Применение системы V-Loc (Covidien) Швейцария для закрытия ран в гинекологии, урологии и хирургии
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".
В последние годы появились новые системы для ушивания ран, в основу которых положено применение самофиксирующегося шовного материала с насечками. На российском рынке сегодня представлен один из двух существующих продуктов такого рода. Это система V-lock (Covidien) выполненная из монофиламентной рассасывающейся полидиоксаноновой нити с насечками на ней. Насечки ориентированы в пространстве под заданным углом в одном направлении. Это позволяет нити свободно скользить в одном направлении и быть практически не смещаемой в противоположном. Такие системы фиксируют ткани по анкерному типу и не требуют завязывания узлов. Мы предлагаем называть такой тип шовного материала – анкерными нитями (АН) (рисунок 1).
Рисунок 1. Система V-Lock - имеет 20 насечек на 1 см длины нити и петлю на свободном конце, для облегчения фиксации.
Прочность V-lock при линейном натяжении сопоставима с обычными синтетическими нитями.
Не менее важным критерием при выборе хирургических нитей являются сроки их биодеградации. «Идеальная» хирургическая нить – это нить, сохраняющая свою прочность на протяжении всего времени, необходимого для заживления тканей, и рассасывающаяся максимально быстро по окончании этого периода, т.к. любой шовный материал является инородным телом и вызывает местную воспалительную реакцию, до тех пор, пока он находится в тканях.
Учитывая то, рубец на матке формируется через 3-6 и завершает свое созревание через 8-12 месяцев, при наложении шва на матку оправдано использовать шовный материал с длительным периодом биодеградации. Среди таких материалов: полидиоксанон или полгликонат.
Если сравнивать между собой монофиламентные и мультифиламентные нити, то последние вызывают более выраженную микротравматизацию тканей, обладают «фитильными» свойствами и формируют больший объем узла, при сравнении с монофиламентной нитью аналогичного диаметра. Однако они обладают большей пластичностью, что делает завязывание узлов более удобным. Преимущество АН в том, что для их изготовления используются только монофиламентные материалы, лишенные упомянутых выше недостатков, а более низкая пластичность нити не играет важной роли, т.к. нет необходимости завязывать узлы. Сроки биодеградации анкерной нити «V-lock»™ составляет 180 дней, что вполне достаточно для формирования полноценного рубца.
Характеристика анкерных нитей.
В 1956 году американский врач J.H. Alcamo получил первый патент на использование однонаправленных анкерных хирургических нитей, хотя еще в 1951 году было предложено использовать такой шовный материал для восстановления целостности сухожилий. В 2004 году американская администрация по продуктам питания и лекарственным препаратам (FDA) впервые одобрила двунаправленную анкерную нить из полидиоксанона «Quill» (Angiotech Pharmaceuticals, Inc.), а в 2009 году - однонаправленную анкерную нить V-lock 180 (Covidien) (рисунок 2).
Рисунок 2. Самофиксирующиеся дву- и мононаправленные нити.
Сегодня АН изготавливаются как из рассасывающихся, так и не рассасывающихся монофиламентных материалов (полигликонат, полиглекапрон 25, гликомер 631, нейлон, полипропилен, ПДО). При их изготовлении по всей окружности монофиламентной нити наносятся насечки в шахматном порядке. Если нить двунаправленная, то насечки от середины нити идут в разных направлениях и к каждому свободному концу крепится игла. Если нить мононаправленная, то насечки наклонены в одну сторону, а на свободном от иглы конце имеется петля, позволяющая путем продевания через нее иглы зафиксировать первый стежок шва.
Преимущества анкерных нитей и надежность безузлового шва.
Какими преимуществами обладает анкерная нить и формируемый при ее использовании безузловой шов? При наложении отдельных узловых швов невозможно добиться равномерного распределения натяжения вдоль раны, даже если ее края расположены близко и сопоставляются без натяжения. Это связано с тем, что добиться одинакового натяжения нитей в каждом из узлов не возможно. Неравномерное распределение градиента натяжения негативно влияет на васкуляризацию шва, процессы заживления и ремоделирования в нем.
Помимо узла, еще одним «слабым звеном», является часть нити прилежащая непосредственно к нему. В процессе формирования узла сила натяжения здесь снижается на 35-95%, в зависимости от нити и типа ткани. Это неизбежно приводит к элонгации нити в шве. Для того, что бы избежать его ослабления хирурги часто чрезмерно перетягивают узлы. Это, в свою очередь, может привести к локальной ишемии и некрозу тканей, уменьшению пролиферации фибробластов и в результате к формированию не полноценного рубца.
Инородное тело в ране приводит к развитию воспалительной реакции. Узел – представляет собой зону с наибольшей концентрацией инородного материала, что напрямую коррелирует с выраженностью воспаления. Путем минимизации объема узлов можно добиться уменьшения выраженности воспалительных реакций в ране. При условии, что линейная прочность шва не снизится, это приведет к улучшению процессов регенерации. Имеющиеся на сегодняшний день данные говорят о том, что прочность швов при применении АН не уступает швам с традиционными нитями.
Важное преимущество, которое дают АН, это возможность быстрого и точного (с идеальной адаптацией) ушивания ран при лапароскопиеских вмешательствах. В ситуациях когда завязывание эндошвов представляет технические сложности АН позволяют надежно сопоставить края раны, снизив временные и экономические затраты, а так же уменьшив стрессовую нагрузку на хирурга и общие хирургические риски. Хочется особо отметить, что наличие АН не заменяет необходимости свободного владения техникой наложения эндоскопических швов. Как и любая другая методика, применяемая неумело или не по показаниям, она может быть, таким образом, дискредитирована.
Закономерно, что при использовании АН, когда нет фиксирующих узлов, возникает вопрос о надежности фиксации тканей. Для большинства хирургов это представляет определенный «психологический» барьер. Тем не менее, теоретические и обширные клинические данные свидетельствуют о том, что АН позволяют избежать ослабления нити в области узла, как это происходит при наложении узловых швов. Так же прочность АН не уступает традиционному шовному материалу, что было подтверждено in vitro и in vivo. Результаты исследований, посвященных оценке прочности швов после наложения самофиксирущейся нити свидетельствуют о том, что шов, наложенный АН не уступает традиционным отдельным и непрерывным швам.
При наложении традиционного непрерывного шва натяжение тканей в ране наиболее выражено области ее углов. АН позволяют равномерно распределить натяжение вдоль раны, за счет того, что насечки на нити фиксируются в ткани через каждый миллиметр. Т.е. такой шов становится «непрерывным прерывистым» с точками фиксации в области каждой насечки. В двух независимых исследованиях оценки прочности швов наложенных по традиционной методике и нитью анкерного типа на сухожилия надколенника, была показана надежность АН и даже ее превосходство по прочности сопоставления тканей.
ПРИМЕНЕНИЕ АНКЕРНЫХ НИТЕЙ В ГИНЕКОЛОГИИ И УРОЛОГИИ
Момент извлечения нити из упаковки
J. Whitridge Williams в первом издании учебника «Аушерство» (1903г) пишет: «…она (матка) ушивается после кесарева сечения в два слоя: первый глубокий – шелком, второй поверхностный – тонким кетгутом. По желанию можно использовать кетгут для обоих слоев». Через 100 лет в 23 переиздании того же учебника сказано «…разрез на матке ушивается в два слоя рассасывающейся нитью «0» или «1». Многие предпочитают хромированный кетгут, но некоторые отдают предпочтением синтетическим нитям». Основываясь на этих двух высказывания, складывается впечатление, что за 100 лет технология ушивания раны на матке не подвергалась пересмотру и оценке.
Применение различных шовных материалов в акушерстве и гинекологии часто предопределяется традицией и личным опытом, нежели реальными характеристиками нитей. Множество шовных материалов, рутинно используемых в акушерстве и гинекологии, прошли проверку временем, однако это не исключает необходимость вносить коррективы в сложившуюся практику с учетом результатов научных обзоров. Анкерные нити в акушерстве и гинекологии впервые были применены Greenberg и Einarsson в 2008 году. С того момента появилось множество публикации и видеозаписей по применению данного шовного материала при различных вмешательствах, в т.ч. при миомэктомии, гистерэктомии, сакрокольпопексии, кесаревом сечении.
Миомэктомия.
Сопоставление миометрия после удаления миоматозных узлов требует применение шовного материала способного прочно удерживать большой массив тканей, обеспечивать надежный гемостаз, обладать ареактивностью и достаточно длительно сохранять прочность. Традиционно при миомэктомиях применяются нити из полигликолевой кислоты или полидиоксанона. Однако это плетеные нити, которые по сравнению с монофиламентными, вызывают более выраженную травматизацию тканей и воспалительный ответ. Применение плетеных нитей при лапароскопических миомэктомиях затрудняет операцию, т.к. протягивание плетеной нити через ткани трудоемкий и не всегда выполнимый процесс, особенно в условиях ограниченного количества степеней свободы инструментов и активно кровоточащей раны.
В этой ситуации применение мнофиламентной АН - система V-lock (Covidien) дает множество преимуществ. Она легко протягивается через миометрий. За счет постепенного сопоставление небольших участков ткани удается снизить степень натяжения краев с каждым следующим стежком и добиться надежного гемостаза. Как результат - сокращается время операции и кровопотеря, что было подтверждено в работах Angioli и Alessandri. В рандомизированном контролируемом исследовании Fererrro с соавт. показал, что не только сокращается время ушивания матки, но и не происходит статистически достоверного изменения показателей гемоглобина до и после операции с применением АН. Gargiulo с соавт. показал, что при выполнении традиционных лапароскопических и роботизированных миомэктомий, применение АН сокращает время ушиваниия матки (уровень доказательности 2).
В серии работ, выполненных Einarsson с соавт. было продемонстрировано, что на фоне уменьшения времени операции и сроков пребывания в стационаре, частота осложнений не меняется. При попытке автора оценить на животной модели клеточный состав рубца и частоту формирования спаек после использования АН и традиционного полиглактина 210 достоверных отличий выявлено не было.
Рис. 3. Эхографическая картинка шва на матке на 7 сутки после операции. Идеальное сопоставление раны. Видны ровные ряды нити.
Нами было проведено исследование эффективности и безопасности применения нити V-lock при выполнении лапаротомных и лапароскопических миомэктомий. В исследование включались пациентки с наличием интрамурально расположенного миоматозного узла диаметром более 6 см или двух и более интрамурально-субсерозных узлов диаметром более 4 см. В половине случаев использовался лапаротомный, а в другой половине – лапароскопический доступ. Оценка результатов проводилась как «случай-контроль». В исследование было включено 1075 пациенток. В первой группе (n=725) миометрий ушивался анкерной полидиаксононовой нитью (V-lock 180 «0»). Во второй и третьей группе (n=150 и n=150) – синтетической рассасывающейся полиглактиновой нитью (Vicril «0») непрерывными или отдельными Z-образными швами. Во всех случаях миометрий ушивался трех и четырехрядно, причем во всех исследуемых группах последний ряд серозно-мышечных швов накладывался отдельными Z-образными швами (Полисорб или Викрил).
Анализ результатов исследования показал, что использование АН позволяет сократить время ушивания миометрия на 30-40% и добиться гораздо более анатомичного сопоставления его слоев. Последний факт был подтвержден нами при помощи ультразвукового исследования (УЗИ), выполнявшегося через 7, 30, 90 и 180 дней после операции. Было отмечено, что структура миометрия в области рубца имела более однородное строение, быстрее сокращались общие размеры матки, не было отмечено формирования гематом или других УЗ-признаков осложненного течения послеоперационного периода. На последнем УЗИ через 6 месяцев после операции признаков несостоятельности рубцов не было выявлено ни у одной пациентки. На рисунке № 3 представлены результаты УЗ-сканирования пациентки К., 32 лет в послеоперационном периоде.
Ушивание раны почки при резекции.
Нами было проведено исследование эффективности и безопасности применения нити V-lock при выполнении лапароскопических резекций почки. В исследование включались пациенты с наличием опухолевидного образования в почке (рак, боброкачественные опухоли) диаметром до 4 см. Оценка результатов проводилась как «случай-контроль». В исследование было включено 64 пациента. В первой группе (n=34) рана почки ушивалась анкерной полидиаксононовой нитью (V-lock 180 «3-0»). Во второй группе (n=30) – синтетической рассасывающейся полиглактиновой нитью (Vicril «2-0») непрерывными или отдельными Z-образными швами. При необходимости в первой и второй группах дополнительно в целях гемостаза шовная полоса укрывалась гемостатиком PerClot (Италия).
Анализ результатов исследования показал, что использование АН позволяет сократить время ушивания раны почки и следовательно тепловой ишемии на 30-40% и добиться гораздо более анатомичного сопоставления слоев почечной паренхимы, что потребовало применения гемостатика только в 3 случаях.
Заключение.
Основными предпосылками для хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца служат оптимальные условия кровоснабжения, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей в области шва и минимальная воспалительная реакция, что определяется способом восстановления рассеченных тканей и видом шовного материала.
Анкерные нити являются новым типом шовного материала, который постепенно находит свое место в акушерстве и гинекологии. Оценивая первые результаты применения системы V-lock (Covidien) можно сделать вывод, что они, обладая необходимыми физическими и биологическими свойствами, соответствуют всем требованиям, предъявляемым к шовному материалу в урологии и гинекологии. Применение системы V-lock (Covidien) при миомэктомиях и резекциях почки позволяет сократить время операций, величину общей кровопотери и облегчает процесс ушивания раны почки и матки, что имеет особое значение при лапароскопических вмешательствах.
Список опубликованных работ по теме применение системы V-lock (Covidien) в гигнекологии и урологии.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Лапароскопическая миомэктомия при «трудных» узлах: как это делать? // Журн. акушерства и женских болезней.-2011.-Т. 60.(спецвыпуск). – С.71-72.
- Puchkov K., Andreeva Y., Serebryanskiy O., Dobychina A. Our experience of laparoscopic myomectomy with temporary occlusion of internal iliac arteries // Gynecol Surg, 2011, 8 (Suppl). – P.91-92.
- Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Опыт хирургического лечения узлового аденомиоза // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.7, №1 - 2012. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2012. – С. 429.
- Puchkov K., Podzolkova N., Andreeva Y., Korennaya V. Internal iliac arteries temporary occlusion during laparoscopic myomectomy // Abstracts book of the 17-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 8-11 November, 2012, Lisbon, Portugal. – P.121.
- Puchkov K.V., Podzolkova N.M., Andreeva J.E., Dobychina A.V., Korennaya V.V. // Blood loss reduction during laparoscopic myomectomy by internal iliac arteries temporary occlusion. // 21st ESGE Annual Congress (Paris, 11-14 September 2012), р. 48-49.
- Пучков К.В., Подзолкова Н.М., Коренная В.В., Добычина А.В., Дорофеева К.М. Метод временной сосудистой оклюзии при лапароскопической миомэктомии // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян. – МЕДИ Экспо. – М., 2013. - С. 69 – 70.
- Пучков К.В., Подзолкова Н.М., Коренная В.В., Добычина А.В., Дорофеева К.М. Совершенствование лапароскопической миомэктомии путем временной окклюзии внутренних подвздошных артерий// Доктор. Ру.-2013.- № 7 (85) часть 1 гинекология. – С.24-28. Пучков К. В., Коренная В. В., Добычина А. В., Дорофеева К. М. Временная окклюзия внутренних подвздошных артерий при лапароскопической миомэктомии. // Эндоскопическая хирургия. – 2013. - №5. – С.16 - 19.
- Korennaya V., Puchkov K., Dobychina A., Dorofeeva K. Barbed sutures for laparoscopic and abdominal myomectomy // Abstracts book of the 10-th Congress of the European Society of Gynecology, 18-21 sept, 2013, Brussels, Belgium. – P.65.
- Puchkov K., Korennaya V., Dobychina A., Dorofeeva K. Blood-loss reduction during laparoscopic myomectomy // Abstracts book of the 10-th Congress of the European Society of Gynecology, 18-21 sept, 2013, Brussels, Belgium. – P.65.
- Puchkov K., Korennaya V., Puchkov D. Benefits of barbed sutures in laparoscopic and laparotomic myomectomy // Abstracts book of the 18 world congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility, 24-27 oct, 2013, Vienna, Austria. P. – 55-56.
- Puchkov K., Korennaya V., Podzolkova N., Dorofeeva K. Blood loss reduction during laparoscopic myomectomy by internal illiac artery temporary occlusion // Abstracts book of the 18 world congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility, 24-27 oct, 2013, Vienna, Austria. P. - 56.
- Пучков К.В., Коренная В.В., Пучков Д К., Применение самофиксирующихся хирургических нитей в акушерстве и гинекологии // Эндоскопическая хирургия.- 2014.- № 4. –С. 46-51.
- Коренная В. В., Подзолкова Н.М., Пучков К. В. Органосохраняющие методы лечения миомы матки: есть ли повод для дискуссии? // Гинекология . – 2015. - Т. 17. - №1. – С. 78 – 82.