"Лапароскопическая хирургия в лечении рака толстой кишки" - мастер-класс Пучкова К.В.
Границы аорто-подвздошной лимфаденэктомии
Вид забрюшинного пространства после аортоподвздошной лимфаденэктомии.
Пересечение прямой кишки аппаратом ENDO-GIA-60.
23 ноября 2015 года на базе ГБУ РО «Рязанская областная клиническая больница» г. Рязани прошла Всероссийская конференция с международным участием " Современные аспекты обучения лапароскопической хирургии". В работе конференции приняли участие более 100 хирургов и колопроктологов из Рязани, Москвы и других регионов РФ. В ходе конференции профессором К.В. Пучковым был проведен мастер-класс «Лапароскопическая хирургия в лечении рака толстой кишки», во время которого была проведена показательная операция у пациента с раком прямой кишки Т3N1Мх и левосторонней паховой грыжей. Профессор выполнил лапароскопическую симультанную операцию: переднюю резекцию прямой кишки с аортоподвздошной лимфаденэктомией и формированием ректосигмоидного анастомоза конец в конец, а также герниопластику сетчатым имплантом.
Ход операции заключался в следующем.
После диагностической лапароскопии. На первом этапе была выполнена герниопластика- рассечена брюшина, грыжевой мешок выделен из окружающих тканей. Обнажена Куперовская и паховая связки, соединенный сухожильный апоневроз. Затем сетчатый имплант 15х10 см компании Covidien (Швейцария) был установлен в левую паховую область и фиксировал, к выше перечисленным образованиям, герниостеплером PROTAC (Швейцария). Затем выполнена перитонизация брюшины над сетчатым иплантом.
На втором этапе выполнена операция по поводу рака прямой кишки.
Под нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки, перпендикулярно аорте, рассекли париетальную брюшину до мочеточников справа и слева. Осуществили диссекцию тканей до уровня внутрибрюшной фасции - непосредственно около аорты и до предпочечного листка забрюшинной фасции – латеральнее внутрибрюшной фасции. Следуя вдоль указанных фасций, сверху вниз отсепаровали парааортальную, паракавальную клетчатку, а также клетчатку в области бифуркации аорты и подвздошных сосудов. Латеральными границами в данной ситуации являлись мочеточники, которые окружены фасциальным листком (этот фасциальный футляр образован двумя листками околопочечной фасции). Таким образом, дальнейшая лимфодиссекция осуществлялась по ходу внутрибрюшной фасции, оттесняя забрюшинную фасцию с проходящими в ней мочеточниками латерально. Дорсальной границей лимфодиссекции на этом этапе операции является поясничная мышца.
Сигмовидную кишку зажимом Бебкокка отвели медиально, делая окно в области корня брыжейки. Таким образом, сигмовидная кишка оказалась полностью мобилизованной. Выполнение лимфодиссекции требует высокой квалификации хирурга и использование современных ультразвуковых ножниц и аппарата «Liga Sure» (Швейцария) для обеспечения более быстрого и безопасного выполнения этого этапа.
С целью предупреждения возникновения урогенитальных нарушений при проведении лимфодиссекции профессор Пучков применил, так называемую, нервосохраняющую технику (nerve-sparing technique - NST) лимфодиссекции.
Далее было выполнено лигирование нижней брыжеечной артерии и вены. Затем мы подготовили стенку прямой кишки для анастомозирования, очистили ее от жировой ткани. Для этого профессор использует следующую технику: обнажает переднюю стенку кишки (здесь практически отсутствует клетчатка), расслаивающими движениями отслаивается клетчатка до срединной линии задней стенки. Аналогичные действия проводятся с противоположной стороны. После этого образовавшийся массив тканей легко пересек аппаратом Liga Sure.
На этом участке кишка была пересечена аппаратом ENDO-GIA-60.
Затем в левой подвздошной области (в области троакара) послойно была рассечена брюшная стенка. В рану выведена петля сигмы в зоне проксимального края резекции. Выделили необходимый для наложения анастомоза участок кишки. В этом месте кишка была пересечена между двумя зажимами, резецированный препарат кишки удален. На проксимальный конец кишки был наложен кисетный шов, который был затянут после введения в просвет кишки головки циркулярного степлера, далее кишка погружена в брюшную полость, а стенка ушита.
После обработки культи прямой кишки раствором антисептика трансанально ввели базовую часть циркулярного степлера, острой частью выполнили перфорацию культи в средней части шва, наложенного аппаратом ENDO-GIA-60. Затем головка аппарата вставляется в базовую часть, выполняется прошивание и извлечение аппарата из прямой кишки.
Оперативное вмешательство прошло бескровно, длительность составила 2,5 часа. Пациент был выписан на 4 сутки.
Во время трансляции операции профессор К.В. Пучков ответил на все интересующие вопросы врачей находящихся в зале конференции.
Огромный личный опыт подобных операций (более 400 операций) позволяет с уверенностью рекомендовать эти операции у различной категории больных.
Константин Викторович продемонстрировал ювелирную технику и потрясающие знания анатомии. Он органично использовал современное оборудование. Тонкий юмор и поддержание командного духа в операционной были по достоинству оценены аплодисментами из зала.
Сми о проведенном мастер-классе:
ФОТОГРАФИИ С ПРОВЕДЕННОГО МАСТЕР-КЛАССА:
 |  |
 |  |
 |  |