Методика лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией маточных артерий
Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь
Многолетний опыт лапароскопической миомэктомии профессора К.В. Пучкова обобщен и опубликован в 7-м номере рецензируемого журнала "Доктор.Ру." Гинекология -2013.- № 7 (85).-С.24-28
Совершенствование лапароскопической миомэктомии путем временной окклюзии внутренних подвздошных артерий
К. В. Пучков (1), Н. М. Подзолкова (2), В. В. Коренная (2), А. В. Добычина (3), К. М. Дорофеева (2)
1 Рязанский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова; Швейцарская университетская клиника (г. Москва)
2 Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России
3 Швейцарская университетская клиника (г. Москва)
Лапароскопическая миомэктомия обладает рядом преимуществ [2, 3], однако ее выполнение сопряжено с техническими сложностями, особенно при множественной миоме, больших размерах или «неудобном» расположении узлов [4]. Миомэктомия может сопровождаться выраженной интраоперационной кровопотерей, сопряжена с высокой вероятностью гемотрансфузии и конверсии на лапаротомию и, как следствие, часто бывает связана с увеличением сроков пребывания в стационаре и ростом частоты послеоперационных осложнений [1]. На фоне кровотечения из ложа узла в условиях ограниченного операционного поля и сокращения степеней свободы движения инструментов страдает качество ушивания миометрия, приходится чаще прибегать к коагуляции тканей, что чревато формированием несостоятельного рубца на матке. Эти факторы в комплексе часто приводят к отказу от выполнения данного вмешательства лапароскопическим доступом [2].
Для ликвидации указанных недостатков и сохранения преимуществ малоинвазивного доступа хирурги используют различные приемы. Особого внимания заслуживает методика временной окклюзии внутренних подвздошных артерий (ВПА) (патент РФ на изобретение № 2407467). Являясь надежной и воспроизводимой, она позволяет проводить качественное ушивание миометрия без избыточной коагуляции тканей, а также статистически значимо снизить кровопотерю и вероятность переливания компонентов крови, сократить сроки госпитализации больных, не оказывая значимого влияния на общую длительность операции.
Техника выполнения миомэктомии с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий
В предоперационном периоде пациентке проводятся стандартное общеклиническое обследование, исследование аспирата из полости матки, РАР-тест и трансвагинальное УЗИ органов малого таза. Оперативное вмешательство выполняется в первой фазе менструального цикла.
Для проведения вмешательства пациентка укладывается в литотомическую позицию, устанавливается маточный манипулятор. Его использование можно считать обязательным условием для успешного и безопасного выполнения вмешательств на матке, так как оно позволяет добиваться удачной экспозиции органов малого таза как при выделении подвздошных артерий, так и при ушивании миометрия. Среди прочих инструментов, необходимых для проведения операции по данной методике, требуются три 12-миллиметровых троакара, мягкие зажимы с тупым и изогнутым концом, ножницы, кишечный зажим (Endo Clinch, Ковидиен, США), жесткие зажимы типа «крокодил», иглодержатель, монополярный электрод, две сосудистые клеммы типа De Bakеy.
После наложения пневмоперитонеума и введения троакаров пациентка переводится в положение Тренделенбурга. При ревизии малого таза с обеих сторон визуализируются зона бифуркации общих подвздошных артерий и мочеточники. Париетальная брюшина над ВПА вскрывается на протяжении 2–3 см с обеих сторон, и мочеточники отводятся латерально. Путем послойной диссекции выделяются ВПА. На выделенные сосуды с помощью зажима Endo Clinch накладываются мягкие сосудистые зажимы De Bakey (рис. 1).
Рис. 1. Наложение сосудистых зажимов De Bakey на левую внутреннюю подвздошную артерию. Фото авторов
<Рис. 2. Сосудистый зажим De Bakey
Рис. 3. Матка с миоматозным узлом и наложенными сосудистыми зажимами. Фото авторов
Рис. 4. Выделение миоматозного узла. Фото авторов
Рис. 5. Ложе миоматозного узла после его экстракции (четко видна граница слоев). Фото авторов
Рис. 6. Заключительный этап операции. Введение противоспаечного барьера. Фото авторов
Рис. 7. УЗИ матки через 7 дней после миомэктомии с использованием нити V-Loc (стрелкой указана зона шва).
Существует ряд правил и приемов, которые необходимо применять во избежание травмы подвздошных сосудов: 1) диссекцию артерии нужно проводить с помощью инструментов, введенных в троакар со стороны выделяемого сосуда, —(убрать дефис) кончики инструмента в таком случае работают по безопасному вектору «от сосуда»; 2) диссекция должна проводиться тщательно, требуется отойти от прилежащей подвздошной вены; 3) при диссекции необходимо всегда видеть стенку вены, и, по возможности, диссекцию надо выполнять на участке, где вена не прилежит к стенке артерии; 4) сосудистые зажимы следует накладывать также через троакар на стороне сосуда; 5) предпочтительно использовать сосудистые зажимы не с остроконечными, а со скругленными кончиками (рис. 2).
Последующий ход операции предполагает выполнение разреза миометрия над миоматозным узлом (что может быть сделано при помощи различных видов энергии), после чего узел миомы захватывается зажимом типа «крокодил» и вылущивается из окружающих тканей путем последовательных тракций в разные стороны и при помощи второго зажима (рис. 3, 4). После выделения двух третей узла внутривенно вводятся 10 МЕ окситоцина — ложе узла сокращается, и узел «выдавливается» в рану, что облегчает его последующее выделение. При такой технике на этапе выделения узла очень хорошо видна его граница, а также просматриваются все слои стенки матки, что снижает риск случайного вскрытия полости матки (рис. 5).
На данном этапе необходимость использовать коагуляцию чаще всего отсутствует, так как операционное поле остается практически сухим. Это дает возможность более тщательно сопоставить слои миометрия и надежно ушить его. Для ушивания миометрия нами используется анкерная нить V-Loc 180, 0 (Ковидиен, США), позволяющая накладывать первые ряды швов непрерывно и без завязывания узлов, и/или нить Monocryl 0 (Этикон, США) для наложения отдельных Z-образных швов с последующим экстракорпоральным завязыванием узлов. После ушивания раны на матке с ВПА снимаются сосудистые зажимы и кровоток в матке полностью восстанавливается. Узлы миомы маткиудаляются из брюшной полости с помощью морцелляции, а органы малого таза укрываются противоспаечными агентами. (рис. 6). В качестве такого агента мы используем Мезогель (Линтекс, Россия)
Благодаря описанному комплексу приемов, хирургу удается решить многие проблемы стандартной техники лапароскопической миомэктомии. В частности, операция проходит с минимальной кровопотерей и минимальным электрохирургическим воздействием на миометрий, что позволяет выделить узел без травмирования окружающих тканей и без риска случайного вскрытия полости матки. Отсутствие интраоперационного кровотечения позволяет полноценно и надежно ушить рану на матке в условиях хорошей визуализации, что важно для формирования в последующем состоятельного рубца.
Опыт применения временной окклюзии внутренних подвздошных артерий при лапароскопической миомэктомии
За период с января 2009 г. по май 2013 г. настоящее время лапароскопическая миомэктомия с временной окклюзией ВПА выполнена нами у 512 пациенток в возрасте от 21 до 48 лет.
Среди сопутствующих гинекологических заболеваний наиболее часто встречались аденомиоз (27,0%), наружный генитальный эндометриоз(15,5%), вторичное бесплодие (32,0%). Показания для миомэктомии чаще всего были сочетанными. У 60% пациенток отмечалась менометроррагия, у 44% наблюдался болевой синдром, в 6% наблюдений был диагностирован синдром нарушения функции смежных органов.
Количество удаляемых миоматозных узлов у одной пациентки варьировало от 1 до 12, размер — от 1 до 16 см. Локализация удаляемых узлов была различной, при этом множественные и сложно расположенные узлы составляли 65% случаев.
Результаты
Среднее время выполнения миомэктомии с временной окклюзией ВПА составляло 60 ± 20 минут, из них 13 ± 8 минут приходилось на наложение сосудистых зажимов. Объем кровопотери составил в среднем 40 ± 10 мл. Ни одной из пациенток интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде не потребовалось переливания компонентов крови или кровезаменителей.
Длительность пребывания в стационаре равнялась 2–3 дням. В послеоперационном периоде всем пациенткам на протяжении 5–7 дней проводили антибактериальную терапию препаратами группы цефалоспоринов 3-го поколения с интраоперационным введением первой дозы и выполняли утеротоническую терапию в течение 3 дней. Болевой синдром купировали назначением НПВС в течение 4–5 суток. Оценка боли с применением визуально-аналоговой шкалы показала, что ее выраженность у пациенток после миомэктомии без временной окклюзии ВПА и с ее использованием не различалась.
За анализируемый период времени у одной пациентки (0,2%) произошло ранение общей подвздошной вены, которая была ушита лапароскопически, без конверсии на лапаротомию. В одном наблюдении к 7-м суткам после операции развился метроэндометрит, потребовавший выполнения гистерэктомии (пациентка Н., 40 лет, с интерстициальным расположением единственного узла по передней стенке диаметром 8 см). Таким образом, суммарная частота интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений составила 0,4%.
Контроль за состоянием послеоперационного рубца проводили на 7-е сутки и через 1, 3 и 6 месяцев после операции (рис. 7). Ни в одном из наблюдений не было обнаружено формирования гематом в области швов на матке в раннем послеоперационном периоде (как при наложении отдельных Z-образных швов, так и при использовании непрерывного шва нитью V-Loc). Ультразвуковых критериев несостоятельности рубца к 6-му месяцу после операции также не было выявлено ни у одной из пациенток.
Заключение
Анализируя опыт выполнения лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий (ВПА), мы обнаружили, что с накоплением опыта время, необходимое на выполнение сосудистого этапа операции, постепенно сокращается, стабилизируясь после выполнения 15 операций конкретным хирургом. В этот же период мы столкнулись с сосудистыми осложнениями. Таким образом, можно сделать вывод о том, что период прохождения «кривой обучения» является критическим этапом в освоении методики. Однако его продолжительность не превышает времени, необходимого для освоения технологий большинства эндоскопических вмешательств.
Стоит отметить, что методика клипирования ВПА воспроизводима и не требует дорогостоящего оборудования. В то же время она позволяет удалять большие и сложно расположенные узлы лапароскопическим доступом с минимальной кровопотерей, с созданием благоприятных условий для ушивания матки и формирования надежного рубца, не оказывая при этом отрицательного влияния на сроки пребывания в стационаре, время операции, выраженность послеоперационного болевого синдрома и частоту осложнений.
Дополнительным преимуществом миомэктомий с предварительной окклюзией ВПА является создание комфортных условий для работы хирурга. Традиционно этап выделения узла и ушивания миометрия происходит в условиях сильного психоэмоционального напряжения, связанного с высокой кровоточивостью тканей, отсутствием действенных способов ее контроля, ухудшением визуализации операционного поля и наличием фактора времени, за которое необходимо добиться гемостаза. При временной вазокомпрессии удается добиться эффекта практически «сухой» раны, что позволяет хирургу без спешки, не прибегая к избыточной коагуляции, послойно и качественно ушить миометрий. Точное сопоставление краев раны является предпосылкой для хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца.
Анатомичного сопоставления миометрия позволяет добиться и использование анкерных нитей. Их применение дает возможность создать хорошие условия кровоснабжения в зоне рубца, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей. Оценивая первые результаты использования этого шовного материала, можно сделать вывод, что, обладая необходимыми физическими и биологическими свойствами, он соответствует всем требованиям к хирургическим нитям, предъявляемым в акушерстве и гинекологии.
Литература
- Chen I. Gonadotropin-releasing hormone agonist in laparoscopic myomectomy: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / I. Chen, T. Motan, D. Kiddoo // J. Minim. Invasive Gynecol. 2011. Vol. 18. N 3. P. 303–309.
- Donnez J. An atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy. 2nd ed. / J. Donnez, M. Nisolle. 2001. 222 p.
- Dubuisson J. B. Laparoscopic myomectomy today. A good technique when correctly indicated / J. B. Dubuisson, C. Chapron // Hum. Reprod. 1996. Vol. 11. N 5. P. 934–935.
- Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure / J. B. Dubuisson, A. Fauconnier, V. Fourchotte, K. Babaki-Fard [et al.] // Hum. Reprod. 2001. Vol. 16. N 8. P. 1726–1731.
Резюме
Выполнение миомэктомии лапароскопическим доступом имеет ряд доказанных преимуществ, однако даже в руках квалифицированного хирурга представляет определенную сложность, особенно при больших размерах или «неудобном» расположении узлов. Миомэктомия может сопровождаться большой интраоперационной кровопотерей, увеличением времени операции, длительности пребывания в стационаре и частоты послеоперационных осложнений.
Для ликвидации вышеуказанных недостатков и сохранения преимуществ лапароскопического доступа хирурги используют различные приемы. Особого внимания заслуживает методика временной окклюзии внутренних подвздошных артерий, так как она является надежной и воспроизводимой и позволяет статистически значимо снизить кровопотерю и вероятность переливания компонентов крови и сократить сроки госпитализации больных, не оказывая значимого влияния на общее время операции.
В статье приведен анализ результатов 512 миомэктомий, выполненных с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий.
