Лапароскопическая холецистэктомия N.O.T.E.S.
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".
В 1700 годах Bozzini предположил, что хирургические вмешательства могут быть выполнены через естественные отверстия в теле человека. Его идеям не представлялось быть реализованными вплоть до начала 21 века. В последние десятилетия происходит резкий качественный эволюционный скачок в хирургии. Вершиной этого процесса явилось появление минимально инвазивных технологий, направленных на уменьшение послеоперационных осложнений. Одним из направлений минимально инвазивной хирургии, является хирургия через естественные отверстия (N.O.T.E.S.). Суть метода заключается в доступе в брюшную полость без выполнения каких-либо разрезов на передней брюшной стенки – «хирургия без шрамов». Входом в брюшную полость могут служить желудок, влагалище, мочевой пузырь, толстая кишка.
Первая трансвагинальная холецистэктомия (технология NOTES) была выполнена в России в 2008. Несмотря на очевидный успех данной методики, хирурги всего мира старались еще более минимизировать последствия операции для пациента, придерживаясь своего главного принципа – безопасность оперативного вмешательства.
Одним из таких аспектов явилась миниатюризация рабочего инструментария до диаметра иглы, что привело к появлению новой технологии – минилапароскопической хирургии. В настоящее время соединение этих двух технологий, привело к появлению нового направления в хирургии – минилапароскопически-ассистированной хирургии через естественные отверстия (minilaparoscopy-assisted natural orifice surgery (MANOS)).
Из всех естественных отверстий, вагинальный является в настоящее время наиболее перспективным, тем более, что гинекологи используют эту технику входа в брюшную полость с 1940-х годов.
Несмотря на явный недостаток этого метода (применим только для женщин), его достоинства - возможность безопасного входа в брюшную полость, быстрое и надежное его закрытие, низкий уровень осложнений, позволяет использовать его во всех областях хирургии.
Для выявления ЖКБ, определения степени воспаления в стенке желчного пузыря, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru 
полное описание УЗИ органов брюшной полости, желательно гастроскопию, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при подозрении на камни в протоках, необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое исследование протоков и поджелудочной железы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Техника выполнения гибридной NOTES холецистэктомии
Операционный стол приведен в положение Транделенбурга.
Положение хирургической бригады показано на рис. 1. В параумбиликальную область вводится игла Вереша, накладывается карбоксиперитонеум. После наложения карбоксиперитонеума, по внутреннему краю пупка вводим 5 мм троакар (рис. 2) и жесткий 30º эндоскоп Hopkins II Telescopes (компания Storz).
Выполняя ревизию брюшной полости, опускаем головной конец пациента с целью удаления петель тонкой кишки из малого таза для визуализации заднего свода влагалища (cul-de-sac). Следующим этапом, ассистент отводит матку в положение anteflexio, что дает прекрасный обзор заднего свода и вводит удлиненный 10 мм троакар через задний свод влагалища в брюшную полость под контролем лапароскопа (рис. 3).
 Рисунок 1. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Расположение операционной бригады (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.) |
 Рисунок 2. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Место введения 5 мм троакара (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.) |
Далее мы рекомендуем сменить лапароскоп на удлиненный (42см) жесткий 45º эндоскоп Hopkins II Telescopes (компания Storz) и ввести его через 10 мм троакар. Как только камера поменялась, головной конец пациента поднимается. В 5 мм порт вводится диссектор, дополнительно мы вводим 3мм инструмент в правое подреберье. Мы всегда распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы с целью купирования френикус-симптома в раннем послеоперационном периоде. С целью создания дополнительной тракции и осуществления диссекции в области кармана Гартмана, в правом подреберье вводится прямая атравматическая игла с полипропиленовой нитью Surgipro (компания Covidien), прошивается дно желчного пузыря (рис. 4), игла выкалывается рядом с местом вкола на передней брюшной стенке, не завязывается, а фиксируется зажимом с необходимым для тракции натяжением (рис. 5).
 Рисунок 3. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Введение 10 мм троакара через задний свод влагалища (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.) |
 Рисунок 4. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Прошивание дна желчного пузыря прямой иглой (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.) |
 Рисунок 5. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Трансабдоминальные «марионеточные» швы (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.) |
 Рисунок 6. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Пересечение пузырного протока и артерии (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.) |
Далее, как и в традиционной лапароскопической холецистэктомии, выделяются пузырный проток, пузырная артерия инструментов Endo Dissect 5мм (компания Covidien) . Клипирование структур происходит через 5мм умбиликальный порт титановыми клипсами Endo Clip 10 мм (компания Covidien), по 3 на артерию и проток с их последующим пересечением инструментом Endo Shears 5 мм (компания Covidien) (рис. 6).
Желчный пузырь отделяем от ложа монополярный коагулятором, всегда оттягивая пузырь в противоположную от печени сторону. Одним из завершающих моментов является извлечение желчного пузыря - в брюшную полость трансвагинально вводится специальный пластиковый контейнер Endo Catch или Endobag (компания Covidien), далее, удалив предварительно из препарата нить, пузырь укладывается в контейнер. Мы вновь меняем камеру, переводим больного в положение Транделенбурга, вводим через 10мм троакар эндоскопические щипцы, захватываем контейнер и под контролем лапароскопа извлекаем его из брюшной полости (рис. 7). Последним этапом является извлечение 5мм троакара из брюшной полости, ушивание раны заднего свода влагалища рассасывающейся плетеной нитью Polysorb 2,0 (компания Covidien). Кожа зашивается внутрикожным швом Surgilene 4/0 (USS Syneture Suture). Прокол после 3 мм инструмента не ушивается.
 Рисунок 7. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Извлечение желчного пузыря из брюшной полости в пластиковом контейнере (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.) |
 Рисунок 8. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Извлеченный желчный пузырь и конкременты (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.) |
Длительность операции составляет 30-45 минут, пациент может быть выписан из стационара через 12-24 часа. Контрольный осмотр проводим через 5-6 дней. Швы не снимаются, так как выполнены рассасывающейся нитью.
Библиография профессора Пучкова К.В. по хирургическому лечению желчекаменной болезни по технологиям N.O.T.E.S. и M.A.N.O.S. (трансвагинальные операции)
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е. Трансвагинальная холецистэктомия: технические аспекты и преимущества метода // Эндоскопическая хирургия.– 2009.-Т.15, №1. – С.198-199.
- Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES – technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17-18.
- Forgione A., Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Kislov V., Sosnin N., Pugliese R. Transvaginal endoscopic cholecystectomy: the first 100 cases. Operative and long-term results from an international multicenter study group // Abstracts book of the 18-th EAES Congress 2010, 16-19 June, 2010, Geneva, Switzerland. – P.94.
- Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES – technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17-18.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л. Оптимизация хирургического малоинвазивного доступа в лечнии желчно-каменной болезни // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.6, №1 (1) - 2011. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2011. – С. 214-215.
- Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Khubezov D.A., Puchkov D.K. The idea is to optimize the choice of a method of operation for the treatment of cholelithiasis (laparoscopy, minilaparoskopy, SILS port, NOTES) // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.126.
- Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Puchkov D.K. SILS technology in surgery and gynecology // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.161.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически-ассистированная холецистэктомия – новое «слово» в лечении ЖКБ // Эндоскопическая хирургия.– 2013. -Выпуск №2., №1. – С.185-186.
- Puchkov D. K., Puchkov K. V. Evaluating the effectiveness of different endoscopes while performing minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Puchkov K. V., Puchkov D. K. Simultaneous laparoscopic right hemicolectomy with intraperitoneal performing of anastomosis, hysterectomy with transvaginal extraction of colon // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Puchkov K. V., Dobychina A., Korennay V., Puchkov D. K. Simultanious single and multi port laparoscopic surgery in gynecology // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Puchkov K. V., Puchkov D. K. Minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy – a new “word” in the treatment of gallstone disease // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Патент на изобретение № 2013117186 РФ МПК8 А61 В17/02. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопичеких операциях и устройство для его осуществления / К.В.Пучков, В.В. Коренная, Д.К.Пучков.- №2013117186/14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
- Пучков К. В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически ассистированная, однопрокольная и традиционная лапароскопическая холецистэктомия - что выбрать? Оценка результатов лечения пациентов с неосложненной желчнокаменной болезнью и полипозом желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия. – 2013. - №6. – С.16 - 22.
- Пучков К. В., Пучков Д. К., Хубезов Д. А. Лапароскопическая холецистэктомия с применением методики единого лапароскопического доступа. Новый метод лечения хронической желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Кубанский медицинский вестник. – 2013. - №5. – С. 155 – 160.
- Пучков К. В., Пучков Д. К. Сравнительная оценка применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия . – 2014. - Т20. - №1. – С. 326 – 327.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 98 – 100. ISBN 978-5-9905495-4-8.
- К. В. Пучков, Д. К. Пучков, Д. А. Хубезов. Транслюминальная гибридная мини-лапароскопически ассистированная холецистэктомия – новый шаг в эволюции хирургии без шрамов // Журнал имени академика Б. В. Петровского. – 2014. - № 3. – С. 48 – 54.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 - 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 339-340.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Сравнительная оценка применения современных лапароскопичсеких методик в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря // VI Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы конгресса. 10—11 июня 2015 г. Москва, Москва: Изд-во « Альт Консул», 2015 г. – С. 71 – 72.
- Пат. 2013117186 РФ МПК8 А61 В17/02. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопичеких операциях и устройство для его осуществления / К.В.Пучков, В.В. Коренная, Д.К.Пучков.- №2013117186/14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.
- Пучков К. В. , Пучков Д. К. Сравнительные аспекты применения единого лапароскопического и традиционного лапароскопического доступа при лечении симультанных заболеваний органов брюшной полости // Московский хирургический журнал. – 2015. - № 2. – С. 17-20.
Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.
Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2017, 312 с.
Репортажи о мастер-классах проф. Пучкова К.В.
Больше информации по теме желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь, Авторские методики лечения, Лапароскопическая холецистэктомия SILS, Лапароскопическая холецистэктомия, Минилапароскопическая холецистэктомия, Камни в желчном пузыре, Осложнения желчекаменной болезни, Удаление желчного пузыря, Диагностика желчнокаменной болезни, Боли при желчнокаменной болезни
Отзывы пациентов
Добрый день, дорогой, многоуважаемый Константин Викторович!
Вот я уже и дома, спустя 7 дней после операции. Полет прошел отлично!
Кратко расскажу свою историю и пусть она поможет определиться тем, кто еще не решается обратиться к великому Доктору!
По показаниям мне необходимо было удалить желчный пузырь и кисту яичника. Если желчный в моем городе могли мне удалить лапароскопически, то удаление кисты только полостной операцией, т.к. я очень полная(. В один из дней я нашла в инстаграмме страницу Константина Викторовича. Читала блог более 2х лет, но никак не решалась написать. Но все-же решилась и написала. Буквально на следующий день Константин Викторович ответил. Я отправила ему все свои анализы, исследования и Профессор написал, приезжайте, удалим болячки одновременно и через проколы (хоть я и полная).
И вот 12 сентября я в клинике, 13 сентября- операция, а 20 сентября я уже дома, в родном городе. Операция прошла успешно, восстановление идет очень хорошо и быстро, что не радует. Всего один наркоз, одно восстановление, а решены две проблемы сразу!
Дорогой Константин Викторович, позвольте выразить Вам мою искреннюю симпатию и благодарность за мое выздоровление. А также примите мое огромное восхищение и преклонение перед Вашим мастерством, можно сказать – высоким искусством Врача. Спасибо Вам за Вашу бесконечную доброту и теплое отношение. Спасибо Вам за то, что ежедневно из года в год Вы помогаете людям, за Ваш сложный, упорный и благородный труд. Я буду помнить Вас всегда как лучшего из людей, встреченных мной на жизненном пути. Храни Вас Господь!
Константин Викторович, выложите, пжл, мою благодарность Вам на своих страничках, пусть все знают, что Вы самый лучший!!!
Сегодня уже два месяца как Вы мне сделали операцию холецистэктомии. Чувствую себя хорошо! Прошло все плохое, что было в больном организме. Благодарю Вас за огромный труд! Вы великий доктор, Вы душевный человек, Вы учитель для молодых докторов! Ваша клиника - это показательный центр медицины! Здоровья Вам крепкого! Душевного спокойствия! Удачи во всем! Счастливых и здоровых пациентов! Благодарю весь коллектив клиники за работу, за реабилитационный период! Вы ЛУЧШИЕ!
Спасибо Вам большое за такую филигранную операцию и за великолепную организацию работы всей клиники. До сих пор не верится, что у нас в стране такое возможно.
Я чувствую себя перкрасно (вчера уже вернулся домой).
Желаю Вам здоровья и профессионального долголетия!
Костя
Ульяна, Евгений, сын Ваня.
С уважением, Ульяна Кирпиченко.
Спасибо огромное за Ваш профессионализм!
Доброго дня, Константин Викторович,
Огромное спасибо вам,
В 2012 г. вы сделали лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря с большими камнями моему супругу Талгату Турсунову из Алматы. Он чувствует
себя хорошо, слава Богу, кланяется вам, очень благодарны вам. Улетел в
Алматы на следующий же день после операции у вас.
Ещё раз огромное вам спасибо, да хранит вас Бог!
unilux.rh@mail.ru
Мены зовут Майга, мне 52 года, в 1992 году я переехала из Риги во Франкфурт. Последний год я периодически захожу на сайт доктора Пучкова и радуюсь его успехам, как он ежедневно помогает людям. Я долго не решалась написать отзыв о том времени, когда он помог мне легко справится с моими проблемами. Но читая другие отзывы, я чувствую как люди с любовью относятся к нему, поэтому и захотела написать свои слова благодарности. Пять лет меня беспокоили камни в жёлчном пузыре и я два раза оказывалась на больничной койке для снятия приступа. Мне постоянно предлагали в госпитале выполнить удаление жёлчного лапароскопически. Я все не могла решиться на это. Я женщина хрупкая и не смотря на свои годы красивая. Я не хотела иметь следы после операции на своём животе. Наверно это пугало и останавливало меня. Неожиданно я наткнулась на немецкую страничку профессора Пучкова, где прочитала, что он выполняет удаление жёлчного трансвагинально, без шрамов. Я поделилась с ним переживаниями по электронной почте и поняла, что ему можно доверять. Дальше мне писать особенно нечего, так как я прилетела в Москву и прошла все обследование за один день в Швейцарской университетской клинике. На следующий день он прооперировал меня, а через два дня я летела домой. Действительно ничего не болело, я не ощущала даже дискомфорта. Прошёл год и вспоминаю об этом, как о приключении, не как о спасении жизни. Константин Викторович, сумел так комфортно для меня все сделать, что я испугаться не успела.
Спасибо огромное, меня дома не учили сыпать комплименты, но я очень благодарна Вам за все!!!
С уважением, Калныньш Майга, Франкфурт-на- Майне (Германия).
Добрый день! Меня зовут Константин Ким. Прошёл месяц со дня операции ( удаление левой почки и жёлчного пузыря) .
Самочувствие нормальное, восстановился хорошо.
Константин Викторович, спасибо за операцию. Хочу без пафоса, но Вы дали мне больше, чем то, что сделали руками. Спасибо за отношение к профессии.
С уважением Константин Ким
kim47047@gmail.com
Здравствуйте Константин Викторович!
Пишу Вам спустя три с половиной месяца после операции.
04.11.2015 мне была сделана лапароскопическая операция по удалению миомы матки и желчного пузыря. На сегодняшний день чувствую себя отлично. Как было рекомендовано сделала узи через месяц и три месяца после операции. Направляю Вам для просмотра. Через три месяца узист не видит шва на матке, хотя отлично видит шов после кесарева двадцатилетней давности. Хочу выразить Вам огромную благодарность за Ваши волшебные руки, за современный медицинский подход, быстрое восстановление после операции. Мне кажется что я это сделала очень давно. Все кушаю, ничего не беспокоит.Спасибо Вам огромное!!!!
Еще раз Вас благодарю от всего сердца и дай Бог здоровья Вам и Вашим близким!
С уважением Светлана Постемская.
г. Владивосток
pssav@mail.ru