнятый головной конец стола). От ободочной кишки сальник практически по всей поверхности может быть отсечен холодным способом ножницами в без сосудистой зоне. Крайне редко необходима электрохирургия для гемостаза в зоне отдельных сосудов. В области большой кривизны желудка проходит большое количество кровеносных сосудов, поэтому самый быстрый и надежный способ пересечения желудочно ободочной связки может быть осуществлен аппаратом Force Triad «LigaSure» (Швейцария). Далее положение операционного стола меняется, опускается головной и поднимается его тазовый конец.
Вопрос о проведении аортоподвздошной и билатеральной тазовой лимфаденэктомии остается дискутабельным. По мнению одних авторов, лимфаденэктомия должна осуществляться всем больным злокачественными опухолями яичников, причем изменение оценки стадии заболевания благодаря проведению этой процедуры происходит в 13-20% случаев. Другие исследователи придерживаются мнения, что достаточно проводить биопсию забрюшинных лимфоузлов, причем частота их поражения при изначально установленной 1 стадии процесса составляет 4,2%. Третья группа авторов считает, что биопсия лимфоузлов должна осуществляться только при низко дифференцированных новообразованиях 1 стадии. Я в данной ситуации поступаю следующим образом. Если при первичной операции я обнаруживаю метастазы в парааортальные лимфоузлы ( по данным гистологического исследования), то на втором этапе я обязательно выполняю лимфаденэктомию. Если нет, то все зависит от стадии и дифференцировки опухоли. Если пангистерэктомия проводится во время первой операции, то я стараюсь выполнять лимфаденэктомию всегда. На следующем этапе операции я выполняю пангистерэктомию, используя для диссекции связочного аппарата матки и лигирования маточных сосудов инструмент «LigaSure» (Швейцария).
После пангистерэктомии, извлечение макропрепаратов сальника, лимфоузлов и матки из брюшной полости осуществляется в пластиковом контейнере трансвагинальным доступом.
Затем я обязательно тщательно послойно ушиваю стенки влагалища и связки тазового дна эндоскопическим способом, используя рассасывающиеся нити Монокрил 0 на атравматичной игле. Этот этап очень важен для профилактики опущения стенок влагалища и мочевого пузыря в послеоперационном периоде.
Следует отметить, что по данным литературы последних лет, мнение ученых о значимости интраоперационного нарушения целостности опухоли изменилось. E.Surwit (1994), W.Parker и J.Berek (1993) не отметили ухудшения прогноза из-за ятрогенного разрыва интактной капсулы злокачественной опухоли яичника. Авторы полагают, что частота рецидивов определяется лишь наличием плотных спаек, дифференцировкой опухоли и большим количеством асцитической жидкости. F.Y.Ahmed (1996), S.Kodama и K.Tanaka (1997) указывают, что наличие асцита, спаек, дооперационный разрыв капсулы опухоли и уровень СА-125 влияют на прогноз заболевания, в то время как нарушение целостности новообразования или пункция опухоли во время проведения хирургического вмешательства оказываются прогностически незначимыми.
Несмотря на представленные литературные данные, все манипуляции с кистой и опухолью, я выполняю в специальном контейнере (20х20 см). Поэтому в случае случайной перфорация стенки, это происходит в контейнере без контаминации брюшной полости, то есть в условиях полной абластики.
Всем пациенткам после удаления препарата необходимо выполнять гистологическое исследование для стадирования онкологического процесса.
Высокая квалификация хирурга, четкое понимание стоящих перед ним задач при первичном выявлении злокачественной опухоли любой локализации и новообразований яичников в частности, позволяет выполнить адекватный объем оперативного вмешательства, тщательную ревизию брюшной полости и правильное стадирование онкологического процесса, что помогает избавить пациентку от нередко существенно отсроченной по времени повторной операции. В связи с этим чрезвычайно актуальным остается вопрос определения адекватной тактики хирурга во время операции, так как от грамотности его действий зависит прогноз дальнейшего лечения и судьба больной.
Исходя из моего длительного опыта (22 года) и многочисленных данных литературы, лапароскопический доступ имеет ряд преимуществ в сравнении с традиционным, сохраняя при этом основные онкологические принципы выполнения оперативных вмешательств. При лапароскопии отмечается лучшая визуализация операционного поля за счет достаточного освещения и оптического увеличения, более тщательная диссекция сосудистых структур, более тщательный гемостаз, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде, полное отсутствие лимфореи, сокращение сроков реабилитации. Эти преимущества позволяют в случае постановки диагноза рака яичника своевременно начать химиотерапию, что существенно сказывается на результатах лечения этой категории больных.
Средняя длительность оперативного вмешательства составляет 1-1,5 часа. На следующий день пациентки встают с постели и принимают жидкую пищу. Выписываются на 2-3 сутки. На 7 сутки проходят контрольный осмотр на кресле, при необходимости выполняется Узи органов малого таза и брюшной полости.
Обязательно данные гистологического исследования обсуждаются с врачами смежных специальностей (онколог, химиотерапевт, радиолог) для определения оптимальной тактики дальнейшего лечения.
При необходимости, по желанию пациента, курсы химиотерапии могут быть проведены в Швейцарской университетской клиники под контролем опытных онкологов.