Лечение рака яичника - метод К.В. Пучкова
Лапароскопия при лечении рака яичника. Уникальные операции при раке яичника.
Техника лапароскопической операции при раке яичника
После вхождения в брюшную полость проводится планомерная и тщательная ревизия органов малого таза и брюшной полости. Любые подозрительные участки ткани должны браться на биопсию. Особое внимание необходимо обращать на наличие спаек между опухолью и окружающими тканями, прорастание капсулы, состояние второго яичника, а также матки и труб. Затем выполняется забор перитонеальной жидкости или смывов с поверхности брюшины для цитологического исследования, выполняется ревизия парааортальных и тазовых лимфатических узлов.
Далее проводится основной этап оперативного вмешательства: пангистерэктомия с удалением большого сальника. Субтотальная резекция сальника проводится по большой кривизне желудка с иссечением желудочно-ободочной и желудочно-селезеночной связок (места наиболее частого развития метастазов).
Извлечение макропрепарата из брюшной полости осуществляется в пластиковом контейнере трансвагинальным доступом.
Следует отметить, что по данным литературы последних лет, мнение ученых о значимости интраоперационного нарушения целостности опухоли изменилось. E.Surwit (1994), W.Parker и J.Berek (1993) не отметили ухудшения прогноза из-за ятрогенного разрыва интактной капсулы злокачественной опухоли яичника. Авторы полагают, что частота рецидивов определяется лишь наличием плотных спаек, дифференцировкой опухоли и большим количеством асцитической жидкости. F.Y.Ahmed (1996), S.Kodama и K.Tanaka (1997) указывают, что наличие асцита, спаек, дооперационный разрыв капсулы опухоли и уровень СА-125 влияют на прогноз заболевания, в то время как нарушение целостности новообразования или пункция опухоли во время проведения хирургического вмешательства оказываются прогностически незначимыми.
Всем пациенткам после удаления препарата необходимо выполнять гистологическое исследование для стадирования процесса.
Вопрос о проведении аортоподвздошной и билатеральной тазовой лимфаденэктомии остается дискутабельным. По мнению одних авторов, лимфаденэктомия должна осуществляться всем больным злокачественными опухолями яичников, причем изменение оценки стадии заболевания благодаря проведению этой процедуры происходит в 13-20% случаев (Shen K., Wang W., Querleu, Leblanc). Другие исследователи придерживаются мнения, что достаточно проводить биопсию забрюшинных лимфоузлов, причем частота их поражения при изначально установленной 1 стадии процесса составляет 4,2% (Carnino F.) Третья группа авторов считает, что биопсия лимфоузлов должна осуществляться только при низко дифференцированных новообразованиях 1 стадии (Zanetta G).
По данным многочисленной зарубежной литературы лапароскопический доступ имеет ряд преимуществ в сравнении с традиционным, сохраняя при этом основные онкологические принципы. При лапароскопии отмечается лучшая визуализация операционного поля за счет достаточного освещения и оптического увеличения, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде, сокращение сроков реабилитации и др.
Практика показывает, что большинство больных, у которых интраоперационно и гистологически впервые выявляется злокачественное поражение яичников, первично подвергаются хирургическому вмешательству в хирургических стационарах по экстренным или плановым показаниям. В связи с этим дискуссии о правомерности оперативного лечения злокачественных опухолей яичников врачами широкого профиля носят во многом только академический характер. Высокая квалификация хирурга, четкое понимание стоящих перед ним задач при первичном выявлении злокачественной опухоли любой локализации и новообразований яичников в частности, позволяет выполнить адекватный объем оперативного вмешательства, тщательную ревизию брюшной полости и правильное стадирование онкологического процесса, что помогает избавить пациентку от нередко существенно отсроченной по времени повторной операции. В связи с этим чрезвычайно актуальным остается вопрос определения адекватной тактики хирурга во время операции, так как от грамотности его действий зависит прогноз дальнейшего лечения и судьба больной.