Технология применения сетчатых имплантов

Marlex, Bard C.R., NJ

Surgipro Mesh SPMM, AutoSuture, Inc., Norwalk, CT

Prolene, Ethicon, Inc., Somerville, NJ

GyneMesh soft, Ethicon, Inc., Somerville, NJ
Рис. 1. Тип I: Marlex, Surgipro, Prolene, GyneMesh soft.

Рис. 2. Тип II: Gore Tex

Рис. 3. Тип III: Mersilene, Teflon

Рис. 4. Фиксация трансфасциальными швами иглой Endoclose сетки Parietex Composite без перитонизации брюшины.

Рис.5. Фиксация сетчатого импланта с помощью герниостепплера «Protack» Covidien (Швейцария).

EndoHernia 0o, EndoUniversal 65o, (Covidien, Швейцария)

ProTack, (Covidien, Швейцария)
Рис.6. Инструменты для фиксации сетчатых имплантатов.

Сетчатые импланты в хирургии

История применения аллоимплантатов в хирургической практике насчитывает не одно столетие. Широкое внедрение в клинику синтетических материалов стало возможным после соответствующего развития, как фундаментальных наук и прикладных наук, так и технологий их производства. В таких отраслях как ангиохирургия, ортопедия имлантаты прочно вошли в практику, в абдоминальной хирургии этот вопрос до сих пор остаётся дискутабельным. Наиболее часто синтетические материалы применяются в герниологии и в последнее время при пролапсе внутренних органов.

Под имплантантом в хирургии следует понимать объект (предмет) изготовленный из небиологического материала, который вводят в организм для выполнения каких-либо функций в течение длительного времени (цит. По Д.Ф. Вяльме, Р.Роуф, «Имплантанты в хирургии», 1978). То есть имплантация представляет собой внедрение в организм искусственного материала в виде того или иного изделия в виде твердого материала (эндопротезы ребер, суставов), в виде жидкого или гелеобразного инъекционного материала.

Для систематизации сведений о различии синтетических материалов, используемых сегодня в хирургии, ниже приводиться классификация синтетических сеток, предложенная в 1997 году Amid P.K (Amid P.K., 1997).

Тип I: синтетическая сетка содержит только макропоры размером более 75 µ (Marlex, Bard, США; Surgipro Mesh SPMM, AutoSuture, США; Prolene, Ethicon, США, GyneMesh soft, Ethicon, США). Размер ячейки сетки оптимален для инфильтрации макрофагами, фибробластами, прорастания кровеносными сосудами и коллагеновыми волокнами, в тоже время проницаем для бактерий. Использование монофиламентной нити значительно снижает фитильные свойства протеза и, соответственно, риск инфекционных осложнений (Рис. 1).

Как видно из рисунков сетки Marlex и Surgipro Mesh SPMM весьма схожи по структуре плетения.

Тип II: синтетическая сетка содержит микропоры менее 10 µ (Gore Tex). Такой протез не проницаем как для макрофагов и фибробластов, так и для бактерий, что замедляет формирование собственного коллагена, повышает риск развития инфекционных осложнений (Рис. 2).

Gore Tex

Тип III: синтетическая сетка из мультифиламентной нити с макро- или микропорами (Mersilene, Micromesh, Parietex, Surgipro Mesh SPM, Teflon). Главным недостатком таких протезов является высокая фитильная способность материала, что значительно повышает риск развития инфекционных осложнений, в основном при лечении послеоперационных грыж (Рис. 3).

Тип IV: синтетическая сетка с субмикронным размером пор (менее 1 µ). Эти материалы (Silastic, Cellguard) применяются с материалами первого типа с целью замещения брюшины при имплантации сетки в брюшную полость.

Современный сетчатый имплантат должен отвечать следующим требованиям:

• устойчивость к инфекции (монофиламентные материалы);
• возможность прорастать окружающими тканями (размер поры более 75 µ);
• гистологическая инертность (качество и минимальное количество материала ограничивают фиброз);
• сохранять мягкость и эластичность (положительно влияет на качество сексуальной жизни);
• не должен сжиматься в процессе заживления (съеживание может быть минимизировано путем уменьшения воспалительной реакции при использовании инертного макропористого материала).

Также необходимо знать о некоторых технических параметрах современных сетчатых протезов. В таблице 1 представлены сведения о порозности (в % к площади), плотности (г/м²) и мягкости (ASTM Cantilever Test г/см) наиболее часто используемых сеток.

Таблица 1. Технические параметры современных хирургических сеток.

* - после рассасывания Викрила

Большое значение имеет также эластичность, прозрачность, устойчивость к механическому воздействию, биологическая совместимость, простота использования материала и его стоимость.

Важным условием применения синтетических сетчатых протезов в хирургии тазового дна является необходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и «подстраиваться» к работе тазовых органов, обеспечивая хорошие функциональные результаты, а именно накопительная и эвакуаторная функции прямой кишки, мочевого пузыря и уретры, половая функция (Коршунов М.Ю. и соав., 2004).

Исследования показали, что лучшими свойствами обладает полипропиленовый имплантат из монофиламентной нити. С 2004 года в хирургии тазового дна широко используется GyneMESH soft - полипропилен особого плетения, обладающий максимальной эластичностью, легко адаптируется к покрываемой поверхности.

Теперь, после полученной информации о современных сетках, становится ясным причины использования синтетического материала как альтернативы пластики собственными тканями. Далее изложена необходимая информация о размере используемого протеза, а также принципах хирургии тазового дна с использованием синтетических материалов.

Первоначально размер сетки соответствовал размеру дефекта фасции. Однако опыт показал, что небольшие размеры сетки приводили к его смещению, а также формированию латеральных дефектов.

Сегодня принято считать, что размер протеза должен превышать размер дефекта фасции на 2-4 см. Это позволяет надежно его фиксировать, предотвращать смещение, использовать универсальную технику операции не зависимо от локализации дефекта (центрального или латерального).

Бóльшие по размерам сетки стало возможным фиксировать не к краям дефекта фасции, а к костным структурам таза или использовать большие тканевые массивы, сохраненный связочный аппарат малого таза (обтураторное окно, сакроспинальные связки).

Ниже приводится описание основных сетчатых материалов, используемых в настоящее время в хирургии.

Полиэстер - это полимер из этиленгликоля и терефталевой кислоты - был синтезирован в 1939 и внедрён в США в 1946. В конце 50-х, этот материал, известный как Дакрон, был фабричным способом превращён в сети и выпущен фирмой Этикон под названием «Мерсилен». Волстенхолм (Wolstenholme) в 1956 выполнил с Дакроном 15 операций при паховых и 4 - при вентральных грыжах с хорошим непосредственным результатом без раневых осложнений. Беллис (Bellis) в 1969 сообщил о 3000 случаях использования Марсилена для свободной герниопластики под местной анестезией(14). Неудача получена всего в 19 случаях, удаление сетки потребовалось у 14 больных. Дадем (Durdem) и соавт. в 1974 использовали Мерсилен у 96 больных с большими прямыми паховыми грыжами с одной серомой, одним рецидивом и отсутствием нагноений.

Используя сканирующий электронный микроскоп в 1976 Минц (Minns) и Тинклер (Tinckler) исследовали поперечную фасцию и Мерсиленовую сетку для анализа их структурных повреждений. Оказалось, что фасция при грыже слабее нормальной фасции, а сетка - прочнее каждой из обеих фасций. В 1989 Уонтс (Wants) доложил результаты использования дакрона. Он применял мерсиленовый протез и заключил, что Дакрон - сетка выбора для этой процедуры, так как она не сворачивается и не сгибается. Сетка из дакрона стала первой популярной неметаллической сеткой. Она широко используется и сегодня в различных модификациях. Наибольшее распространение сетки на основе Дакрона имеют в настоящее время, в основном, среди европейских хирургов.

Такое перераспределение связано с широким распространением полипропилена.

Полипропилен относится к группе кристаллических полиолефинов, которые отличаются гидрофобностью, высокой химической стойкостью, радиационностойкостью, сравнительной дешевизной и технологичностью.

Frencis C. Usher первым внедрил новую полипропиленовую сетку, названную Марлекс-50, в серии экспериментальных и ранних клинических исследований в 1958-59 гг. Автор представил данные о применении высокоплотного полиэтилена при зашивании дефектов грудной и брюшной стенок и описал этот новый материал, как прочный и эластичный, непроницаемый для воды и устойчивый к различным химическим реагентам. Кроме того, в материал хорошо прорастает соединительная ткань.

Клинико-экспериментальными исследованиями доказано влияние размера пор на врастание фиброзной ткани в имплантанты, имеющие пористую поверхность. Также, в исследовании на животных было показано, что «увеличение прочности тканей происходит при увеличении времени имплантации и размера пор» (Bobyn, Wilson & Macgregor, Pillar).

Имплантаты из полипропиленовой сетки впервые появились в 1962 году, получили общее название «сетка» и быстро нашли широкое применение в связи с высокой эластичностью и оптимальным размером пор. Кроме того, в связи с формой плетения, полипропилен обладает всеми свойствами идеального имплантата; благодаря работам Lichtenstein (1989) полипропиленовые сетчатые имплантаты стали стандартным материалом, используемым в настоящее время при герниопластике без натяжения тканей. Поскольку все работы Lichtenstein и его единомышленников были основаны на материалах и разработках американской компании Bard C.R. на сегодняшний день эта компания является лидером в производстве сетчатых имплантатов в мире и ей принадлежит около 30% общемирового рынка синтетических сеток. Вторыми по распространенности являются синтетические имплантаты компании Covidien (Швейцария), в которую вошел другой крупный производитель сеток французская компания Sofradim. Они вместе производят порядка 22% всех сетчатых имплантатов. Далее, по распространенности следует компания Ethicon – порядка 19% всех сетчатых имплантатов.

Ясно, что не существует идеальной операции для коррекции той или иной патологии так и не существует идеального материала для иплантации. Поиск новых материалов для имплантации продолжается. Перспективны разработки комбинаций различных биоматериалов. Одна из главных задач - предотвращение сращений протеза с кишкой при внутрибрюшном его расположении. Последние разработки в этом направлении провела компания Sofradim (Covidien, Швейцария) – композитные сетки Parietex Composite с использованием специальной гидрогелевой барьерной технологии позволяют с достаточно высокой степенью безопасности имплантировать их без последующей перитонизации (рис. 4).

При небольших размерах грыжевых ворот сетки можно фиксировать с помощью герниостеплера (например используется «EndoUniversal», или «Protack») (рис.5, 6).

В остальных случаях следует дополнительно фиксировать сетку с помощью швов. Кроме интракорпорального шва можно использовать трансфасциальную фиксацию сетки с помощью иглы «EndoClose». В брюшной полости сетка прошивается П-образным швом, через 1 мм разрез брюшной стенки вводится игла «EndoClose», захватываются два конца нити и водятся из брюшной полости, затем - П или (- Z)образным швом фиксируются к апоневрозу.. Возможен также другой способ фиксации. Через 1мм разрез брюшной стенки в брюшную полость вводится игла «EndoClose» с уже фиксированной в ней лигатурой, проводится сквозь сетку. Освобождаем лигатуру, иглу выводим из брюшной полости.

Отступя на 5-10 мм (вкол иглы под углом) от места первого вкола вновь в брюшную полость, вводим иглу «EndoClose», захватываем лигатуру и выводим на брюшную стенку, после чего берем ее на держалку или завязываем. Если не используются композитные сетки, то крайне желательно провести перитонизацию места имплантации, для этого используется как эндохирургический узловой и непрерывный шов, так и клипирование краев или наложение скобок герниостеплером.

Рис. 7. Игла Endoclose, Covidien, (Швейцария).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ПРИМЕНЕНИЕ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТОВ В ХИРУРГИИ, ГИНЕКОЛОГИИ, ПРОКТОЛОГИИ И УРОЛОГИИ

Лапароскопическая герниопластика в 3D-эндоскопии (профессор К.В. Пучков, апрель 2013 года ( г. Москва).

Лапароскопическая операция при пролапсе половых органов (профессор К.В. Пучков, январь 2013 года ( г. Москва).

1. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Ущемленная надпузырная внутренняя срединная грыжа // Клиническая хирургия. - 1993. - №4. - С.68.
2. Пучков К.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Лапароскопическая ректопексия // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-Т. 7, №5(прил. 4). -С.248.
3. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Оперативное лечение паховых грыж с использованием сетчатого имплантата // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т.12, №5. - С.10.
4. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопическая ректопексия // Проблемы колопроктологии. Вып. 18. - М., 2002. - С.194-195.
5. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А.. Лапароскопическая одномоментная ректо- и сакровагинопексия // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова.- Самара: ГП < Перспектива >: СамГМУ, 2003. - С. 398-399.
6. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Политова А.К. Лапароскопическая ректо- и сакровагинопексия у пациенток с сочетанием ректального пролапса и выпадением матки // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр., Москва, 22-25 февр. 2003 г. – М., 2003. - С.36.
7. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А., Хубезов А.Т., Подъяблонский А.В. Лапароскопическая ректо- и вагиносакропексия одним имплантатом // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М., 2003.- С. 79 –81.
8. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Использование сетчатого имплантанта для хирургического лечения паховых грыж // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. - М., 2003. - С.48.
9. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Бекк А.В., Тилов Х.И., Швальб А.П., Осипов В.В. Аллопластика паховых грыж полипропиленовым имплантатом: экспериментальное и клиническое исследование // Тихоокеанский мед. журн. - 2003. - №1 (11). - С.81 - 83.
10. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Швальб А.П., Иванов В.В. Аллопластика паховых грыж с использованием полипроленового имплантата // Герниология. - 2004. - №1. - С.36 - 40.
11. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. - 212 с.
12. Пучков К.В., Иванов В.В., Баков В.С., Усачев И.А. Оптимизация техники хирургического лечения тазового пролапса // Малоинвазивные технологии в хирургии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. - С.159-160.
13. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.- 280 с.
14. Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.
- 168 с.
15. Пучков К.В., Иванов В.В., Баков В.С., Усачев И.А. Применение полипропиленовых имплантатов в герниологии // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6 - 8 апр. 2005 г.:тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. - М., 2005. - С.293 - 294.
16. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Дмитриенко С.В. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении нефроптоза // Эндоскопическая хирургия.– 2006.-Т.12, №2. – С.110.
17. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении нефроптоза // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: тез. докл. 3-ей междунар. конф.- СПб., 2-3 марта. 2006 г. – СПб., 2006. -С.56-57.
18. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Дмитриенко С.В. Хирургическое лечение нефроптоза лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия.– 2006.-Т.12, №1. – С.48-49.
19. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. Экспериментальное исследование реакции системы гистиона на пексию полипропиленовой сетки к почке // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. – Нальчик, 2006.- С. 278-279.
20. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V., Vasin I.V. Laparoscopic access in surgical treatment of malignant diseases of urogenital organs // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.298.
21. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В. Хирургическое лечение нефроптоза с использованием полипропиленового имплантанта: экспериментальное и клиническое обоснование // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр. – Рязань, 2007. - С. 241-244.
22. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В. Изучение в эксперименте реакции живых тканей на фиксацию полипропиленовой сетки к почке // Эндоскопическая хирургия.– 2007.-Т.13, №1. – С.67.
23. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. Способ нефропексии с применением проленового имплантанта лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия.– 2007.-Т.13, №1. – С.68.
24. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В. Оценка гистологической картины при различных методиках фиксации полипропиленовой сетки к почке в эксперименте //Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии. Материалы IV Международной научно-практ. конф. – СПб., 2007.- С. 58-59.
25. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. Способ хирургического лечения нефроптоза с применением полипропиленового имплантанта лапароскопическим доступом //Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии. Материалы IV Международной научно-практ. конф. – СПб., 2007.- С. 105-106.
26. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В., Иванов В.В. Морфологические особенности взаимодействия полипропиленового имплантата с почкой и окружающими ее тканями (результаты экспериментального исследования) // Эндоскопическая хирургия.– 2007.-Т.13, №2. – С.55-61.
27. Пучков К. В., Филимонов В.Б. Использование современных имплантов при хирургическом лечении паховых грыж: экспериментальные данные и клиническое применение // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. - Ташкент, 2007. - С.86 - 87.
28. Filimonov V.B., Puchkov K.V., Vasin R.V., Vasin I.V. Experimental investigation of tissues reaction upon mesh, fixed to kidney and safety of prolene implant, fixed to kidney, muscles and periosteum // Abstracts book of the 15-th EAES Congress 2007, 4-7 July, 2007, Athens, Greece. – P.204.
29. Пучков К.В., Черноусова Н.М., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Андреева Ю.Е. Коррекция генитального пролапса и недержания мочи при напряжении у женщин с помощью современных синтетических имплантов // Журн. акушерства и женских болезней.-2007.-Т. 57 ( спец. вып.). - С.204-206.
30. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Correction of pelvic floors prolapse and women under tension enuresis // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008 with the help of up-to-date implants, 11-14 July, 2008, Stockholm, Sweden. – P.208-209.
31. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. Симптоматический нефроптоз – диагностика и определение к нефропексии полипропиленовым имплантом лапароскопическим доступом // Первый Российский Конгресс по эндоурологии.- мат. Конгресса.- Москва, 4-6 июня, 2008 г.-С.323-324.
32. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. A way of surgical treatment of nephroptosis with the application of polypropylene implant via laparoscopic intervention // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008, 11-14 July, 2008, Stockholm, Sweden. – P.208.
33. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Laparoscopic access in surgical treatment of the nephroptosis // Abstracts of The 11-th World Congress of Endoscopic Surgery, 2-5 September, 2008, Yokohama, Japan. – P.363.
34. Пучков К. В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В. Полипропиленовые импланты – решение проблемы тазового пролапса с дисплазией соединительной ткани и стрессовой инконтиненцией // Проблемы репродукции .– 2008.- (специальный выпуск). – С.120-121.
35. Пат. 2342095 РФ МПК8 А61 В17/94. Способ лапароскопической нефропексии / К.В.Пучков, В. Б. Филимонов, Р.В. Васин.- №2006132975/14; заявл. 14.09..2006; опубл. 27.09.2008, Бюл.18.
36. Васин Р.В., Пучков К.В., Филимонов В.Б. Хирургическое лечение нефроптоза // Московский хирургический журнал .– 2009.- №1. – С.51- 61.
37. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В. Осложнения использования полипропиленовых имплантов при тазовом пролапсе // Журн. акушерства и женских болезней.-2009.-Т. 58 .( выпуск 5). - С.66-67.
38. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Laparoscopic nephropexy by a polypropylene implant via different techniques: short-term and postponed results of treatment // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009, 17-20 June, 2009, Prague, Czech Republic. – P.230.
39. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V., Vasin I.V. Polypropylene implants as the treatment decision for patients with pelvic prolapses, connective tissue displasia and stress incontinence // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009, 17-20 June, 2009, Prague, Czech Republic. – P.96.
40. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. Лапароскопический доступ при операциях на органах забрюшинного пространства: метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов // Эндоскопическая хирургия.– 2009.-Т.15, №1. – С.220-221.
41. Пучков К.В., Коренная В.В. Лапароскопическая промонтофиксация в сочетании с вагинопластикой
при лечении пролапса тазовых органов у женщин// Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян. – МЕДИ Экспо. – М., 2013. - С. 102-103.
42. Puchkov K., Korennaya V. Laparoscopic promontofixation and vaginoplasty for pelvic organ prolapse // Abstracts book of the 10-th Congress of the European Society of Gynecology, 18-21 sept, 2013, Brussels, Belgium. – P.64.
43. Puchkov K., Korennaya V. Laparoscopic promontofixation and vaginoplasty for pelvic organ prolapse // Abstracts book of the 18 world congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility, 24-27 oct, 2013, Vienna, Austria. P. - 55.
44. Пучков К.В., Пучков Д.К. Оценка результатов применения композитных сеток в лечении послеоперационных вентральных грыж // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 94 – 96. ISBN 978-5-9905495-4-8
45. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения композитных сеток в лечении послеоперационных вентральных грыж // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 - 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 343-344.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков