Методика облегченной промонтофиксации с передней и задней кольпорафией собственными тканями
Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь
«Облегченная промонтофиксация» с вагинальной пластикой собственными тканями —кольпоперинеолеваторопластикой или сфинктеропластикой.
Как известно, пассивная поддерживающая система влагалища представлена 3 уровнями. Крестцово-маточные и кардинальные связки поддерживают верхнюю треть влагалища. Средняя треть влагалища удерживается на месте благодаря фиксации латеральной части лобково-цервикальной фасции к тазовой фасции сухожильной дуги спереди, а задняя стенка влагалища поддерживается латеральным прикреплением ректовагинальной перегородки к фасции, покрывающей подвздошно-копчиковую мышцу. В нижней трети влагалища лобково-цервикальная фасция соединяется с урогенитальной диафрагмой, а ректовагинальная перегородка — со структурами промежности, с обеих сторон нижняя треть влагалища соединяется с фасцией, покрывающей медиальные края лобково-копчиковой мышцы.
«Облегченная промонтофиксация» с вагинальной пластикой собственными тканями (кольпоперинеолеваторопластикой или сфинктеропластикой) выполняется в два этапа.
- Лапароскопический этап. Сакровагинопексия с использованием сетчатого синтетического имплантата.
- Промежностный этап. Вагинальная пластика собственными тканями. Это вмешательство восстанавливает все три уровня пассивной поддерживающей системы влагалища.
1 этап — сакровагинопексия с использованием сетчатого синтетического имплантата
Лапароскопическая модификация обладает несколькими важными преимуществами, за счет телескопии, барогемостаза и пневмодиссекции. Эндоскопический подход привлекателен не только в связи с меньшим травматизмом, но и по причине получения более стабильного и долгосрочного результата. Это объясняется следующими моментами:
- возможностью более качественной анатомической диссекции, а следовательно адекватным размещением протеза;
- возможностью одновременного решения проблемы недержания мочи при напряжении (выраженного или скрытого);
- одновременная коррекция заболеваний гинекологической сферы, так и выполнение симультанных операций на любых органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Наша авторская модификация отличается отсутствием обширной диссекции тканей и самое главное расположением импланта вне контакта со стенкой влагалища и его фиксации к плотным связкам и соединительнотканным структурам. Следовательно, в ходе операции выполняются три задачи:
- Размещение нижней части протеза непосредственно на шейке матки или культе влагалища и крестцо-воматочных связках, что создает дополнительные точки тяги, способствующие возвращению влагалища в максимально физиологическое положение.
- Двустороннее дорсовентральное выравнивание стенок влагалища и фиксация шейки матки к мысу крестца.
- При необходимости, выполнение профилактических манипуляций, направленных на коррекцию недержания мочи при напряжении.
Суть операции заключается в фиксации культи влагалища или шейки матки сетчатым имплантатом к проманториуму. Положительные моменты этого вида оперативного вмешательства — надежность жесткой фиксации к надкостнице промонториума, физиологичность вектора натяжения влагалищной трубки, что благоприятно сказывается на функции прямой кишки и устраняет половой дискомфорт. Она может быть выполнена как в виде самостоятельной операции, так и в качестве дополнения при лапароскопической экстирпации матки.
Размещается пациентка как при обычных эндоскопических операциях — лежа на спине, ноги разведены, полусогнуты (положение Тренделенбурга) (Рис.1). Операция выполняется под общей анестезией.
Рис.1. Расположение операционной бригады. Схема расположения троакаров
Для лучшей идентификации шейки мочевого пузыря необходимо установить катетер Фолея №18, с раздутым баллоном. Операцию начинают с наложения карбоксиперитонеума в объеме 3–4 литров до внутрибрюшного давления 12–15 мм.рт.ст. с последующим введением 10-мм троакара для оптики. Далее под контролем зрения вводят два 10-мм троакара в подвздошных областях, латеральнее прямых мышц и нижних эпигастральных сосудов. Дополнительный, третий 5-мм (или 10-мм) троакар, может быть введен в мезогастрии слева ниже пупка (рис.1). Оптимизация процесса наложения эндоскопических швов является необходимым условием. В связи с этим троакары должны быть расположены с учетом подходящего угла.
После обзорной лапароскопии через левый боковой 10-мм троакар вводится «Эндобебкокк», фиксирующий сигмовидную кишку в крайнем левом положении с целью обеспечения доступа к параректальному пространству и проманториуму. Диссекцию мыса следует начинать только после обнаружения боковых анатомических ориентиров: бифуркации аорты, которая находится несколько выше, правого мочеточника и нижнего края левой общей подвздошной вены. Слишком низкое расположение бифуркации может стать причиной технической сложности операции. Затем эндоножницами в режиме резания вскрывается париетальная брюшина над промонториумом, и с фасции сдвигается подбрюшинная клетчатка.
Следующим этапом производится вскрытие париетальной брюшины вдоль крестца в каудальном направлении до места слияния крестцо-маточных связок (или до купола влагалища). Необходимо помнить о возможности ранения крестцовой вены, которое сопровождается массивным кровотечением. Диссекцию этого пространства следует выполнять чрезвычайно деликатно, бескровно, используя пневмодиссекцию, тупое разведение тканей, и превентивный гемостаз. Кровотечение любой интенсивности необходимо останавливать немедленно, в противном случае это грозит потерей ориентировки в клетчаточном пространстве и смещением от правильного направления. Затем во влагалище вводят пластиковый обтуратор, на котором тупой диссекцией тканей освобождаем переднюю и заднюю стенки шейки матки и крестцовоматочные связки, подготавливая их к пластическому этапу.
В брюшную полость через 10-мм троакар вводится сетчатый имплантат из нерассасывающегося материала (сетки мягкого облегченного плетения) размерами 4х8 см.
Рис.2. Сетчатый имплант, используемый для сакровагинопексии (США)
Рис. 3. Расположение сетчатого импланта при «облегченной промонтофиксации»
Фиксация одного края сетки к задней стенке шейки или купола влагалища проводится в месте слияния крестцово-маточных связок. Этот этап выполняем отдельными П-образными швами (нить Surgipro 2/0 на атравматичной игле) с формированием узлов экстракорпорально (Рис. 2). Мы считаем важным при фиксации синтетического лоскута не перекручивать его, а также ни в коем случае не прокалывать слизистую оболочку влагалища, что может привести к инфицированию и отторжению трансплантата. Дополнительно участок сетчатого импланта 4х3 см подшивается к передней стенке шейки матки и отдельными проленовыми швами фиксируется над шейкой или куполом влагалища к основному протезу. Другой край длинного имплантата подшиваем к промонториуму двумя – тремя узловыми швами из нерассасывающейся нити с помощью фиксации влагалища в необходимом положении (длина и вектор) рукой ассистента (трансвагинально обтуратором или тупфером). При необходимости избыток сетки иссекается эндоножницами.
Выполнение перитонизации осуществляется непрерывным швом нитью монокрил 0 на атравматичной игле. После этого этапа весь протез располагается ретроперитонеально, надежно жестко фиксируя к надкостнице промонториума влагалищную трубку, сохраняя физиологичность вектора натяжения.
По показаниям операция может быть дополнена позадилонной кольпосуспензией Берча с коррекцией паравагинальных дефектов, а также с надвлагалищной ампутацией матки (НАМ) или экстирпацией матки. Извлечение отсеченной матки в случае НАМ лучше производить путем морцелляции.
2-й этап – вагинальная пластика со стороны промежности
Передняя кольпорафия (пластика передней стенки влагалища)
Дефекты передней стенки влагалища включают цистоцеле с (или без) снижением т.н. уретральной поддержки. Классически передняя кольпорафия применяется для восстановления центральных дефектов. Суть операции состоит в удалении излишков растянутой влагалищной стенки, зашивании и укреплении центрального дефекта перивезикальной фасции.
Для создания дополнительной уретральной поддержки может быть использовано сшивание пубоуретральных связок т.н. субуретральная пликация (по Kelly). Важно подчеркнуть, что ни одна из этих операций не является способом лечения недержания мочи.
При выполнении передней кольпорафии слизистую оболочку влагалища необходимо отсепаровывать без подлежащей перивезикальной фасции, но в то же время достаточно широко, для интраоперационной диагностики ее паравагинальных дефектов. При обнаружении паравагинальных дефектов перивезикальной фасции их следует устранять, применяя влагалищный или абдоминальный доступ, используя традиционную или лапароскопическую методику.
Задняя кольпорафия
Традиционно для исправления ректоцеле применяется задняя кольпорафия. Задняя кольпорафия достигается рассечением слизистой оболочки задней стенки влагалища, отсепаровкой ее от ректовагинальной фаскции и затем наложением срединных погружных швов.
Кольпоперинеолеваторопластика (задняя пластика с леваторопластикой)
Эта операция выполняется при несостоятельности мышц тазового дна, расширении hiatus genitalis и наличии ректоцеле. Восстановление дефекта требует рассечения слизистой оболочки влагалища, выявление фасциального дефекта и сближения краев фасции. Во время операции резецируют излишки слизистой оболочки растянутой задней стенки влагалища, зашивают и укрепляют ректовагинальную перегородку с периректальной фасцией, при необходимости сужают hiatus genitalis за счет сведения краев леваторов и восстанавливают сухожильный центр промежности. При наличии энтероцеле находят и выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, а затем кисетным краев фасции. По показаниям зашивают переднюю стенку прямой кишки и восстанавливают ее наружный сфинктер.
Список моих опубликованных работ по теме «Генитальный пролапс»:
- Пучков К.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Лапароскопическая ректопексия // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-Т. 7, №5(прил. 4). -С.248.
- Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов.-1997. -№ 1. - С. 83-86.
- Puchkov K., Filimonov V., Titov G., Chubezov D. Laparoscopic technology in coloproctology // Proktologia. – 2001. - Suppl. №1. – P. 97.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопическая ректопексия // Проблемы колопроктологии. Вып. 18. - М., 2002. - С.194-195.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А.. Лапароскопическая одномоментная ректо- и сакровагинопексия // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова.- Самара: ГП < Перспектива >: СамГМУ, 2003. - С. 398-399.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Политова А.К. Лапароскопическая ректо- и сакровагинопексия у пациенток с сочетанием ректального пролапса и выпадением матки // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр., Москва, 22-25 февр. 2003 г. – М., 2003. - С.36.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А., Хубезов А.Т., Подъяблонский А.В. Лапароскопическая ректо- и вагиносакропексия одним имплантатом // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М., 2003.- С. 79 –81.
- Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. - 212 с.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Баков В.С., Усачев И.А. Оптимизация техники хирургического лечения тазового пролапса // Малоинвазивные технологии в хирургии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. - С.159-160.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.- 280 с.
- Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Усачев И.А. Применение полипропиленовых имплантатов при одновременном выпадении тазовых органов // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6-8 апр. 2005 г.: тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. – М., 2005. - С.296-297.
- Иванов В.В., Пучков К.В. Возможности коррекции тромбофилических изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациенток с метаболическим синдромом // Журн. акушерства и женских болезней.-2006. - Т.55 (спец. вып.) - С.118-119.
- Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova O.P., Filimonov V.B. Complications of laparoscopic hysterectomy // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.213.
- Puchkov K.V., Ivanov V.V., Barsukov V.A., Filimonov V.B. Determining of safety of soldering of vessels in tissue mass of various types while using the technique of dosed ligating electrothermal influence of ligasure // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.288.
- Пучков К.В., Черноусова Н.М., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Андреева Ю.Е. Коррекция генитального пролапса и недержания мочи при напряжении у женщин с помощью современных синтетических имплантов // Журн. акушерства и женских болезней.-2007.-Т. 57 ( спец. вып.). - С.204-206.
- Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Correction of pelvic floors prolapse and women under tension enuresis // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008 with the help of up-to-date implants, 11-14 July, 2008, Stockholm, Sweden. – P.208-209.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В. Осложнения использования полипропиленовых имплантов при тазовом пролапсе // Журн. акушерства и женских болезней.-2009.-Т. 58 .( выпуск 5). - С.66-67.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В. Диагностические возможности и значение ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии при тазовом пролапсе // Журн. акушерства и женских болезней.-2009.-Т. 58. (выпуск 5). - С.67-68.
- Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V., Vasin I.V. Polypropylene implants as the treatment decision for patients with pelvic prolapses, connective tissue displasia and stress incontinence // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009, 17-20 June, 2009, Prague, Czech Republic. – P.96.
- Puchkov K.V., Podzolkova N.M., Andreeva J.E., Dobychina A.V., Korennaya V.V. Polypropylene implants as the treatment decision for patients with pelvic prolapses // 21st ESGE Annual Congress (Paris, 11-14 September 2012) - Р.88-89.
- Пучков К.В., Коренная В.В. Лапароскопическая промонтофиксация в сочетании с вагинопластикой при лечении пролапса тазовых органов у женщин// Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян. – МЕДИ Экспо. – М., 2013. - С. 102-103
- Puchkov K., Korennaya V. Laparoscopic promontofixation and vaginoplasty for pelvic organ prolapse // Abstracts book of the 10-th Congress of the European Society of Gynecology, 18-21 sept, 2013, Brussels, Belgium. – P.64.
- Puchkov K., Korennaya V. Laparoscopic promontofixation and vaginoplasty for pelvic organ prolapse // Abstracts book of the 18 world congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility, 24-27 oct, 2013, Vienna, Austria. P. - 55.