Лапароскопические методы в оператитвном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы и паховых грыж. холецистэктомия с использованием единого порта (S.I.L.S.): показания, техника, результаты.
12 ноября 2015 года в Швейцарской университетской клинике, при поддержке компании Covidien (Швейцария) был проведен мастер- класс профессора Пучкова К. В. " Лапароскопические методы в оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы и паховых грыж. Холецистэктомия с использованием единого порта (S.I.L.S):показания, техника, результаты". В работе мастер-класса приняли участие хирурги из клиник г. Москвы.
Профессором Пучковым К. В. в режиме онлайн были продемонстрированы три лапароскопические операции по поводу ГПОД, врожденной паховой грыжи и хронического калькулезного холецистита с использованием хирургии одного порта через пупок – SILS (single incision laparoscopic surgery).
Первое оперативное вмешательство было выполнено у пациента 57 лет с ГПОД 3 степени и выраженным рефлюкс-эзофагитом.
После фиксации и тракции влево фундального отдела желудка визуализировали передний блуждающий нерв. Медиально от него, на 4 см ниже кардии, мягким зажимом захватили нервно-сосудистые структуры, идущие к малой кривизне желудка. Ножницами в безсосудистой зоне тупо рассекли висцеральную брюшину, далее браншами 5 мм инструмента аппарата LigaSure начали выполнять диссекцию тканей вдоль стенки желудка.
Подобным образом мобилизуем кардиальный отдел желудка, рассекая передний листок малого сальника между левым блуждающим нервом и пищеводом. Затем, продвигаясь вверх, пересекаем висцеральную брюшину на передней поверхности пищевода, максимально приподнимая ее браншами инструмента. Это прием позволяет избежать термического повреждения стенки пищевода. Далее мягким зажимом и ножницами тупо освобождаем переднюю стенку от брюшины, отслаивая ее в обе стороны. При этом абсолютно безопасно проводим диссекцию левой пищеводно-диафрагмальной связки ножницами или LigaSure Atlas и тупо освобождаем правую стенку пищевода и левую диафрагмальную ножку.
Очень важно на этом этапе рассечь фундально-диафрагмальную связку до коротких желудочных сосудов для последующего легкого введения пищеводного ретрактора. Чтобы выполнить эту манипуляцию, мы меняем направление тракции фундального отдела желудка вниз и вправо, натягивая тем самым пересекаемую связку. Создать дополнительное натяжение структур в этой области можно мягким зажимом левой рукой. В это время необходимо постоянно держать в поле зрения верхний полюс селезенки и короткие желудочные сосуды, чтобы не травмировать их. Рассечь связку лучше всего аппаратом LigaSure, отводя бранши от пищевода и желудка.
После завершения этого этапа инструментом «Эндобебкокк» выполняем тракцию фундального отдела желудка влево, обеспечивая таким образом натяжение сосудистых структур вдоль правой стенки пищевода. Затем пересекаем их LigaSure и «тупо» входим в позади пищеводное пространство, где обычно встречается большое количество мелких сосудов. Которые также пересекаем. Для облегчения работы в этой зоне необходимо мягким зажимом из третьего доступа приподнять пищевод, тем самым дополнительно создав натяжение тканей и улучшив визуализацию места оперативного действия. Следующим этапом, через пятый доступ, вводим 10 мм пищеводный ретрактор, который проводим справа под пищеводом и осуществляем его тракцию вниз и вверх.
Этим приемом мы натягиваем правую пищеводно-диафрагмальную связку, которую пересекаем монополярными ножницами в режиме коагуляции. Длина мобилизованного абдоминального отдела пищевода составляет, как правило, 5-7 см. После выделения и визуализации правой диафрагмальной ножки переходим к мобилизации заднего блуждающего нерва из окружающих тканей при помощи методичной нежной препаровки клетчатки на близком расстоянии от лапароскопа. Следует помнить о возможном повреждении левой медиастинальной плевры и грудного лимфатического протока в этой зоне, поэтому не следует «уходить» глубоко под пищевод. Далее проводим оценку размера грыжевых ворот для выполнения крурорафии. Диаметр грыжевых ворот может быть определен с помощью любого лапароскопического инструмента, введенного между ножками диафрагмы. Крурорафию мы выполняем во всех случаях. Противопоказанием для ее проведения считаем наличие укорочения пищевода второй степени. Диафрагмальные ножки сшиваем нерассасывающимся шовным материалом – Surgidaс,размером 0 (USP) на атравматичной игле, одним или двумя Z-швами, причем, для лучшего сопоставления тканей, узлы завязываем экстракорпоральноиз 4 доступа . Этот прием лучше всего выполнять пластиковым пушем EndoSlide компании «USSC», так как форма его рабочего конца позволяет затягивать хирургические двойные узлы плетеных нитей без скручивания последних.
В случае небольшого размера фундального отдела желудка для более «мягкой» фундопликации можно пересечь 1-2 коротких желудочных сосуда инструментом LigaSure. Этот этап легче выполнять под пищеводом, используя пищеводный ретрактор, создавая натяжение необходимых структур в зоне вмешательства. Следующим этапом профессор выполнил двухстороннюю парциальную (270 градусов) фундопликацию по Toupet (Франция), которая осуществляется следующим образом.
![](/upload/231115-5.jpg)
Мягким зажимом и инструментом «ЭндоБебкокк» задняя стенка фундального отдела желудка захватывается под пищеводом и подтягивается к его правой стенке. Затем узловыми одиночными швами нитью «Surgidac» 2-0 на атравматичной игле желудочная стенка фиксируется к остаткам правой пищеводно-диафрагмальной связки и правой стенке пищевода. Узлы завязываем интракорпорально, как правило, требуется 1-2 нити длиной 12-14 см. Длина иглы не должна превышать 16-18 мм. Для формирования адекватной по длине манжетки (4 см) следует наложить 3-4 шва.
Затем инструментом «Эндобебкокк» в 3-4 см от кардии захватываем переднюю стенку фундального отдела желудка и подводим к передней стенке пищевода. Далее отдельными узловыми швами (3-4) сшиваем их между собой. Во время выполнения этого этапа в первый шов стремимся захватывать остатки левой пищеводно-диафрагмальной связки. Для фиксации передней стенки фундального отдела желудка к пищеводу требуется одна нить «Surgidac» 2-0 на атравматичной игле длиной 12-14 см.
Второе лапароскопическое оперативное вмешательство было выполнено у молодого человека с сочетанным заболеванием - ГПОД и паховая грыжа. При этом ГПОД была устранена по методике описанной выше, а паховая грыжа ликвидирована следующим способом.
После обзорной лапароскопии области малого таза и оценке диаметра и положения грыжевых ворот, брюшина была рассечена ножницами дугообразно, огибая латеральную и медиальную паховые ямки. Далее она была отсепарована от предбрюшинной клетчатки. В условиях пневмоперитонеума, этот прием выполняется очень легко, так как газ способствует безопасной и быстрой диссекции тканей в зоне операционного поля. Тупым путем грыжевой мешок аккуратно был выделен от элементов семенного канатика и от поперечной фасции. Профессор напомнил о близости важных анатомических структур - тестикулярных и нижних эпигастральных сосудов, подвздошных сосудов и семявыносящего протока. Критерием полноты выделения мешка служит степень выворачивания в свободную брюшную полость (мешок самостоятельно не уходит в паховый канал, а свободно располагается в брюшной полости). Важно обеспечить наличие полного гемостаза с целью предотвращения возникновения гематомы в области мошонки. Следует опасаться травмы семявыносящего протока, особенно при рубцовых изменениях брюшины. Далее профеесор сформировал отверстие в центре полипропиленового имплантата Surgypro 9х14 см для семенного канатика. Нижний край раскроенного имплантата была подведена под канатик, сетка расправлена, укрывая медиальную и латеральную паховые, а также бедренную ямки. Фиксация протеза осуществляется герниостеплером, начиная с раскроенной части по периметру, избегая случайного прошивания сосудистых структур. Оптимальным степлером для фиксации сетки является Protack (Covidien), так как он может быть введен через 5 мм троакар и фиксирует имплант довольно надежно скрепкой виде пружинки, исключая попадание в шов нервных структур. Пружина герниостеплера Protack входит в ткани под любым углом размещения штока степлера по отношению к анатомическим поверхностям, вплоть до практически параллельного положения. Однако для более качественной фиксации и контроля вхождения скрепки, особенно в плотные структуры по верхнему краю прикрепления (зона соединенного сухожильного апоневроза и края влагалища передней прямой мышцы), целесообразно воссоздать расположение штока степлера и подлежащей области близкое к перпендикуляру. Для этого профессор Пучков рекомендует использовать следующий прием. При подведении герниостеплера к месту фиксации сетки необходимо левой рукой со стороны кожи передней брюшной стенки изменить направление плоскости тканей и создать из них перпендикулярную поверхность к положению степлера. Таким образом, вы будете чувствовать своей левой рукой давление, которое оказывает герниостеплер, и сможете надежно фиксировать имплантант. Следует отметить, что скрепки проникают в глубину тканей всего на 3-4 мм и располагаются в ней свободно не вызывая ишемии.
Следует помнить о недопустимости фиксации в зоне "рокового" треугольника. После контроля гемостаза была выполнена перитонизация имплантанта отслоенным лоскутом брюшины при помощи ручного шва синтетической рассасывающейся нитью.
![](/upload/231115-6.jpg)
Третье лапароскопическое оперативное вмешательство было выполнено пациентке по поводу хронического калькулезного холецистита (расмер желчного камня 4 см). Профессор К.В. Пучков выполнил холецистэктомию с использованием единого порта (S.I.L.S).
Техника показательной операции заключалась в следующем. Пациентка находилась в положении Фовлера (приподнят головной конец пациента) и повороте пациента на левый бок. Профессор и ассистент располагались по левую руку от пациента. В параумбиликальной области, в месте предполагаемого разреза местным анестетиком инфильтрируем все слои передней брюшной стенки, проводим разрез кожи по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега», что обеспечивает достаточную визуализацию раны, а также, великолепный косметический эффект – разрез остается «скрытым» в пупке. Во время этой операции использовался SILS-порта (компания Covidien).
После установки порта в брюшной стенке, накладывали карбоксиперитонеум до 12 мм рт. ст. В порт вводятся 10 мм лапароскоп EndoCAM (компания Storz), два 5 мм троакара, в них вводятся - ротикулятор (компания Covidien) и монополярный коагулятор – крючок. Первым этапом, с целью предотвращения «френикус синдрома», мы распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы. Затем, для осуществления натяжения в области треугольника Кало и диссекции в области кармана Гартмана, в правом подреберье ввели прямую атравматическую иглу с полипропиленовой нитью Surgipro (компания Covidien). Этой иглой прошивается дно желчного пузыря, игла выкалывается рядом с местом вкола на передней брюшной стенке, не завязывается, а фиксируется зажимом с необходимым для тракции натяжением. Желчный пузырь отводится в кефалическом направлении. Карман Гартмана оттягивается ротикулятором (компания Covidien), для более полного обзора треугольника Кало. Диссекция структур печеночно-двенадцатиперстной связки производится монополярным электродом. После идентификации пузырной артерии и пузырного протока, обе этих структуры лигируются клипсами Endo Clip (компания Covidien), по 3 на артерию и проток.
![](/upload/231115-4.jpg)
Пересечение структур выполнено с помощью 5 мм Roticulator Endo mini-shears (компания Covidien). После этого, желчный пузырь отделяем от ложа пузыря, всегда оттягивая последний в противоположную от печени сторону. Одним из завершающих моментов является извлечение желчного пузыря из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере Endo Catch или Endobag (компания Covidien). Разрез в параумбиликальной области ушивается одиночными узловыми швами Polysorb 1,0 (компания Covidien) в поперечном направлении, подобно пластике по Мейо (для профилактики образования послеоперационных грыж). Кожа зашивается внутрикожным швом Surgilene 4/0. Шов скрывается в пупке и не виден после оперативного вмешательства.
Длительность операции составила 26 минут. В конце операции профессор К.В. Пучков ответил на вопросы коллег по технике операции и показал основные оперативные приемы, позволяющие избежать интра- и послеоперационных осложнений в хирургии единого доступа.
По окончанию мастер-класса профессор К.В. Пучков подарил участникам мастер-класса свою монографию.
ОРГАНИЗАТОРЫ МАСТЕР-КЛАССА
Швейцарская университетская клиника (г. Москва)
Компания Covidien (Швейцария)
АДРЕС КЛИНИЧЕСКОЙ БАЗЫ:
Швейцарская университетская клиника SwissClinic
ул. Николоямская, д.19, стр.1, ст. метро Таганская кольцевая.
Отзывы коллег ( в прикрепленном файле).
Отзывы коллег о проведенном мастер-классе
Здорово! Другое измерение! Прекрасная организация, хирургия на совершенно потрясающем уровне!
Именно такой должна быть современная хирургическая клиника!
Подобного не видел!!!
г. Москва
Огромное спасибо за курс «живой хирургии» непосредственно в операционной, возможность увидеть великолепную технику и обсудить много технических и тактических моментов, а также добродушный прием.
Надеюсь на дальнейший прием!
г. Москва
![](/images/xbottom-doctor.jpg.pagespeed.ic.SK4iY_aIRM.jpg)
Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную
электронную почту .
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш, хирург Константин Пучков