Диагностическая лапароскопия и биопсия в гинекологии
Метод оптического осмотра брюшной полости (вентроскопия) был впервые предложен в 1901 году в России гинекологом Д.О. Оттом. Помещая пациентку в положение Тренделенбурга, он производил осмотр органов таза через кольпотомное отверстие в условиях освещения с помощью лампы и лобного зеркала. В 1902 году Kelling в Германии опубликовал методику лапароскопии, сходную с используемой в настоящее время. Диагностическая лапароскопия получила широкое распространение в гинекологии благодаря работам Palmer в 40-50 годах во Франции и Frangenheim в 50-60 годах в США.
Применение лапароскопии в диагностике
Диагностическая лапароскопия позволяет в предельно короткие сроки и с минимальной травмой объективизировать предполагаемый диагноз в трудных случаях, обусловленных полиморфностью и непостоянством клинической картины многих заболеваний. Это сокращает сроки клинического наблюдения и время, затрачиваемое на принятие решения о характере дальнейшего лечения, снижает удельный вес диагностических ошибок.
Показания к диагностической лапароскопии в гинекологии
Показаниями к диагностической гинекологической лапароскопии являются:
- Диагностика острых заболеваний органов малого таза с неясной клинической картиной;
- дифференциальная диагностика острых заболеваний гениталий и острой хирургической, урологической патологии.
- Выяснение причин бесплодия.
- Болевой синдром неясной этиологии.
- Наблюдение за динамикой течения воспалительного процесса органов малого таза.
- Стадирование злокачественного процесса.
- Контроль за сохранением целостности миометрия при гистерорезектоскопических внутриматочных вмешательствах.
Противопоказания к диагностической лапароскопии в гинекологии
Противопоказания к диагностической лапароскопии:
- Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации.
- Тяжелые геморрагические диатезы.
- Острая печеночно-почечная недостаточность.
- Сахарный диабет в стадии декомпенсации.
- Противопоказания к наложению пневмоперитонеума.
- Противопоказания к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга.
- Выраженный спаечный процесс в брюшной полости с обширным вовлечением кишечника после неоднократных полостных хирургических вмешательств.
- Заболевания, при которых требуется экстренное хирургическое вмешательство, например, геморрагический шок на фоне кровотечения в брюшную полость.
В работах некоторых авторов (Савельев В.С. с соавт., 1985) противопоказания к лапароскопии делятся на относительные и абсолютные. На наш взгляд, это разделение носит условный характер, особенно в ургентной ситуации, и зависит от целого ряда факторов и обстоятельств, в частности, от настоятельной необходимости вынести окончательное заключение о диагнозе у тяжелой больной, имеющей несколько заболеваний и острую патологию малого таза, возможности использования эндоскопического лечения для выведения больной из тяжелого состояния, от опыта врача.
Техника проведения диагностической лапароскопии. Информация для специалистов
Диагностическую лапароскопию в гинекологии проводят под местной анестезией, внутривенным или интубационным наркозом. Выбор анестезии зависит от соматического, психологического состояния больного, предполагаемой операционной тактики. Однако релаксация мышц передней брюшной стенки желательна, так как улучшает обзор и повышает диагностическую ценность процедуры.
Для осмотра и выполнения любой манипуляции в брюшной полости необходимо создать адекватный пневмоперитонеум. Пункцию брюшной полости лучше осуществлять в умбиликальной области – самом тонком месте на передней брюшной стенке. Разрез может быть сделан либо в поперечном, либо в вертикальном направлении, в зависимости от кожных складок больной и привычки хирурга. В отличие от некоторых авторов (Розин Д. и др.), мы считаем, что локализация разреза не влияет на риск развития гнойных осложнений и косметический эффект. При введении иглы Вереша, снабженной пружинкой и защитным тупым наконечником, необходимо приподнять переднюю брюшную стенку, используя с каждой стороны от пупка бельевые цапки в качестве держалок или захватывая ее одной рукой в складку. Способ выполнения этого этапа не принципиален и индивидуален, важно лишь в первом случае не приподнимать переднюю брюшную стенку слишком высоко, поскольку при этом брюшина и предбрюшинная клетчатка смещаются вниз, и происходит как бы ее утолщение. Захватывая брюшную стенку рукой, возможно приподнять все ее слои в области пупка. Пальпация брюшного отдела аорты у худых женщин помогает уточнить угол введения иглы. У тучных больных вводить иглу следует вертикально, а после прохождения брюшины ее необходимо перевести в наклонное положение.
Подтвердить нахождение иглы в брюшной полости можно с помощью пробы с физиологическим раствором (на отверстие иглы Вереша при открытом винте наносят каплю жидкости), а затем - измерив внутрибрюшное давление с помощью инсуффлятора (оно должно быть менее 3-4 мм.рт.ст.). В случаи нахождения иглы в брюшной полости при проведении капельной пробы жидкость свободно стекает в нее, в противном случае - остается на том же уровне. Давление в начале инсуффляции выше указанной нормы служит сигналом неправильного положения иглы, что может быть обусловлено прижатием дистального отверстия к сальнику или внутренней поверхности передней брюшной стенки, закрытием его застрявшей тканью при прохождении через слои брюшной стенки. Преодолеть это можно, слегка приподняв переднюю брюшную стенку и подвигав центральной частью иглы в различных направлениях. При неэффективности проведенных мероприятий предпринимают повторную попытку введения иглы с осмотром ее кончика.
Далее производят инсуффляцию газа до тех пор, пока при перкуссии не появляется тимпанит. Каких-либо конкретных указаний по количеству вводимого углекислого газа не существует, обычно требуется около 3-4 л. Во избежание проблем, связанных с нарушением венозного возврата, внутрибрюшное давление не должно превышать 15 мм.рт.ст. Эта цифра выставляется на передней панели инсуффлятора и постоянно поддерживается.
Если предполагается наличие спаек в области пупка, следует вводить иглу по средне-ключичной линии, на 2 пальца ниже угла реберной дуги, или использовать технику открытого введения первого троакара, предложенную в 1971 г. Н.М. Hasson. В последнем случае выполняют разрез в умбиликальной области и под контролем глаза рассекают апоневроз настолько, чтобы после введения троакара он охватывал инструмент герметично. Затем на апоневроз с обеих сторон накладывают по одному шву. Возможно использование видеотроакара «Visiport» («Auto suture», США), имеющего автоматически выбрасывающееся лезвие-нож, который под контролем зрения рассекает ткани на глубину 1 мм. По мере рассечения и расслоения тканей при продвижении оптического троакара, хирург имеет возможность идентифицировать различные слои брюшной стенки, прилежащие к прозрачной брюшине органы, и степень их фиксации к ней.
После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость через тот же самый разрез, приподнимая брюшную стенку за цапки или руками, вводят 5- или 10-мм - в зависимости от диаметра используемого лапароскопа - троакар. Бесспорно, перпендикулярное расположение инструмента по отношению к передней брюшной стенке обеспечит наибольший объем движений лапароскопа. Важно помнить, что ниже места введения главного троакара находятся жизненно важные анатомические структуры. Это бифуркация аорты, внутренние и наружные подвздошные сосуды, воронкотазовые сосуды и мочеточники, которые проходят поверх наружних подвздошных артерий. В связи с этим, В.И. Кулаков с соавт. рекомендует вводить троакар под углом 45-60° к плоскости передней брюшной стенки в направлении к крестцовой впадине. Фиксация указательного пальца хирурга на патроне троакара помогает ограничить глубину его проникновения. Кроме того, использование инструментов, снабженных пружинящими защитными лепестками, позволит повысить безопасность манипуляции. Для уменьшения вероятности травм, связанных со «слепым» введением главного троакара, J. Hulka, H. Reich, G. Phillips предложили методику с применением пневмоперитонеума высокого давления (до 30 мм.рт.ст), снижаемого сразу же после подтверждения атравматичности проникновения в брюшную полость.
Введение дополнительных троакаров для манипуляторов осуществляется под эндовидеоконтролем, как правило, латеральнее прямых мыщц живота. Следует помнить о топографии нижних надчревных сосудов, ранение которых сопровождается значительным кровотечением. Они проходят в латеральной пупочной связке, образующей латеральную пупочную складку брюшины на передней брюшной стенке. В нижних отделах брюшной стенки, надчревные сосуды проходят латерально от прямых мыщц живота. Приблизительно на середине пути, вдоль передней брюшной стенки, они переходят под прямые мышцы живота, примерно от уровня пупка проходя по их средней линии. Для того, чтобы избежать ранения нижних надчревных сосудов, разрезы в надлобковой области и введение троакаров сбоку от срединной линии необходимо выполнять либо медиальнее облитерированной пупочной связки, либо латеральнее круглой связки. При введении нижнего латерального троакара важно не повредить бедренные сосуды, идущие на уровне паховой связки. Введение троакаров по средней линии живота, как правило, безопасно для сосудов передней брюшной стенки, поскольку срединная линия представляет собой бессосудистую зону.
Панорамный осмотр органов брюшной полости начинают в горизонтальном положении больного, что позволяет получить общее представление об их состоянии, подтвердить наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса, диссеминации злокачественной опухоли. Иногда уже на этом этапе возможно установление предварительного диагноза и определение дальнейшей тактики лечения. Прицельный осмотр позволяет уточнить диагноз, произвести биопсию. Для прицельного осмотра того или иного органа, управляя операционным столом, создают положение Тренделенбурга, Фаулера, на правом или левом боку. В некоторых случаях необходимо использование дополнительного 5-мм троакара и инструмента (зажима, диссектора), позволяющего приподнять или отвести ткани, аспирировать жидкость, взять материал для биопсии. Биопсию яичника, пораженного участка брюшины или других патологических образований выполняют биопсийными щипцами или ножницами. Кровоточащий участок коагулируют би- или монополярными щипцами.
Осмотр брюшной полости проводят по часовой стрелке, начиная с правого верхнего квадранта живота. Для удобства ревизии брюшную полость условно делят на 6 секторов.
1 сектор – правый верхний квадрант живота: правая доля печени, правая половина диафрагмы, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, часть большого сальника, расположенные в этой зоне петли кишечника. Слева эта область ограничена серповидной и круглой связками печени.
2 сектор – левый верхний квадрант живота: левая доля печени, передняя стенка желудка, левая половина диафрагмы, часть большого сальника и кишечника, селезенка.
3 сектор – брюшина левой половины живота.
4 сектор – малый таз и расположенные в нем органы (в положении Тренделинбурга).
5 сектор - брюшина правой половины живота.
6 сектор – тонкая и толстая кишка, большой сальник, слепая кишка, червеобразный отросток.
Рационально, на наш взгляд, первоначально осмотреть органы, расположенные в проекции умбиликальной области, куда «слепо» вводили иглу Вереша и основной троакар.
В лапароскопии существуют так называемые слепые зоны: место введения лапароскопа, задняя стенка брюшной полости, некоторые органы, расположенные мезо- и ретроперитонеально.
После окончания осмотра выбирают дальнейшую лечебную тактику: завершение процедуры, биопсия или дренирование, лапароскопическое оперативное вмешательство или переход к лапаротомии.
ЛИТЕРАТУРА по теме «Лапароскопическая диагностика в гинекологии».
- Кочнев О.С., Ким И.А. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотоложной хирургии. – Из-во Казанского университета, 1988. – 149 с.
- Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 384 с.
- Малоинвазивная хирургия. Пер. с англ. /Под ред. Д. Розина. – М.: Медицина. – 1998. – 280 с.
- Малоинвазивная хирургия: Рук. для врачей. / Под. ред. Бронштейна А.С. - М.: МНПИ, 1995. - 224 с.
- Савельев В.С., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. – М.: Медицина, 1985.
- Пучков К.В., Политова А.К.. Лапароскопические операции в гинекологии: Монография.- М.: МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 212 с.
- Hulka J.F., Reich H. Textbook of laparoscopy. – Philadelphia: W.B. Saunders. – 1994. – 383 p.