«Лапароскопическая хирургия в лечении дивертикулеза толстой кишки»
20 августа 2013 на базе Швейцарской университетской клиники совместно с «Центром клинической и экспериментальной хирургии» профессором К.В. Пучковым был проведен мастер-класс "Лапароскопическая хирургия в лечении дивертикулеза толстой кишки" с показательными операциями.
В мастер-классе приняли участие колоректальные и общие хирурги из России и СНГ.
Программа мероприятия:
9.30 - 12.30 - Прямая трансляция лапароскопического вмешательства из операционной "Лапароскопическая резекция при дивертикулезе сигмовидной кишки" - проф. Пучков К.В.
13.50 - 15.00 - Лекция "Отбор больных, показания и техника выполнения лапароскопических операций при дивертикулезе толстой кишки" – проф. Пучков К.В.
15.20 - 17.20 – Занятия на тренажерах: "Ручной и механических шов в колоректальной хирургии" - проф. Пучков К.В.
17.40 - 18.20 – Обсуждение, закрытие мастер-класса.
Во время мастер-класса подробно было рассмотрено два аспекта лечения этого заболевания:
- первый - это отбор пациентов и показания для оперативного вмешательства при дивертикулезе толстой кишки; - второй - технические аспекты выполнения лапароскопичекой резекции толстой кишки.
Пучков К.В. в своей лекции отметил, что пациенты с множественными, повторными эпизодами острого дивертикулита, подтвержденного на КТ должны быть кандидатами для лапароскопической операции с резекцией толстой кишки.
Традиционное обучение врачей тактике при дивертикулите диктует выполнять резекцию сигмовидной кишки больным, имеющим более 1 эпизода неосложненного дивертикулита. В действительности большинство данных по выполнению резекций были опубликованы до внедрения в клиническую практику КТ и современных антибиотиков. В этой связи и по данным других исследований Американская Ассоциация Колоректальных Хирургов пересмотрела предыдущие рекомендации в отношении резекций при дивертикулите. Параметры пересмотра 2006 года звучат следующим образом: « решение рекомендовать оперативное лечение должно зависеть от возраста и общемедицинского состояния пациента, частоты и тяжести атак дивертикулита и от того сохраняются ли после острой атаки постоянные симптомы дивертикулита или нет».
Главной целью при дивертикулезе толстой кишки является выполнение плановых, а не экстренных хирургических операций. Это требует корректного прогнозирования, кто из пациентов наиболее вероятно будет иметь серьезные осложнения, как результат их заболевания. Данные КТ осложненного или «тяжелого» дивертикулита дают несколько обещающее данные в предсказании подобного риска. Риск осложнений в течение 5 лет после первой атаки дивертикулита превышает 50 %, если по данным КТ был тяжелый дивертикулит в самом первом эпизоде.
Что касается вида хирургического вмешательства при дивертикулезе, то пациенты, которым выполняется резекция кишки по поводу хронического заболевания, почти всегда являются кандидатами на одноэтапный метод операции с первичным анастомозом. Практические параметры Американской Ассоциации Колоректальных Хирургов отразили несколько главных рекомендаций в отношении плановой резекции при дивертикулярной болезни - вся утолщенная, пораженная заболеванием часть ободочной кишки, но не обязательно вся проксимальная часть ободочной кишки, где есть дивертикулы, должна быть удалена. Может быть приемлемым сохранение проксимальной части ободочной кишки с дивертикулами, поскольку остающаяся кишка не гипертрофирована. Вся сигмовидная кишка должна быть удалена. Когда накладывается анастомоз – он должен накладываться на здоровую ткань прямой кишки, выполняться без натяжения и при хорошем кровоснабжении. Единственным, наиболее важным, фактором приводящим к рецидиву после резекции сигмовидной кишки по поводу неосложненного дивертикулита является наложение анастомоза на сигмовидную кишку, а не на прямую.
Что касается техники лапароскопической резекции толстой кишки при дивертикулезе, то следует отметить, что диссекция брыжейки должна выполняться максимально близко к стенке кишки, но с обязательным захватом всей инфильтрированной ткани. Для выделения кишки оптимально использовать систему «LigaSure» (Швейцария) или ультразвуковые ножницы, обеспечивающие идеальное «сухое» поле операции. Для пересечения толстой кишки оптимально использовать линейные эндоскопические аппараты с технологией Tri-Staple (Швейцария). С целью формирования толстокишечного анастомоза обычно используются одноразовые циркулярные степлеры СЕЕА с изгибающейся головкой (31 мм) (Швейцария).
Таким образом, при частых атаках острого дивертикулита рекомендовано хирургическое лечение, которое должно носить характер плановых резекций. Оперативное вмешательство должно быть выполнено лапароскопическим способом с удалением всей утолщенной и пораженной заболеванием толстой кишки, а анастомоз должен быть наложен с неизмененной частью прямой кишки.