Лапароскопический доступ в хирургическом лечении женского бесплодия. Взаимодействие хирургов и репродуктологов.
4 февраля 2017 года в Швейцарской университетской клинике, при поддержке компании компании "Карл Шторц" ( Германия) был проведен мастер- класс сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии РМАПО профессором Пучковым К. В. и доцентом Коренной В. В. " Лапароскопический доступ в хирургическом лечении женского бесплодия. Взаимодействие хирургов и репродуктологов".
В мастер-классе приняли участие врачи гинекологи из Москвы и регионов РФ.
На мастер-классе были сделаны акценты на причинах женского бесплодия и методах хирургической коррекции: патология маточных труб, перитониальные спайки, наружный эндометироз, синдром поликистозных яичников, втуриматочная патология.
В 30-85% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, чаще воспалительного генеза. Непосредственные изменения в маточных трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, вследствие поражения эпителиального и мышечного слоев ее стенки, спаечных перитубарных процессов, нарушения сократительной функции. Это обуславливает затруднение или невозможность восприятия яйцеклетки, ее транспорта в матку, а также некоторых этапов ее развития в период прохождения по маточной трубе. При перитонеальном бесплодии (9,2-34%) проходимость маточных труб не изменена, однако наличие спаек или сращений, нарушающих топографию органов малого таза, также может препятствовать физиологическим процессам зачатия.
Значительную роль в возникновении трубно-перитонеального бесплодия у женщин играет наружный генитальный эндометриоз, составляющий 20-50%. Наиболее вероятной причиной снижения способности к зачатию при эндометриозе являются анатомические дефекты органов малого таза, в том числе трубно-яичниковые, перитонеальные спайки, деформация маточных труб, нарушающие захват яйцеклетки и транспорт гамет и эмбриона в матку. Уменьшение количества связанных эстрогеновых рецепторов при данной патологии, изменение количества суммарных рецепторов прогестерона и изменение их соотношения у этих женщин может приводить к формированию патологических процессов в гормонально зависимых органах. Значительные сдвиги в динамике секреции половых стероидов и гонадотропных гормонов гипофиза проявляются овуляторной и эндокринной дисфункцией. Наблюдается увеличение базальной секреции на протяжении 1 и 2 фазы менструального цикла с дополнительными выбросами лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона в кровоток, величина которых в ряде случаев превышает овуляторный пик. Изменения в перитонеальной жидкости могут быть дополнительным фактором нарушения генеративной функции. Повышение уровня простогландинов (F2α) и активности перитонеальных иммунных факторов приводит к развитию бесплодия и так называемых малых форм эндометриоза. Перитонеальная жидкость при эндометриозе содержит повышенное количество Т-клеток, продуцирующих гамма-интерферон, и активирующих макрофагов, что препятствует репродуктивным процессам.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – патологическое состояние, возникающее в результате нарушения физиологического ритма продукции гонадолиберина. Увеличение частоты и амплитуды выбросов люлиберина приводит к повышенной секреций ЛГ и снижению частота и амплитуды импульсов ФСГ, который регулирует стероидогенез в яичниках. Изменение их концентрации приводит к увеличению количества андрогенов.
Также большую роль в бесплодии супружеской пары играет мужской фактор – изменение количества, качества и подвижности сперматозоидов.
Сочетание женского бесплодия и мужского фактора является основным показанием для проведения ЭКО.
Врачами репродуктологами перед проведением процедуры ЭКО на подготовительном этапе часто рекомендуется выполнение лапароскопии и гистероскопии.
Цель операции – восстановление нормальных топографических взаимоотношений в области малого таза путем рассечения спаек вокруг матки и яичника, изолирующих их друг от друга. Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции. Тубэктомия необходима при хронических сальпингитах, не поддающихся консервативному лечению, (особенно при наличии гидросальпинксов). Удаление воспалённых труб значительно увеличивает шансы положительного результата ЭКО. Обязательна диагностика и удаление очагов эндометриоза и кист яичников, с максимальным бережным сохранением овуляторного запаса. При гистероскопии оценивается состояние полости матки и обязательно берется биопсия эндометрия с ИГХ для уточнения состояния эндометрия.
На этом мастер-классе был сделан акцент на взаимодействии хирургов и репродуктологов перед проведением процедуры ЭКО и показано типичное оперативное вмешательство на подготовительном этапе, которое осуществлялось лапароскопичесим и гистероскопическим доступами.
Пациентка в анамнезе перенесла аппендэкомию, разлитой гнойный перитонит, спаечную кишечную непроходимость, что закончилось двумя лапаротомными операциями и резекцией правого фланга толстой кишки. Ей было отказано в лапаросокпической операции во многих стационарах г. Москвы из-за нескольких лапаротомий и выраженного спаечного процесса.
Профессором Пучковым К. В. в режиме он- лайн из операционной клиники в зал конференции была продемонстрирована операция - лапароскопическая двух сторонняя тубэктомия, удаление очагов эндометриоза, адгезио-овариолизис, а также гистероскопия с взятием биопсии эндометрия на ИГХ. Учитывая выраженные спайки в брюшной полости, первый вход был осуществлен по безопасной методике по Хассану. Межпетельные спайки были рассечены холодным способом 5 мм ножницами, а более мощные сосудистые 5 мм инструментом Liga Sure системой дозированного лигирования тканей Fors Triad (Швейцария). Этим же инструментом была выполнена двухсторонняя тубэктомия. Энтометриоз в области крестцовоматочных связок удален монополярным электродом.
Во второй части мастер-класса, доцент Коренная В. В. представила три лекции, которые основаны на огромном опыте сотрудников Швейцарской университетской клиники в лечении (более 1400 пациенток) с различными видами женского бесплодия. Во время лекций обсуждались вопросы подготовки и ведения больных в пред- и пост операционном периодах, взвешенные подходы к выбору метода операции и доступа, различных способов оперативной техники, пути восстановления фертильности.
ОРГАНИЗАТОРЫ МАСТЕР-КЛАССА
Швейцарская университетская клиника (г. Москва)
Кафедра акушерства и гинекологии РМАПО ( зав. каф. профессор Н. М. Подзолкова).
Медицинская компания Карл Шторц (Германия)
АДРЕС КЛИНИЧЕСКОЙ БАЗЫ:
Швейцарская университетская клиника SwissClinic
ул. Николоямская, д.19, стр.1, ст.метро Таганская кольцевая
ПРЕПОДАВАТЕЛИ:
Пучков Константин Викторович, доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии», профессор кафедры акушерства и гинекологи РМАПО, руководитель хирургической службы «Швейцарской университетской клиники» (г. Москва).
Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология
Коренная Вера Вячеславовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологи РМАПО,ведущий гинеколог «Швейцарской университетской клиники» (г. Москва). Сертифицирована по специальности: акушерство-гинекология, хирургия, онкология.
ПРОГРАММА МАСТЕР-КЛАССА
10.00 - 10.50 - Приветственная речь директора учебного центра, знакомство с учебным центром и интегрированной операционной "OR 1".
11.00 – 13.00– Операция (Швейцарская университетская клиника)
Лапароскопическая двух сторонняя тубэктомия, удаление очагов эндометриоза, адгезио-овариолизис, гистероскопия с взятием биопсии эндометрия на ИГХ. Оперирует проф., д.м.н. Пучков К.В.
13.00 – 14.00 – Лекция 1.
Гистерорезектоскопия при миоме матки. Техническое обеспечение процедуры. Техника выполнения операции. Tips &Tricks в сложных случаях (к.м.н. Коренная В.В.)
15.00-15.50. Лекция 2.
"Лапароскопическая миомэктомия. Техника операции. Профилактика осложнений. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение". ( к.м.н. Коренная В.В.).
16.00-16.50. Лекция 3.
"Тактика ведения пациентов при сочетанных гиперпластических заболеваниях матки" (к.м.н. Коренная В.В.)
17-00. Закрытие мастер класса, вручение сертификатов.