Лапароскопия при наружном эндометриозе
Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь
Лапароскопические оперативные вмешательства при наружном эндометриозе.
Частота встречаемости эндометриоза
Несмотря на изыскания, продолжающиеся на протяжении последних десятилетий, эндометриоз продолжает приковывать к себе внимание гинекологов и остается недостаточно изученным.
Эндометриоз - весьма распространенное заболевание, составляющее около 10 % всей гинекологической патологии (Farinon A. et al.,1992). Он выявляется у трети пациенток с бесплодием и у 16% женщин репродуктивного возраста (Cramer D.V.,1987; Koh C.H.,1996).
Наибольшие функциональные и структурные изменения отмечаются при глубоком инфильтративном эндометриозе, сопровождающемся вовлечением в процесс соседних органов. В представленном Donnez J. (1997) ретроспективном исследовании частота возникновения эндометриоза мочеточника составляет 0,1%, мочевого пузыря – менее 1%. Толстая кишка вовлекается в патологический процесс в 5-37% наблюдений (Павалькис Д.С. соавт., 2000).
Классификация эндометриоза
Оценка степени распространения эндометриоза по классификации R-AFS (Revised Classification of American Fertility Society, 1985) в настоящее время важна лишь как документ и используется в целях обработки материала и представления его в медицинской литературе (табл. 1). Она не является критерием для выбора тактики лечения, так как истинная тяжесть заболевания определяется не размерами эндометриоидного поражения, а сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией тканей вокруг шейки матки, мочеточников, кишечника, крестцово-маточных связок и индивидуальной клинической картиной.
Таблица 1. Классификация эндометриоза R-AFS (Revised Classification of American Fertility Society), 1985 г.
| Очаг эндометриоза | < 1 см | 1-3 см | > 3 см | |||||
| Брюшина | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | ||||
| Глубокий | 2 | 4 | 6 | |||||
|
Яичники |
Правый
| Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |||
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | |||||
|
Левый
| Поверхностный | 1 | 2 | 4 | ||||
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | |||||
|
Облитерация позадиматочного пространства
| Частичная | Полная | ||||||
| 4 | 40 | |||||||
| Спайки | < 1/3 запаяно | 1/3-2/3 запаяно | > 2/3 запаяно | |||||
|
Яичник
| Правый | Нежные | 1 | 2 | 4 | |||
| Плотные | 4 | 8 | 16 | |||||
| Левый | Нежные | 1 | 2 | 4 | ||||
| Плотные | 4 | 8 | 16 | |||||
| Маточные трубы | Правая | Нежные | 1 | 2 | 4 | |||
| Плотные | 4* | 8* | 16* | |||||
| Левая | Нежные | 1 | 2 | 4 | ||||
| Плотные | 4* | 8* | 16* | |||||
* - полностью запаянный фимбриальный отдел трубы оценивают в 16 баллов
1-4 балла – минимальная стадия
6-15 баллов – легкая стадия
16-40 баллов – умеренная стадия
> 40 баллов – тяжелая стадия
В НЦ АГиП РАМН разработаны клинические классификации различных вариантов эндометриоза, выделяющие 4 стадии его распространения.
Аденомиоз, диффузная форма:
стадия 1 – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
стадия 2 – патологический процесс переходит на мышечные слои;
стадия 3 – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова;
стадия 4 – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Эндометриоидные кисты яичников:
стадия 1 – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
стадия 2 – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза, незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
стадия 3 – эндометриоидные кисты обоих яичников (различной величины – диаметр кисты одного яичника более 5-6 см и небольшая эндометриома другого), эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
стадия 4 – двухсторонние эндометриомы яичников размером более 6 см с переходов патологического процесса на соседние органы (мочевой пузырь, кишечник), распространенный спаечный процесс.
Ретроцервикальный эндометриоз:
стадия 1 – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
стадия 2 – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
стадия 3 – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;
стадия 4 – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.
P. Konincks (1996) предлагает различать три типа глубокого инфильтративного ретроцервикального эндометриоза.
Тип I – образуется путем инфильтрации рыхлой соединительной ткани.
Тип II – образуется за счет втяжения (эндометриоидный узел сам себя «прячет» под кишкой или спайками), инфильтрации ткани не наблюдается.
Тип III – представлен большими сферическими узлами, происходящими из брюшины малого таза.
В связи с тем, что сущность данного заболевания до настоящего времени выяснена недостаточно, применяемые схемы лечения лекарственными препаратами не обеспечивают длительного эффекта, нерешенной остается проблема его рецидивирования. Основным методом лечения эндометриоза является хирургический, преследующий цель максимального удаления эндометриоидных гетеротопий в пределах здоровых тканей.
Показания к оперативному лечению эндометриоза
Лапароскопия в последние годы заняла прочное место в арсенале хирургов как метод диагностики, лечения и мониторинга больных эндометриозом (Савельева Г.М., 1983; Кулаков В.И., 1999; Redwine D.R., 1991; Nezhat F., 1991). Выделяют следующие показания к оперативному лечению:
- эндометриоидные кисты яичников;
- внутренний эндометриоз;
- ретроцервикальный эндометриоз;
- вовлечение в патологический процесс других органов и систем с
- нарушением их функции (кишечник, мочеточники);
- сочетание эндометриоза с миомой матки и патологией эндометрия, подлежащими оперативному лечению;
- спаечный процесс, сопутствующий эндометриозу и являющийся причиной бесплодия;
- отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, проводимого непрерывно в течение 6 месяцев;
- непереносимость гормональных препаратов, применяемых для лечения эндометриоза;
- болевой синдром, не купируемый анальгетиками;
- менометроррагия.
Противопоказания к выполнению лапароскопических операций при эндометриозе тазовой брюшины
Противопоказаниями к выполнению лапароскопических оперативных вмешательств при эндометриозе являются:
- противопоказания к наложению пневмоперитонеума и нахождению пациентки в положении Тренделенбурга;
- тяжелая соматические заболевания в стадии декомпенсации;
- отсутствие надлежащей квалификации гинеколога или возможности привлечения соответствующего специалиста при необходимости выполнения оперативного вмешательства на органах мочевой системы и ЖКТ, пораженных эндометриозом.
Инструменты и оборудования для лапароскопической операции
При операции используются следующие стандартные лапароскопическое оборудование, инструменты и материалы:
- 5-мм троакары – 2;
- 10-мм троакары – 2;
- 12-мм троакар – 1;
- маточный ретрактор, обеспечивающий изменение положение матки в ходе операции;
- пластиковый внутрипросветный кишечный ретрактор;
- мягкий и жесткий 5-мм зажимы, 5-мм диссектор;
- монополярные ножницы;
- биполярный коагулятор;
- иглодержатель;
- толкатель (pusher) для экстракорпорального завязывания узлов;
- шовный материал: “Polysorb” 2-0, 1-0 на атравматичной игле, эндопетля “Polysorb”- 0 или “Surgiwip” 2-0 «Auto suture» (США) с подающим устройством;
- аппарат «LigaSure» 5-мм или 10-мм;
- эндоскопический сшивающий аппарат Эндо GIA-30 с синей и белой кассетами;
- эндоскопический сшивающий аппарат PREMIUM CEEA-31;
- пластиковый контейнер для извлечения препарата из брюшной полости.
Техника лапароскопических операций при эндометриозе
Операцию начинают с наложения карбоксиперитонеума в объеме 3-4 литров до внутрибрюшного давления 12 мм.рт.ст., после чего следует введение 10-мм троакара для оптики. Далее под контролем зрения вводят два 5-мм троакара в подвздошных областях, латеральнее прямых мышц и нижних эпигастральных сосудов. Дополнительный, третий 5-мм (или 10-мм) троакар, может быть введен в мезогастрии слева, ниже пупка, для ректрактора-подъемника (рис. 1). При использовании эндоскопических сшивающих аппаратов, аппарата «LigaSure» в 3 доступе 5-мм троакар заменяется на 12-мм или 10-мм соответственно.
1 - 10-мм троакар
2 – 5- мм троакар
3 – 5- или 12-мм троакар
4 – 5- или 10-мм троакар
Рисунок 1. Точки введения троакаров при лапароскопических операциях по поводу эндометриоза (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
После введения лапароскопа в брюшную полость и ревизии органов малого таза необходимо осмотреть петли кишечника, сальник, аппендикулярный отросток, область мочевого пузыря, проследить ход мочеточников. Тело матки, диффузно пораженное аденомиозом, как правило, увеличено в размерах, расширено в поперечнике, серозный покров имеет мраморную окраску. Очаговая форма внутреннего эндометриоза напоминает картину, сходную с миоматозно-измененной маткой. Яичники следует осматривать со всех сторон, особенно тщательно - их поверхность, обращенную к париетальной брюшине, и брюшину fossa ovarica. Пристальное внимание обращают на состояние крестцово-маточных связок, брюшины позадиматочного и переднематочного пространства, отмечают дефекты брюшины. Непростой задачей может оказаться идентификация эндометриоидных поражений, имеющих разнообразные варианты цвета и конфигурации. В литературе описано бо¬лее 20 различных видов очагов тазовой брюшины: красные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или папуллярные очаги; классические синюшные глазки или черные «пороховидные» очаги, белесоватые или желтоватые пятна, звездообразные рубцы и т.д. В сомнительных случаях может оказаться полезным термо-цветовой тест (колор-тест): по всем подозрительным участкам брюшины проводят точечным коагулятором, при этом бледные или малозаметные очаги эндометриоза окрашиваются в коричневый цвет благодаря гемосидерину. Здоровая брюшина становится белой, а свежие геморрагии несколько меняют оттенок, но не становятся коричневыми.
Лапароскопическое иссечение эндометриодных очагов тазовой брюшины.
В 1974 году K.Semm впервые произвел эндоскопическое удаление эндометриоидных очагов. В литературе накоплено большое количество данных (Lyons T.L., 2002; Адамян Л.В., 1999; Konincks P.R. et al. 1997; Adamson G.D. et al., 1988), показывающих, что иссечение поражений как средство лечения эндометриоза дает наилучшие клинические результаты и обеспечивает снижение вероятности рецидива болей.
В связи с тем, что не всегда удается определить глубину эндометриоидной инвазии, в нашей клинике отдается предпочтение хирургическому радикальному иссечению эндометриоидных гетеротопий в пределах здоровых тканей. Данная методика, в отличие от других, позволяет гистологически подтвердить диагноз. Для обеспечения натяжения тканей и максимального удаления эндометриодного очага и рабочей части инструмента от анатомических структур тазового дна (нервы, сосуды, мочеточник и т. д.) очаг захватывают жестким зажимом и выполняют тракцию инструмента в противоположную сторону. Далее эндокрючком в режиме резания иссекают эндометриодную гетеротопию с последующей обработкой ложа биполярным током. Во всех случаях электрод необходимо активировать до соприкосновения с тканью, что позволит немедленно получить наибольшую возможную плотность тока, избежать коагуляционного «подушкообразования» ткани и начать рассечение сразу (Redwine D.B., 1996).
По мнению Lyons T.L., (1998, 2000), при локализации эндометриоза в непосредственной близости к кишечнику, мочеточнику или мочевому пузырю, он может быть с осторожностью удален без потенциального риска повреждения указанных структур с помощью гармонического скальпеля (США). Мы также активно используем его в своей работе.
ЛИТЕРАТУРА по теме «Лапароскопическое лечение эндометриоза тазовой брюшины»
- Пучков К.В., Козлачкова О.П., Политова А.К. Радикальное лечение лапароскопическим способом глубокого инфильтративного эндометриоза с прорастанием полых органов // Эндоскопическая хирургия. - 1999. – Т.5, №2. - С. 51-52.
- Пучков К.В., Карпов О.Э., Политова А.К., Филимонов В.Б. Лапароскопический доступ в радикальном лечении глубокого инфильтративного эндометриоза с прорастанием полых органов // Эндоскопия в гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М.,1999.- С. 515-516..
- Пучков К.В., Политова А.К., Карпов О.Э., Фумич Л.М. Возможности лапароскопического метода в лечении больных эндометриозом // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы.- Рязань, 2000.– Ч. 2.- С. 169-171..
- Пучков К.В., Карпов О.Э., А.К. Политова, В.Б. Филимонов, Д.С. Родиченко, Осипов В.В. Радикальное лечение глубокого инфильтративного эндометриоза с прорастанием толстой кишки лапароскопическим способом // Эндоскопическая хирургия.– 2000. –Т.6, №4. – С. 30-32..
- Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Осипов В.В., Фумич Л.М. Хирургическое лечение больных эндометриозом с использованием малоинвазивных технологий // Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии: сб. ст. 2-й науч.-практ. конф.- Владивосток, 2000. – С. 50-51..
- Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Осипов В.В., Фумич Л.М. Хирургическое лечение больных эндометриозом с использованием малоинвазивных технологий // Тихоокеанский мед. журн.– 2000. - №5. – С.68.
- Пучков К.В., Политова А.К., Карпов О.Э., Фумич Л.М. Опыт лечения больных эндометриозом с использованием лапароскопического доступа // Эндоскопическая хирургия.– 2001. – Т.7, №3. – С. 70.
- Пучков К.В., Политова А.К., Тюрина А.А. Генитальный эндометриоз. Ч.1: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ, 2002. - 26 с.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Тюрина А.А., Родиченко Д.С. Выбор операций при хирургическом лечении эндометриоза толстой кишки // Проблемы колопроктологии. Вып. 18. - М., 2002.- С.683-687.
- Пучков К.В., Тюрина А.А., Хубезов Д.А., Политова А.К., Козлачкова О.П. Лапароскопический доступ в лечении генитального эндометриоза // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.– М.: ПАНТОРИ, 2002. - С.132-133.
- Пучков К.В., Тюрина А.А., Хубезов Д.А., Политова А.К., Козлачкова О.П. Лапароскопический доступ в лечении генитального эндометриоза // Эндоскопическая хирургия.– 2002. –Т.8, №3. – С.49-50.
- Хубезов Д.А., Пучков К.В., Тюрина А.А. Лапарокопический доступ в лечении эндометриоза толстой кишки // Проблемы колопроктологии. Вып. 18. - М., 2002.- С.711-712.
- Пучков К.В., Козлачкова О.П., Политова А.К., Иванов В.В. Профилактика осложнений со стороны мочевого тракта при выполнении лапароскопической гистерэктомии // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М., 2003., С. 73 –74.
- Пучков К.В., Политова А.К., Хубезов Д.А., Тюрина А.А., Иванов В.В. Возможности радикального лечения эндометриоза с использованием лапароскопического доступа // Актуальные проблемы хирургии органов таза. -М., 2003., С. 74 –75.
- Пучков К.В., Политова А.К., Хубезов Д.А., Тюрина А.А., Иванов В.В. Лапароскопический доступ в лечении инфильтративного эндометриоза // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М., 2003., С. 76 –77.
- Пучков К.В., Тюрина А.А., Политова А.К., Иванов В.В. Лапароскопический доступ в лечении генитального эндометриоза // X Российско-Японский мед. симпоз., Якутск, 22 – 25 августа, 2003 г.: тез. докл. - Якутск, 2003 г. - С. 626.
- Пучков К.В., Политова А.К., Иванов В.В., Тюрина А.А. Генитальный эндометриоз. Ч.2.: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ, 2003.- 24 с.
- Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2004610008 РФ. Эндометриоз: индивидуальный лечебно- диагностический маршрут больных эндометриозом (ENDOMETRIOZ) / К.В. Пучков, А.А. Тюрина, В.В. Иванов, Г.Н. Котов; правообл. К.В. Пучков и др. –№ 2003612196; заявл. 23.10.03; опубл. 05.01.04.
- Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П. Результаты хирургического лечения больных генитальным эндометриозом // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. – Нальчик, 2006.- С. 236-239.
- Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova O.P., Filimonov V.B. Possibilities of the laparoscopic access in treatment of patients with the infiltrative form of endometriosis // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.213.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Хирургическое лечение инфильтративных форм эндометриоза лапароскопическим доступом // Журн. акушерства и женских болезней.-2011.-Т. 60.(спецвыпуск). – С.73-75.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Опыт хирургического лечения ретроцервикального эндометриоза // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.7, №1 - 2012. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2012. – С. 18-19.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Опыт хирургического лечения узлового аденомиоза // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.7, №1 - 2012. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2012. – С. 429.
- Puchkov K., Podzolkova N., Andreeva Y., Korennaya V., Dobychina A. Laparoscopic treatment of rare forms of endometriosis// Abstracts book of the 17-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 8-11 November, 2012, Lisbon, Portugal. – P.194.
- K. V. Puchkov, D. Puchkov, A. Dobychina, V. Korennaya. Technical aspects of laparoscopic treatment of retrocervical endometriosis // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
- Пучков К.В., Коренная В.В., Пучков Д.К. Лапароскопическое лечение редких форм эндометриоза // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян. – МЕДИ Экспо. – М., 2013. - С. 84-85.
- Puchkov K., Korennaya V., Puchkov D. Minimally invasive surgical treatment for rare forms of endometriosis // Abstracts book of the 10-th Congress of the European Society of Gynecology, 18-21 sept, 2013, Brussels, Belgium. – P.64-65.