Радиочастотная абляция (РЧА) при пищеводе Барретта

Баллонный катетер Barrx 360 Express RFA (Medtronic).

Термин пищевод Баррета (ПБ) определяет патологический процесс в его слизистой оболочке, который относятся к предраковым состояниям. Это означает, что при отсутствии адекватного радикального лечения данное заболевание может переродиться в злокачественное новообразование (рак).

Особенностью пищевода Барретта является длительное отсутствие клинической симптоматики, поэтому патология на ранней стадии в основном обнаруживается случайно при детальном и грамотном гастроскопическом обследовании. При увеличении участка метаплазии появляются жалобы на постоянное жжение за грудиной, вне зависимости от положения тела. При развитии пищевода Барретта на фоне ГПОД, пациент ощущает все симптомы этого заболевания – изжогу, боль за грудиной, отрыжку, перебои в области сердца, сухой кашель.

Предрасполагающими факторами, которые провоцируют развитие подобных изменений в слизистой оболочке, являются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. При данных заболеваниях происходит заброс кислого желудочного содержимого или желчи в пищевод, что приводит к раздражению клеток слизистой оболочки с их постепенным перерождением (метаплазия). В дальнейшем метаплазия превращается в дисплазию (перестройку внутри клетки) и рак.

Для улучшения эффективности лечения и уменьшения травматизации тканей при лечении ПБ все большее распространение получили малоинвазивные эндоскопические методики хирургического вмешательства, одной из которых является радиочастотная абляция (РЧА) и аргонплазменная коагуляция (АПГ).

Основные виды лечения пищевода Барретта

На сегодняшний день в гастроэнтерологии применяется следующий алгоритм лечения данного заболевания.

При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и выраженной ГЭРБ, на первом этапе необходимо выполнение хирургической операции - лапароскопической фундопликации и крурорафии. Это вмешательство ликвидирует грыжу и прекращает патологический заброс агрессивного фактора в пищевод из желудка. Без этого этапа, дальнейшее лечение пищевода Барретта, при наличие Гпод, мало эффективно. В послеоперационном периоде, на 3-4 месяца, назначается терапия блокаторами протонной помпы. Как правило, при устранении патологического заброса, организм восстанавливается, процесс метаплазии замедляется. Через 2-3 месяца оптимально выполнить эндоскопическую радиочастотную абляцию поражённой слизистой. На фоне фундопликации процесс замещения нормальной слизистой происходит довольно быстро. После операции необходимо проводить контрольные осмотры пищевода (ФГС) через 3,6 и 12 месяцев. В случае положительной динамики и отсутствии болезни проводится дальнейшее наблюдение, ФГС 1 раз в год. У ряда пациентов при большом протяжении изменений в слизистой (длинный сегмент пищевода Барретта), чтобы добрать мелкие участки поражения, необходима повторная РЧА через несколько месяцев.

В отсутствии ГПОД и не выраженной ГЭРБ (доказанной суточной рН метрией и манометрией пищевода), особенно у молодых пациентов, мы используем радиочастотную абляцию пищевода Барретта сразу при обращении и подтверждении диагноза морфологическим методом. В послеоперационном периоде назначается терапия блокаторами протонной помпы и проводится динамическое наблюдение.

При возникновении рецидива заболевания эту процедуру можно проводить повторно, так как воздействие оказывается только в пределах слизистой оболочки, не вызывая повреждения всей толщи стенки пищевода.

Суть методики радиочастотной абляции при лечении пищевода Барретта

Принцип данной методики малоинвазивной радикальной терапии пищевода Барретта заключается в применении физического воздействия на клетки измененного эпителия слизистой оболочки. Для этого во время гастроскопии, под контролем зрения, в просвет пищевода вводится специальный катетер, который создает

Его воздействие на метаплазированный (измененный) эпителий приводит к локальному значительному повышению температуры в тканях с гибелью патологически измененных клеток (искусственное создание регулируемого термического ожога). Площадь и глубина воздействия электромагнитным полем на ткани пищевода регулируется при помощи изменения силы и частоты тока, которые проводятся автоматически компьютером аппарата и не зависит от хирурга. Компьютерная программа контролирует площадь и глубину воздействия. Энергия проникает внутрь ткани по доли миллиметра, поэтому требуется 2-3 воздействия в одном месте. Этот алгоритм обработки поражённой слизистой является отличным приёмом защиты неконтролируемого воздействия, что сводит на нет осложнения этой процедуры. Отличительной особенностью этого вида воздействия от аргон усиленной плазмы, является удаление только измененной слизистой пищевода, без повреждения здоровой и более глубоко лежащих тканей пищевода. Что не сопровождается развитием стриктуры пищевода в зоне воздействия.

В своей работе мы используем само настраиваемый баллонный катетер (Barrx 360 Express RFA компании Medtronic). Он позволяет проводить процедуру на 20% быстрее. Это устройство состоит из массива биполярных электродов, установленных в мягком, совместимом баллонном материале. Такое расположение активных электродов обеспечивает зону абляции до 3 сантиметров и доставлять точную циркулярную энергию РЧА к пораженной ткани слизистой. Кроме того, сам катетер больше и длиннее предшественников, что также делает его удобнее для проведения манипуляций.

Один из важных и часто задаваемых вопросов пациентами.

Если метаплазированные клетки располагаются в желудочных складках и области кардии, справится ли стандартная процедура РЧА в этом случае?

Ответ. Слизистая пищевода и желудка растягивается на электроде и складки расправляются. Аппарат снимает диагностический импеданс ткани и сигнализирует о том, что соприкосновение с электродом 100%. В результате вся поверхность, даже в складках обрабатывается и аппарат сигнализирует о 100% обработке слизистой оболочки в месте приложения. Без адекватного соприкосновения, аппарат автоматически не будет активироваться

Как подготовиться к процедуре?

Радиочастотная абляция при пищеводе Барретта является эндоскопическим методом лечения, поэтому она требует специальной подготовки пациента, включающей выполнение ряда рекомендаций:

Последний прием пищи должен быть не менее чем за 8 часов до процедуры (обычно легкий ужин вечером).

В течение нескольких дней перед проведением радиочастотной абляции из рациона исключаются продукты питания, которые могут повысить газообразование в кишечнике (грубая растительная клетчатка, жирная, жареная пища, молочные продукты).

Запрещается прием алкоголя.

В день исследования желательно не курить, а также ограничить выраженные физические и эмоциональные нагрузки.

Накануне выполняется обязательное обследование пациента, которое включает клинический анализ крови, мочи, электрокардиографию, флюорографию, анализ крови на антитела к ВИЧ, сифилису, консультацию смежных медицинских специалистов при необходимости.

В случае приема медикаментов, вопрос о прекращении их применения врач решает индивидуально. В день процедуры нельзя принимать средства обволакивающую слизистую оболочку ( альмагель, маолокс, фосфолюгель и т. д. ).

Процедура обязательно проводится натощак. Накануне на приеме врач обязательно проводит беседу с пациентом. Он информирует его о сути процедуры, возможных субъективных ощущениях во время ее проведения. Затем пациент дает письменное согласие на проведение РЧА.

Как проходит процедура?

Радиочастотная абляция при пищеводе Барретта проводится в условиях специализированной операционной, которая оснащена необходимым оборудованием.

Процедура проводится под короткой внутривенной седацией (медикаментозный сон) в присутствии анестезиолога. Обезболивание помогает хирургу выполнить манипуляцию быстро и четко, а главное, пациент не испытывает дискомфорт во время РЧА.

Во время проведения процедуры в просвет пищевода вводится специальная эндоскопическая трубка небольшого диаметра, которая содержит специальный радиочастотный излучатель. Это не радиоактивный, а радиочастотный датчик, поэтому он не оказывает вообще никакого воздействия на организм пациента и врача. Во время введения трубки пациент находится на кушетке в положении лежа на боку.

Под визуальным контролем на мониторе врач находит область измененного эпителия на стенке пищевода, куда подводится радиочастотный датчик. Затем выполняется непосредственно разрушение видоизмененных клеток под воздействием радиоволн определенной частоты. Оно длится незначительный промежуток времени (обычно несколько секунд).

В дальнейшем аккуратно выполняется извлечение эндоскопической трубки из пищевода. Вся процедура в среднем занимает не более 25-30 минут. После ее проведения пациент в течение часа остается под наблюдением врача в палате и через несколько часов может покинуть клинику. Иногородние пациенты ( или по желанию) могут остаться в клинике до утра. Уезжать домой ( самолёт, поезд) мы рекомендуем не раньше следующего дня.

Рекомендации в послеоперационный период

Радиочастотная абляция при пищеводе Барретта – это амбулаторная манипуляция, обычно не требующая госпитализации пациента в медицинский стационар.

После проведенной процедуры в течение часа для пациента рекомендуется медицинское наблюдение. В течение этого периода времени может беспокоить небольшое ощущение дискомфорта в области глотки и пищевода, вызванное введением эндоскопической трубки.

Прием пищи исключается на протяжении нескольких часов после проведенной радиочастотной абляции. Затем несколько дней рекомендуется выполнение несложных диетических рекомендаций, к которым относятся частый прием еды (4-5 раз в день) в небольшом объеме и ограничение употребления твердой, жареной и жирной пищи, а также алкоголя.

В отличие от классического хирургического вмешательства, специальных рекомендаций после радиочастотной абляции пищевода нет, и пациент достаточно быстро может вернуться к обычному ритму жизни.

Преимущества радиочастотной абляции

Применение радиочастотной абляции для радикального лечения пищевода Барретта дает несколько важных преимуществ перед другими эндоскопическими методами лечения, которые включают:

1. Возможность регуляции воздействия электромагнитным полем на заданную глубину. В отличие от аргонусиленной плазмы (аргонплазменная коагуляция пораженного эпителия), воздействие более точное и дозированное.
2. Относительная быстрота проведения радикальной терапии. Для полного удаления измененного эпителия обычно необходимо проведение одной или нескольких процедур. Количество воздействий зависит от длины поражения слизистой на пищевода. Как правило, бывает достаточно 1-2 процедур.
3. Малоинвазивность процедуры. Радиочастотная абляция относится к эндоскопическим методикам радикальной терапии пищевода Барретта. Точечное воздействие только на измененный эпителий дает возможность предотвратить разрушение здоровых тканей, за счет чего значительно снижается травматичность данного метода лечения. РЧА является альтернативой сложному и длительному медикаментозному лечению, которое приводит к частым побочным эффектам.
4. Доказанная эффективность. Выполненная при пищеводе Барретта радиочастотная абляция гарантированно уменьшит риск злокачественного онкологического заболевания – это подтвержденный исследованиями факт. В частности, в одном из исследований, которое было опубликовано в 2009 году в журнале New England Journal of Medicine, установлено, что риск развития рака пищевода в первый год после операции РЧА уменьшается в 8 раз.

Перечисленные преимущества радиочастотной абляции при пищеводе Баретта позволили данной методике получить широкое распространение в США и Европе. К сожалению в России очень мало центров, где проводится этот вид малоинвазивного лечения ПБ.

Отзывы пациентов

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков