Лапароскопическая холецистэктомия
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".
Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием. Пациентка укладывается на операционный стол в положении на спине. В операции участвуют: хирург, стоящий слева от операционного стола, ассистент, который находился слева от хирурга и держит камеру, операционная сестра, анестезиологическая бригада.
Эндоскопическая стойка располагается справа от пациентки, ближе к головному концу операционного стола, таким образом, чтобы глаза хирурга, руки, зона оперативного вмешательства и монитор находились на одной линии.
Операционному столу придаем наклон влево на 15-20 градусов и поднимаем его головной конец на 20 градусов. Затем накладывается пневмоперитонеум и вводятся троакары в брюшную полость: 1 - параумбиликально (10-мм), 2 - в эпигастрии (10-мм), 3 - по средней ключичной линии на 2 см ниже реберной дуги справа (5-мм), 4 - по передней аксиллярной линии справа (5-мм) (Рис. 1).
 Рис. 1. Лапароскопическая холецистэктомия.
|
 Рис. 2. Лапароскопическая холецистэктомия. Подковообразное вскрытие висцеральной брюшины в проекции шейки желчного пузыря (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.) |
Точки введения троакаров при лапароскопической холецистэктомии (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)
После установки всех троакаров, в четвертый порт вводим жесткий 5 мм зажим, которым захватываем дно желчного пузыря и отводим его в краниальном направлении, а через второй и третий доступы начинаем выделение шейки желчного пузыря. При наличии сращений между желчным пузырем и сальником или двенадцатиперстной кишкой, последние рассекаются с помощью монополярного крючка или ножниц. Следует отметить, что при работе электрохирургическим крючком ткани следует захватывать небольшими порциями и осуществлять тракцию инструмента «на себя».
Этот прием обеспечивает максимальную безопасность и служит профилактикой термических повреждений окружающих органов. Для диссекции пузырного протока и артерии мы всегда используем методику «хобот слона», при которой левой рукой мягким зажимом осуществляем латеральную тракцию желчного пузыря за карман Гартмана, натягивая тем самым структуры в области треугольника Кало.
Электрохирургическим крючком в режиме монополярной коагуляции вдоль стенки желчного пузыря вскрываем подковообразно висцеральную брюшину на как можно большем протяжении (Рис. 2), которую затем тупо отслаиваем “пяткой” крючка к печеночно - двенадцатиперстной связке, обнажая пузырный проток и артерию, постоянно сохраняя в поле зрения общий печеночный и общий желчный протоки. Для лучшей визуализации протока следует менять направление тяги мягкого зажима на гартмановском кармане, показывая область треугольника Кало поочередно с медиальной и латеральной сторон (Рис. 3).
 Рис. 3. Лапароскопическая холецистэктомия. Направление тракций для лучшей визуализации треугольника Кало (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.) |
 Рис. 4. Лапароскопическая холецистэктомия. Клипирование пузырного протока и артерии (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.) |
Мы не выделяем пузырный проток на всем протяжении, а клипируем его несколько ниже желчного пузыря. После клипирования протока визуализируем и клипируем артерию (Рис. 4). Мы стремимся не коагулировать ткани в этой зоне, а пересекать все структуры между клипс (Рис. 5).
 Рис. 5. Лапароскопическая холецистэктомия. Пересечение клипированных артерии и протока (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.) |
 Рис. 6. Лапароскопическая холецистэктомия. Выделение желчного пузыря из ложа (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.) |
Причем на остающиеся части обязательно оставляем по две клипсы. Следует напомнить о возможных вариантах анатомического строения пузырного протока и артерии в зоне оперативного действия. Профилактикой осложнений может служить деликатная диссекция только доступных осмотру тканей строго вдоль стенки желчного пузыря небольшими порциями с тракцией «на себя».
Далее электрохирургическим крючком выделяем желчный пузырь из ложа (Рис. 6). Для выполнения этого приема зажимом из шестого доступа захватываем шейку желчного пузыря и отводим ее в краниальном направлении, натягивая элементы тонкой соединительно-тканной прослойки между стенкой пузыря и печенью. Электрохирургическим крючком эти ткани захватываем небольшими порциями и пересекаем в режиме коагуляции. Выделив, таким образом, желчный пузырь до дна, запрокидываем его на диафрагмальную поверхность печени и тракцией в краниальном направлении обеспечиваем обзор его ложа для ревизии и окончательного гемостаза (Рис. 7), который осуществляем точечной монополярной коагуляцией диссектором. Затем промываем подпеченочное пространство стерильным физиологическим раствором. Желчный пузырь извлекаем через первый доступ (Рис. 8).
 Рис. 7. Лапароскопическая холецистэктомия. Окончательный гемостаз в ложе желчного пузыря (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.) |
 Рис. 8. Лапароскопическая холецистэктомия.Извлечение желчного пузыря из брюшной полости (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.) |
Длительность операции составляет 15-30 минут. Как правило, пациент выписывается из стационара на 1-2 сутки после операции, с контрольной явкой на 6-7 сутки.
Для выявления ЖКБ, определения степени воспаления в стенке желчного пузыря, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес
puchkovkv@mail.ru
puchkovkv@mail.ru 
полное описание УЗИ органов брюшной полости, желательно гастроскопию, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при подозрении на камни в протоках, необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое исследование протоков и поджелудочной железы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Библиография профессора Коснтантина Пучкова по хирургии желчного пузыря и желчных путей
- Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Сравнительная оценка результатов открытой и лапароскопической холецистэктомии у больных с патологией желчного пузыря // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: сб. тр. конф. - М., 1995. - С.185 - 186.
- Пучков К.В., Карпов 0.Э., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Сравнительная оценка "открытой" и лапароскопической холецистэктомии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - Т.5, №3. прил.1. - С.196 - 197.
- Селиверстов Д.В., Пучков К.В., Карпов О.Э., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Сравнительный анализ "открытой" и лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 1995. - Т.1, №2 - 3. - С.5 - 9.
- Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Результаты открытой и лапароскопической холецистэктомии у больных с патологией желчного пузыря // 1-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии: сб. тез. // под ред. Ю.И. Галлингера. - М., 1996. - С.97 - 99.
- Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопическая коррекция желчетока при холедохолитиазе и механической желтухе // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - Т.1., прил. - С.59 - 60.
- Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Осипов В.В., Карпов О.Э., Мартынов М.М. Возможности лапароскопических оперативных вмешательств на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе // Эндоскопическая хирургия. - 1996. - Т.2, №4. - С.28 - 29.
- Пучков К.В., Гаусман Б.Я. Возможность лапароскопической коррекции пузырно-дуоденальной фистулы при осложнениях желчнокаменной болезни // Осложнения эндоскопической хирургии: тез.докл. 2-го Моск. междунар. Конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 1997. - С.156 - 158.
- Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Радикальные лапароскопические оперативные вмешательства на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - Т.3, №2. - С.23 - 25.
- Пучков К.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М., Филимонов В.Б. Сравнительная оценка результатов лечения больных желчнокаменной болезнью, оперированных открытым и лапароскопическим способами, в отдаленном послеоперационном периоде //Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т.2, прил. - С.223 - 224.
- Пучков К.В., Карпов О.Э., Мартынов М.М., Осипов В.В. Лапароскопическая коррекция осложнений желчно-каменной болезни // Науч.-практ. конф. "Перспективы развития новых технологий в хирургии", Владивосток, 28 - 30 окт. 1998г.: тез. докл. - Владивосток, 1998. - С.34 - 35.
- Пучков К.В., Спирков А.Н., Соколов А.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Ультразвуковая диагностика в хирургическом лечении бессимптомного холедохолитиаза // Школа семинар "Актуальные проблемы современной хирургии". - СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. - С.135 - 137.
- Пучков К.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Филимонов В.Б. Релапароскопия в диагностике и коррекции повреждений желчных протоков при эндоскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т.5, - №2. - С.132 - 133.
- Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2001610431 РФ. Патология желчных путей (PGP) // Д.В. Воронков, Е.А. Иглина, О.Э. Карпов, К.В. Пучков; правообл. К.В. Пучков и др. - №2001610179; заявл. 19.02.01; опубл. 17.04.01.
- Соколов А.В., Пучков К.В., Спирков А.Н. Диагностический алгоритм оптимизации лечения желчнокаменной болезни: метод. рекомендации. - Рязань: РязГМУ, 2001. - 26 с.
- Пучков К.В., Чикин В.Г., Иванов В.В., Осипов В.В., Политова А.К., Бирюкова Е.В. Клиническая эффективность симультанной диатермокаутеризации яичников у больных с ЖКБ в комплексном лечении пациенток репродуктивного возраста с метаболическим синдромом // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - ПАНТОРИ. - М. - 2003. - С.178 - 179.
- Пучков К.В., Чикин В.Г., Политова А.К., Иванов В.В., Бирюкова Е.В. Метаболический синдром у женщин с ЖКБ. Диагностика и лечение // Актуальные вопросы здоровья населения центра России / под ред. М.Ф. Сауткина, О.Е. Коновалова. - Рязань, 2003. - С.76 - 80. - (Сб. науч. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Вып. III).
- Пучков К.В., Иванов В.В., Селиверстов Д.В. Клиническая эффективность рекомбинантных форм интерлейкина 1 и 2 в хирургическом лечении больных с гнойно-септическими осложнениями ЖКБ // X Российско-Японский мед. симпоз., Якутск, 22 - 25 августа, 2003 г.: тез. докл. - Якутск, 2003. - С.632.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Селиверстов Д.В. Рекомбенантные формы интерлейкина 1 и 2 в хирургичеком лечении больных с гнойно-септическими осложнениями ЖКБ //Физиология и патология иммунной системы: IV Всемирный конгр. по астме, IX международный конгр. по клинической патологии (Бангкок, Тайланд, 15 - 23 февраля). 2004. - Т.6, №1. - С.130. (Прил. к журн.: International journal on immunorehabilitation).
- Пучков К.В., Бирюкова Е.В. Е.В., Политова А.К., Кузин М.Н., Спирков А.Н., Баков В.С. Структура гинекологических заболеваний у женщин с метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью. Диагностика и лечение // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - Т.11, №1 - С.182 - 183.
- Пучков К.В., Иванов В.В, Селиверстов Д.В. Рекомбинантные формы интерлейкина 1 и 2 в комплексном лечении больных с гнойно-септическими осложнениями желчно-каменной болезни // Материалы конгресса "Иммунитет и болезни: от теории к терапии". - М., 2005. - С.238 - 239.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Бирюкова Е.В., Политова А.К., Баков В.С. Оптимизация предоперационного обследования и хирургического лечения пациенток с метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью // Эндоскопическая хирургия. – 2009. - Т.15, №2. – С.3 - 7.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А. Л. Оптимизация хирургического малоинвазивного доступа в лечении желчнокаменной болезни // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. Т.6, № 1 (1) — 2011. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». — Москва, 2011 г. — С. 214–215.
- Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Khubezov D.A., Puchkov D.K. The idea is to optimize the choice of a method of operation for the treatment of cholelithiasis (laparoscopy, minilaparoskopy, SILS port, NOTES) // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.126.
- K. V. Puchkov, D. K. Puchkov. Minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy – a new “word” in the treatment of gallstone disease // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Пучков К. В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически ассистированная, однопрокольная и традиционная лапароскопическая холецистэктомия - что выбрать? Оценка результатов лечения пациентов с неосложненной желчнокаменной болезнью и полипозом желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия. – 2013. - №6. – С.16 - 22.
- Пучков К. В., Пучков Д. К., Хубезов Д. А. Лапароскопическая холецистэктомия с применением методики единого лапароскопического доступа. Новый метод лечения хронической желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Кубанский медицинский вестник. – 2013. - №5. – С. 155 – 160.
- Пучков К. В., Пучков Д. К. Сравнительна оценка применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия . – 2014. - Т20. - №1. – С. 326 – 327.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 98 – 100. ISBN 978-5-9905495-4-8.
- К. В. Пучков, Д. К. Пучков, Д. А. Хубезов. Транслюминальная гибридная мини-лапароскопически ассистированная холецистэктомия – новый шаг в эволюции хирургии без шрамов // Журнал имени академика Б. В. Петровского. – 2014. - № 3. – С. 48 – 54.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 - 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 339-340.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Сравнительная оценка применения современных лапароскопичсеких методик в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря // VI Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы конгресса. 10—11 июня 2015 г. Москва, Москва: Изд-во « Альт Консул», 2015 г. – С. 71 – 72.
- Пат. 2013117186 РФ МПК8 А61 В17/02. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопичеких операциях и устройство для его осуществления / К.В.Пучков, В.В. Коренная, Д.К.Пучков.- №2013117186/14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.
- Пучков К. В. , Пучков Д. К. Сравнительные аспекты применения единого лапароскопического и традиционного лапароскопического доступа при лечении симультанных заболеваний органов брюшной полости // Московский хирургический журнал. – 2015. - № 2. – С. 17-20.
Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.
Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2017, 312 с.
