+7 495 222-10-87

Заказать обратный звонок

Проверьте правильность написания Вашего номера. Если он не умещается в поле, впишите его в поле "комментарий"

Спасибо, мы перезвоним Вам в течение 1 часа в рабочие часы
(с 8 до 21 по МСК).

Настоящее Пользовательское соглашение является публичным документом администратора сайта www.puchkovk.ru (далее – Администратор) и определяет порядок использования посетителями (далее - Посетитель) сайта www.puchkovk.ru, принадлежащего Администратору, и обработки, хранения и иного использования информации, получаемой Администратором от Посетителя на сайте Администратора. Администратор сайта может изменить в любой момент данное Пользовательское соглашение без уведомления Посетителя сайта.

  • Посетитель сайта, оставляя какую-либо информацию, относящуюся прямо или косвенно к определенному или определяемому физическому лицу (далее - Персональные данные), подтверждает, что ознакомился с данным Пользовательским соглашением и согласен с ним.
  • В отношении всех сообщаемых Персональных данных Посетитель дает Администратору полное согласие на их обработку.
  • Администратор сайта гарантирует Посетителю, что обработка и хранение поступивших Персональных данных Посетителя будет осуществляться в соответствии с положениями Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
  • Посетитель сайта понимает и соглашается с тем, что предоставление Администратору какой-либо информации, не имеющей никакого отношения к целям сайта, запрещено. Такой информацией может являться информация, касающаяся состояния здоровья, интимной жизни, национальности, религии, политических, философских и иных убеждений Посетителя, а равно и информация, которая является коммерческой, банковской и иной тайной Посетителя сайта.
  • Администратор гарантирует Посетителю, что использует Персональные данные, поступившие от Посетителя, исключительно в целях, ограниченных маркетинговыми, рекламными, информационными целями Администратора, а также для анализа и исследования Посетителей сайта, а также в целях предоставления ему товаров и услуг непосредственно находящихся, либо нет, на сайте Администратора.
  • Посетитель в соответствии с ч. 1 ст. 18 Федерального закона «О рекламе» дает Администратору свое согласие на получение сообщений рекламного характера по указанным контактным данным.
  • Посетитель самостоятельно несёт ответственность за нарушение законодательства при использовании сайта Администратора.
  • Администратор не несет никакой ответственности в случае нарушения законодательства Посетителем, в том числе, не гарантирует, что содержимое сайта соответствует целям Посетителя сайта.
  • Посетитель сайта несет самостоятельно ответственность в случае, если были нарушены права и законные интересы третьих лиц, при использовании сайта Администратора, Посетителем.
  • Администратор вправе запретить использование сайта Посетителю, если на то есть законные основания.

Ru
English French German Italian Spanish Chinese Ukrainian Kazakh Uzbek Kyrgyz Japanese Armenian Greek Bulgarian Serbian Hungarian Israel
Ежедневно с 8.00 до 21.00
Записаться на консультацию
+7 (495) 222-10-87
  • Гинекология
    • Миома матки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая миомэктомия
      • Гистероскопическая миомэктомия
      • Контрольная гистероскопия
      • Беременность после лапароскопической и открытой миомэктомии
      • Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
      • Удаление матки при миоме
      • Мастер-классы
      • Инструменты для лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией артерий
      • Инструменты для лапароскопической гистерэктомии (НАМ)
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Аденомиоз
      • Авторские методики лечения
      • Удаление матки
      • Контрольная гистероскопия
      • Мастер-классы
      • Инструменты для лапароскопической гистерэктомии (НАМ)
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Эндометриоз
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопия при наружном эндометриозе
      • Медикаментозное лечение эндометриоза
      • Инструменты для лапароскопического иссечения очагов эндометриоза с резекцией кишки
      • Научные публикации
      • Мастер-классы
      • Отзывы
    • Ретроцервикальный эндометриоз
      • Лапароскопическая операция при ретроцервикальном эндометриозе
      • Научные публикации
      • Инструменты для лапароскопического иссечения очагов эндометриоза с резекцией кишки
      • Мастер-классы
      • Отзывы
    • Киста яичника
      • Эндометриоидная киста
      • Цистаденома яичника
      • Дермоидная киста
      • Авторские методики лечения
      • Инструменты для лапароскопического удаления кисты яичника
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Бесплодие
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопические операции на маточных трубах
      • Лечение женского бесплодия методом ЭКО
      • Мастер-классы
      • Инструменты для лапароскопии по поводу бесплодия
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак матки
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Инструменты для лапароскопической пангистерэктомии с лимфаденэктомией при раке матки
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак шейки матки
      • Операция по удалению рака шейки матки
      • Диагностика рака шейки матки
    • Рак яичника
      • Авторские методики лечения
      • Операция по удалению рака яичников
      • Лечение рака яичника 3-4 стадии
      • Мастер-классы
      • Инструменты для лапароскопической пангистерэктомии с лимфаденэктомией при раке матки
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Генитальный пролапс
      • Выпадение матки
      • Авторские методики лечения
      • Облегченная промонтофиксация
      • Инструменты для лапароскопической промонтофиксации с пластикой промежности
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Цистоцеле
      • Операция при цистоцеле
    • Ректоцеле
      • Операция при ректоцеле
    • Несостоятельный рубец на матке
      • Мастер-классы
      • Инструменты для лапароскопического иссечения рубца на матке (метропластика) с временной окклюзией артерий
      • Отзывы
    • Хронический сальпингит и спайки маточных труб
      • Операции на маточных трубах
      • Диагностическая лапароскопия и биопсия
      • Профилактика спаечной болезни
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
    • Полипы эндометрия
      • Удаление полипа эндометрия
      • Гистероскопическое лечение
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Внутриматочная перегородка
      • Гистероскопическое лечение
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Внутриматочные синехии
      • Гистероскопическое лечение
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Гиперплазия эндометрия
      • Гистероскопия и абляция эндометрия
      • Абляция эндометрия
      • Гистероскопическое лечение
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Дисплазия шейки матки
      • Отзывы
    • Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ)
    • Спайки в малом тазу
      • Операция по удалению спаек в малом тазу
    • Диагностическая лапароскопия в гинекологии
    • Киста бартолиновой железы
      • Ворд-катетер бартолиновой железы
      • Удаление кисты бартолиновой железы
      • Марсупиализация кисты бартолиновой железы
    • Полип шейки матки
  • Урология
    • Нефроптоз (опущение почки)
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая нефропексия
      • Инструменты для лапароскопической нефропексии
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Киста почки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая резекция почки
      • Удаление кисты почки
      • Инструменты для лапароскопической нефрэктомии и резекции почки
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак почки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая резекция почки
      • Лапароскопическая нефрэктомия
      • Инструменты для лапароскопической нефрэктомии и резекции почки при раке
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Варикоцеле
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Недержание мочи
      • Малоинвазивное лечение
      • Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ)
      • Мастер-классы
      • Научные труды
    • Аденома простаты
    • Цистоцеле
      • Операция при цистоцеле
  • Общая хирургия
    • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
      • Авторские методики лечения
      • Парциальная фундопликация по Тупе на 270 градусов
      • Фундопликация по Ниссену
      • Трансоральная фундопликация
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    • Ахалазия кардии
      • Мастер-классы
      • Отзывы
      • Инструменты для лапароскопической кардиомиотомии при ахалазии кардии
    • Дуодено-гастральный рефлюкс
    • Пищевод Барретта
      • Радиочастотная абляция (РЧА) при пищеводе Барретта
      • Отзывы
    • Желчнокаменная болезнь
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая холецистэктомия N.O.T.E.S.
      • Лапароскопическая холецистэктомия SILS
      • Лапароскопическая холецистэктомия
      • Минилапароскопическая холецистэктомия
      • Инструменты для лапароскопической холецистэктомии по технологии НОТЕС
      • Инструменты для лапароскопической холецистэктомии по технологии СИЛС
      • Инструменты для лапароскопической классической холецистэктомии
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Хронический калькулезный холецистит
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая холецистэктомия N.O.T.E.S.
      • Лапароскопическая холецистэктомия SILS
      • Лапароскопическая холецистэктомия
      • Милилапароскопическая холецистэктомия
      • Инструменты для лапароскопической классической холецистэктомии
      • Инструменты для лапароскопической холецистэктомии по технологии СИЛС
      • Инструменты для лапароскопической холецистэктомии по технологии НОТЕС
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Полипы в желчном пузыре
      • Удаление полипов желчного пузыря
      • Инструменты для лапароскопической классической холецистэктомии
    • Киста селезенки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая спленэктомия
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
      • Инструменты для лапароскопической спленэктомии и резекции селезенки
    • Опухоль селезенки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая спленэктомия
      • Инструменты для лапароскопической спленэктомии и резекции селезенки
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Болезни крови и спленэктомия
      • Лапароскопическая спленэктомия
      • Инструменты для лапароскопической спленэктомии и резекции селезенки
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Киста надпочечника
      • Авторские методики лечения
      • Инструменты для лапароскопической адреналэктомии
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Опухоль надпочечника
      • Инциденталома
      • Альдостерома
      • Феохромоцитома
      • Авторская методика
      • Удаление надпочечника
      • Удаление надпочечника — операция адреналэктомия
      • Инструменты для лапароскопической адреналэктомии
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Паховая грыжа
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
      • Инструменты для лапароскопической герниопластики паховой грыжи
    • Пупочная грыжа
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Диастаз прямых мышц живота
      • Авторские методики
    • Послеоперационные грыжи
      • Авторская методика лечения
      • Лапароскопическое лечение с применением сетчатых имплантов
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
      • Инструменты для лапароскопической герниопластики послеоперационной (вентральной) грыжи
    • Кисты печени и доброкачественные опухоли
      • Авторские методики лечения
      • Инструменты для лапароскопического удаления кисты печени
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Опухоли забрюшинного пространства
      • Инструменты для лапароскопического удаления кисты (опухоли) забрюшинного пространства
    • Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
      • Лапароскопическая селективная ваготомия
      • Лапароскопическая резекция желудка
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Спайки брюшной полости
      • Хирургическое лечение спаечной болезни лапароскопическим доступом
    • Ожирение
    • Сочетанные заболевания
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Научные труды
      • Отзывы
    • Дивертикулы пищевода
      • Мастер-классы
      • Отзывы
    • Лейомиома пищевода
      • Мастер-классы
      • Отзывы
  • Колопроктология
    • Опухоли и полипы толстой кишки
      • Операция по удалению полипа в толстой кишке
      • Мастер-классы
      • Научные труды
      • Отзывы
    • Дивертикулез толстой кишки
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Научные труды
      • Отзывы
    • Рак прямой кишки
      • Авторские методики лечения
      • Тотальная мезоректумэктомия
      • Трансанальная резекция прямой кишки
      • Инструменты для лапароскопической резекции при раке прямой и ободочной кишки
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Выпадение прямой кишки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая ректопексия
      • Инструменты для лапароскопической ректопексии при выпадении кишки
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак толстой (ободочной) кишки
      • Методика лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
      • Мастер-классы
      • Научные труды
    • Рак слепой кишки
    • Пресакральные кисты и опухоли
      • Авторские методики
      • Инструменты для лапароскопического удаления пресакральной кисты
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Капсульная эндоскопия
    • Гастроскопия и колоноскопия во сне
    • Ректоцеле
      • Операция при ректоцеле
    • Рак сигмовидной кишки
      • Операция при раке сигмовидной кишки
    • Кишечные стомы
  • Проктология
  • Онкология
    • Рак матки
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак шейки матки
      • Диагностика рака шейки матки
    • Рак яичника
      • Авторские методики лечения
      • Операция по удалению рака яичников
      • Лечение рака яичника 3-4 стадии
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак почки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая резекция почки
      • Лапароскопическая нефрэктомия
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Опухоль надпочечника
      • Авторская методика
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Опухоль селезенки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая спленэктомия
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Опухоли и полипы толстой кишки
      • Мастер-классы
      • Научные труды
      • Отзывы
    • Рак прямой кишки
      • Авторские методики лечения
      • Тотальная мезоректумэктомия
      • Трансанальная резекция прямой кишки
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак толстой (ободочной) кишки
      • Методика лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
      • Мастер-классы
      • Научные труды
      • Отзывы
    • Рак слепой кишки
    • Новообразования кожи
      • Виды онкологических заболеваний кожи
      • Как предотвратить онкологические заболевания кожи
    • Капсульная эндоскопия
    • Рак сигмовидной кишки
      • Операция при раке сигмовидной кишки
    • Рак молочной железы
    • Химиотерапия
  • Пластическая хирургия
  • Травматология
  • Медицинские технологии
  • Видео операций
  • Отзывы пациентов
    • Отзывы коллег
    • Отзывы коллег
  • Отзывы коллег
    • Отзывы коллег
    • Отзывы коллег
  • Пациентам
    • Обезболивание при операциях
    • Подготовка к оперативному лечению
    • Технология Fast Track-хирургии
    • Профилактика тромбозов и ТЭЛА
    • Профилактика спаечной болезни
    • Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ)
  • Врачам
  • Благотворительность
  • СМИ о докторе
  • Новости

Награды:

«Репродуктивное завтра России» за разработку и внедрение инновационных методов диагностики и лечения, выполнение уникальных операций.

Орден «Честь и Слава Великой России» за заслуги перед Отечеством

Награжден почетным
знаком «Золотой лапароскоп» как лучший лапароскопический хирург России

Награжден почетным знаком "Золотая звезда" за большой вклад в развитие оперативной гинекологии и эндоскопии

Награжден медалью им. А.П.Чехова за высокие профессиональные достижения и верность долгу врача

Награжден Европейской премией Top 25 Diamond Persons за высокие достижения в сфере медицины

Награжден почетной грамотой за 1 место в финальном туре конкурса по хирургии Всесоюзной олимпиады "Студент и научно-технический прогресс"

География пациентов

Врачи, которым
я доверяю

Видео

Когда рождается надежда
Моя миссия врача
Все видео

Интервью:

«Я просто следую своему пути»

Новости:

19 февраля 2025 года Пациенты поздравляют профессора Пучкова К.В. с Днем Рождения Дорогие пациенты, коллеги и друзья! Благодарен каждому…
31 декабря 2024 года Поздравление с Новым 2025 годом!  
17 июня 2024 года Поздравления профессора Пучкова К.В. с Днем медицинского работника 2024  

Новости

19 февраля 2025 года Пациенты поздравляют профессора Пучкова К.В. с Днем Рождения Дорогие пациенты, коллеги и друзья! Благодарен каждому…
31 декабря 2024 года Поздравление с Новым 2025 годом!  
17 июня 2024 года Поздравления профессора Пучкова К.В. с Днем медицинского работника 2024  
Все новости
  • О докторе
  • Отзывы
    • Отзывы коллег
  • Мастер классы
  • Операции в Швейцарии
  • Клиники

Могу ли я помочь именно Вам?

Константин Викторович Пучков — доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва). Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Вышла в свет книга профессора Пучкова К.В.

«Как стать успешным хирургом и оставаться им всю жизнь»

  • О докторе
    • Мое образование
    • Преподавательская деятельность
    • География пациентов
    • География коллег
    • Награды и признания коллег
    • Отзывы коллег
    • Основные печатные работы
    • СМИ
    • Фотогалерея
  • Отзывы
    • Отзывы коллег
  • Мастер классы
  • Операции в Швейцарии
  • Клиники
  • Главная
  • Технологии
  • Методика лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией маточных артерий

Методика лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией маточных артерий

Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь

Многолетний опыт лапароскопической миомэктомии профессора К.В. Пучкова обобщен и опубликован в 7-м номере рецензируемого журнала "Доктор.Ру." Гинекология -2013.- № 7 (85).-С.24-28

Совершенствование лапароскопической миомэктомии путем временной окклюзии внутренних подвздошных артерий

К. В. Пучков (1), Н. М. Подзолкова (2), В. В. Коренная (2), А. В. Добычина (3), К. М. Дорофеева (2)

1 Рязанский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова; Швейцарская университетская клиника (г. Москва)

2 Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

3 Швейцарская университетская клиника (г. Москва)

Лапароскопическая миомэктомия обладает рядом преимуществ [2, 3], однако ее выполнение сопряжено с техническими сложностями, особенно при множественной миоме, больших размерах или «неудобном» расположении узлов [4]. Миомэктомия может сопровождаться выраженной интраоперационной кровопотерей, сопряжена с высокой вероятностью гемотрансфузии и конверсии на лапаротомию и, как следствие, часто бывает связана с увеличением сроков пребывания в стационаре и ростом частоты послеоперационных осложнений [1]. На фоне кровотечения из ложа узла в условиях ограниченного операционного поля и сокращения степеней свободы движения инструментов страдает качество ушивания миометрия, приходится чаще прибегать к коагуляции тканей, что чревато формированием несостоятельного рубца на матке. Эти факторы в комплексе часто приводят к отказу от выполнения данного вмешательства лапароскопическим доступом [2].

Для ликвидации указанных недостатков и сохранения преимуществ малоинвазивного доступа хирурги используют различные приемы. Особого внимания заслуживает методика временной окклюзии внутренних подвздошных артерий (ВПА) (патент РФ на изобретение № 2407467). Являясь надежной и воспроизводимой, она позволяет проводить качественное ушивание миометрия без избыточной коагуляции тканей, а также статистически значимо снизить кровопотерю и вероятность переливания компонентов крови, сократить сроки госпитализации больных, не оказывая значимого влияния на общую длительность операции.

Техника выполнения миомэктомии с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий

В предоперационном периоде пациентке проводятся стандартное общеклиническое обследование, исследование аспирата из полости матки, РАР-тест и трансвагинальное УЗИ органов малого таза. Оперативное вмешательство выполняется в первой фазе менструального цикла.

Для проведения вмешательства пациентка укладывается в литотомическую позицию, устанавливается маточный манипулятор. Его использование можно считать обязательным условием для успешного и безопасного выполнения вмешательств на матке, так как оно позволяет добиваться удачной экспозиции органов малого таза как при выделении подвздошных артерий, так и при ушивании миометрия. Среди прочих инструментов, необходимых для проведения операции по данной методике, требуются три 12-миллиметровых троакара, мягкие зажимы с тупым и изогнутым концом, ножницы, кишечный зажим (Endo Clinch, Ковидиен, США), жесткие зажимы типа «крокодил», иглодержатель, монополярный электрод, две сосудистые клеммы типа De Bakеy.

После наложения пневмоперитонеума и введения троакаров пациентка переводится в положение Тренделенбурга. При ревизии малого таза с обеих сторон визуализируются зона бифуркации общих подвздошных артерий и мочеточники. Париетальная брюшина над ВПА вскрывается на протяжении 2–3 см с обеих сторон, и мочеточники отводятся латерально. Путем послойной диссекции выделяются ВПА. На выделенные сосуды с помощью зажима Endo Clinch накладываются мягкие сосудистые зажимы De Bakey (рис. 1).

Рис. 1. Наложение сосудистых зажимов De Bakey на левую внутреннюю подвздошную артерию. Фото авторов

<Рис. 2. Сосудистый зажим De Bakey


Рис. 3. Матка с миоматозным узлом и наложенными сосудистыми зажимами. Фото авторов

Рис. 4. Выделение миоматозного узла. Фото авторов

Рис. 5. Ложе миоматозного узла после его экстракции (четко видна граница слоев). Фото авторов


Рис. 6. Заключительный этап операции. Введение противоспаечного барьера. Фото авторов

Рис. 7. УЗИ матки через 7 дней после миомэктомии с использованием нити V-Loc (стрелкой указана зона шва).

Существует ряд правил и приемов, которые необходимо применять во избежание травмы подвздошных сосудов: 1) диссекцию артерии нужно проводить с помощью инструментов, введенных в троакар со стороны выделяемого сосуда, —(убрать дефис) кончики инструмента в таком случае работают по безопасному вектору «от сосуда»; 2) диссекция должна проводиться тщательно, требуется отойти от прилежащей подвздошной вены; 3) при диссекции необходимо всегда видеть стенку вены, и, по возможности, диссекцию надо выполнять на участке, где вена не прилежит к стенке артерии; 4) сосудистые зажимы следует накладывать также через троакар на стороне сосуда; 5) предпочтительно использовать сосудистые зажимы не с остроконечными, а со скругленными кончиками (рис. 2).

Последующий ход операции предполагает выполнение разреза миометрия над миоматозным узлом (что может быть сделано при помощи различных видов энергии), после чего узел миомы захватывается зажимом типа «крокодил» и вылущивается из окружающих тканей путем последовательных тракций в разные стороны и при помощи второго зажима (рис. 3, 4). После выделения двух третей узла внутривенно вводятся 10 МЕ окситоцина — ложе узла сокращается, и узел «выдавливается» в рану, что облегчает его последующее выделение. При такой технике на этапе выделения узла очень хорошо видна его граница, а также просматриваются все слои стенки матки, что снижает риск случайного вскрытия полости матки (рис. 5).

На данном этапе необходимость использовать коагуляцию чаще всего отсутствует, так как операционное поле остается практически сухим. Это дает возможность более тщательно сопоставить слои миометрия и надежно ушить его. Для ушивания миометрия нами используется анкерная нить V-Loc 180, 0 (Ковидиен, США), позволяющая накладывать первые ряды швов непрерывно и без завязывания узлов, и/или нить Monocryl 0 (Этикон, США) для наложения отдельных Z-образных швов с последующим экстракорпоральным завязыванием узлов. После ушивания раны на матке с ВПА снимаются сосудистые зажимы и кровоток в матке полностью восстанавливается. Узлы миомы маткиудаляются из брюшной полости с помощью морцелляции, а органы малого таза укрываются противоспаечными агентами. (рис. 6). В качестве такого агента мы используем Мезогель (Линтекс, Россия)

Благодаря описанному комплексу приемов, хирургу удается решить многие проблемы стандартной техники лапароскопической миомэктомии. В частности, операция проходит с минимальной кровопотерей и минимальным электрохирургическим воздействием на миометрий, что позволяет выделить узел без травмирования окружающих тканей и без риска случайного вскрытия полости матки. Отсутствие интраоперационного кровотечения позволяет полноценно и надежно ушить рану на матке в условиях хорошей визуализации, что важно для формирования в последующем состоятельного рубца.

Опыт применения временной окклюзии внутренних подвздошных артерий при лапароскопической миомэктомии

За период с января 2009 г. по май 2013 г. настоящее время лапароскопическая миомэктомия с временной окклюзией ВПА выполнена нами у 512 пациенток в возрасте от 21 до 48 лет.

Среди сопутствующих гинекологических заболеваний наиболее часто встречались аденомиоз (27,0%), наружный генитальный эндометриоз(15,5%), вторичное бесплодие (32,0%). Показания для миомэктомии чаще всего были сочетанными. У 60% пациенток отмечалась менометроррагия, у 44% наблюдался болевой синдром, в 6% наблюдений был диагностирован синдром нарушения функции смежных органов.

Количество удаляемых миоматозных узлов у одной пациентки варьировало от 1 до 12, размер — от 1 до 16 см. Локализация удаляемых узлов была различной, при этом множественные и сложно расположенные узлы составляли 65% случаев.

Результаты

Среднее время выполнения миомэктомии с временной окклюзией ВПА составляло 60 ± 20 минут, из них 13 ± 8 минут приходилось на наложение сосудистых зажимов. Объем кровопотери составил в среднем 40 ± 10 мл. Ни одной из пациенток интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде не потребовалось переливания компонентов крови или кровезаменителей.

Длительность пребывания в стационаре равнялась 2–3 дням. В послеоперационном периоде всем пациенткам на протяжении 5–7 дней проводили антибактериальную терапию препаратами группы цефалоспоринов 3-го поколения с интраоперационным введением первой дозы и выполняли утеротоническую терапию в течение 3 дней. Болевой синдром купировали назначением НПВС в течение 4–5 суток. Оценка боли с применением визуально-аналоговой шкалы показала, что ее выраженность у пациенток после миомэктомии без временной окклюзии ВПА и с ее использованием не различалась.

За анализируемый период времени у одной пациентки (0,2%) произошло ранение общей подвздошной вены, которая была ушита лапароскопически, без конверсии на лапаротомию. В одном наблюдении к 7-м суткам после операции развился метроэндометрит, потребовавший выполнения гистерэктомии (пациентка Н., 40 лет, с интерстициальным расположением единственного узла по передней стенке диаметром 8 см). Таким образом, суммарная частота интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений составила 0,4%.

Контроль за состоянием послеоперационного рубца проводили на 7-е сутки и через 1, 3 и 6 месяцев после операции (рис. 7). Ни в одном из наблюдений не было обнаружено формирования гематом в области швов на матке в раннем послеоперационном периоде (как при наложении отдельных Z-образных швов, так и при использовании непрерывного шва нитью V-Loc). Ультразвуковых критериев несостоятельности рубца к 6-му месяцу после операции также не было выявлено ни у одной из пациенток.

Заключение

Анализируя опыт выполнения лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий (ВПА), мы обнаружили, что с накоплением опыта время, необходимое на выполнение сосудистого этапа операции, постепенно сокращается, стабилизируясь после выполнения 15 операций конкретным хирургом. В этот же период мы столкнулись с сосудистыми осложнениями. Таким образом, можно сделать вывод о том, что период прохождения «кривой обучения» является критическим этапом в освоении методики. Однако его продолжительность не превышает времени, необходимого для освоения технологий большинства эндоскопических вмешательств.

Стоит отметить, что методика клипирования ВПА воспроизводима и не требует дорогостоящего оборудования. В то же время она позволяет удалять большие и сложно расположенные узлы лапароскопическим доступом с минимальной кровопотерей, с созданием благоприятных условий для ушивания матки и формирования надежного рубца, не оказывая при этом отрицательного влияния на сроки пребывания в стационаре, время операции, выраженность послеоперационного болевого синдрома и частоту осложнений.

Дополнительным преимуществом миомэктомий с предварительной окклюзией ВПА является создание комфортных условий для работы хирурга. Традиционно этап выделения узла и ушивания миометрия происходит в условиях сильного психоэмоционального напряжения, связанного с высокой кровоточивостью тканей, отсутствием действенных способов ее контроля, ухудшением визуализации операционного поля и наличием фактора времени, за которое необходимо добиться гемостаза. При временной вазокомпрессии удается добиться эффекта практически «сухой» раны, что позволяет хирургу без спешки, не прибегая к избыточной коагуляции, послойно и качественно ушить миометрий. Точное сопоставление краев раны является предпосылкой для хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца.

Анатомичного сопоставления миометрия позволяет добиться и использование анкерных нитей. Их применение дает возможность создать хорошие условия кровоснабжения в зоне рубца, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей. Оценивая первые результаты использования этого шовного материала, можно сделать вывод, что, обладая необходимыми физическими и биологическими свойствами, он соответствует всем требованиям к хирургическим нитям, предъявляемым в акушерстве и гинекологии.

Литература

  • Chen I. Gonadotropin-releasing hormone agonist in laparoscopic myomectomy: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / I. Chen, T. Motan, D. Kiddoo // J. Minim. Invasive Gynecol. 2011. Vol. 18. N 3. P. 303–309.
  • Donnez J. An atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy. 2nd ed. / J. Donnez, M. Nisolle. 2001. 222 p.
  • Dubuisson J. B. Laparoscopic myomectomy today. A good technique when correctly indicated / J. B. Dubuisson, C. Chapron // Hum. Reprod. 1996. Vol. 11. N 5. P. 934–935.
  • Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure / J. B. Dubuisson, A. Fauconnier, V. Fourchotte, K. Babaki-Fard [et al.] // Hum. Reprod. 2001. Vol. 16. N 8. P. 1726–1731.

Резюме

Выполнение миомэктомии лапароскопическим доступом имеет ряд доказанных преимуществ, однако даже в руках квалифицированного хирурга представляет определенную сложность, особенно при больших размерах или «неудобном» расположении узлов. Миомэктомия может сопровождаться большой интраоперационной кровопотерей, увеличением времени операции, длительности пребывания в стационаре и частоты послеоперационных осложнений.

Для ликвидации вышеуказанных недостатков и сохранения преимуществ лапароскопического доступа хирурги используют различные приемы. Особого внимания заслуживает методика временной окклюзии внутренних подвздошных артерий, так как она является надежной и воспроизводимой и позволяет статистически значимо снизить кровопотерю и вероятность переливания компонентов крови и сократить сроки госпитализации больных, не оказывая значимого влияния на общее время операции.

В статье приведен анализ результатов 512 миомэктомий, выполненных с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий.

лапароскопическая миомэктомия фото

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков

Мы используем cookie с целью анализа и улучшения взаимодействия посетителей с сайтом. Продолжая пользоваться сайтом, вы соглашаетесь с использованием файлов cookie.
Согласен

© 1997–2021 Константин Викторович Пучков ООО «Новые технологии Плюс»
Лицензия: Л017-01137-77/00148410 от 09.04.2020 г., выдана Департаментом здравоохранения г.Москвы
Лицензия: Л041-01137-77/00344907 от 19.10.2020 г., выдана Департаментом здравоохранения г.Москвы
+7 495 222-10-87 Политика обработки персональных данных Политика конфиденциальности Пользовательское соглашение
Создание и продвижение сайта - MedROI