Прямые эфиры в Инстаграмм каждое
воскресенье в 12:00Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться
Методика лапароскопической правосторонней гемиколэктомии при раке ободочной кишки
Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь
Техника лапароскопической правосторонней гемиколэктомии при раке ободочной кишки.
Впервые в мире лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию выполнил Jacobs в 1990 году. Техника лапароскопических резекций ободочной кишки включает стандартные этапы: интракорпоральную мобилизацию и деваскуляризацию с последующей резекцией и формированием анастомоза.
Большинство исследователей предпочитают экстракорпоральный способ наложения межкишечного соустья, что объясняется простотой техники, удобством и быстротой исполнения. При этом мобилизованный участок кишки выводится через минилапаротомный разрез длиной 5-6 см на брюшную стенку и накладывается анастомоз обычным способом.
Ряд авторов отдают предпочтение полностью интракорпоральной технике резекции кишки и формирования анастомоза и считают, что только в этом случае “основные принципы лапароскопической хирургии толстой кишки остаются ненарушенными”. Мы придерживаемся «золотой» середины - когда без ущерба качеству операции можно выполнить полностью интракорпорально резекцию правого фланга, мы ее выполняем. В случае большой опухоли, короткой брыжейки, мы выполняем операцию комбинированным доступом – мобилизация кишки (мезоректумэктомия) лапароскопически, а анастомоз экстракорпорально.
Показаниями к проведению лапароскопической гемиколэктомии справа являются новообразования правого фланга ободочной кишки, болезнь Крона, в редких случаях - дивертикулез, полипоз и др. заболевания.
Обезболивание
Операции проводятся под эндотрахеальным наркозом.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ
Пациент укладывается на спину с приподнятыми и разведенными ногами. Операционный стол наклоняется влево. При мобилизации илеоцекального угла стол дополнительно вращается в положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола 12 градусов), а при работе на поперечно-ободочной кишке – в положение Фовлера.
Рис.1. Схема расположения операционной бригады, точки введения троакаров. 
Рис.2. Пересечение подвздошной и поперечно-ободочной кишки аппаратом ENDO-GIA-30. 
Рис.3. Интракорпоральная техника формирования анастомоза. Этапы операции. 
Рис. 4. Формирование анастомоза конец в конец. 
Рис. 5. Погружение анастомоза в брюшную полость. 
Рис. 6. Формирование анастомоза конец в бок. 
Рис.7. Формирование илео-трансверзоанастомоза аппаратом GIA-55. 
Рис.8. Прошивание аппаратом ТА-60 с последующей резекцией препарата. 
Рис. 9. Формирование анастомоза конец в бок циркулярным степлером. 
Рис.10. Ушивание культи поперечно-ободочной кишки аппаратом ТА-60. РАСПОЛОЖЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ БРИГАДЫ.
Хирург и ассистент с видеокамерой располагаются слева от больного. Ассистент встает справа или слева от больного (ближе к головному краю операционного стола (рис.1). Для удобства можно использовать 2 монитора.
ВВЕДЕНИЕ ТРОАКАРОВ
Для выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии обычно используется 4-5 троакаров (рис. 7.1):
- в параумбликальной области, - правой подвздошной области, - в эпигастральной области под мечевидным отростком, - в левом подреберье или левой мезогастральной области.ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
ИНТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ТЕХНИКА.
При доброкачественных заболеваниях операция начинается с мобилизации слепой и восходящей кишки по правому латеральному каналу, оттягивая правый фланг ободочной кишки медиально и вверх.
Продолжая дальнейшее выделение дистальной части восходящей и печеночного изгиба ободочной кишки, тупым и острым путем выделяется и пересекается печеночно-ободочная связка. Затем отодвигается двенадцатиперстная кишка и правый мочеточник. Одновременно с сальником выделяется поперечно-ободочная кишка на нужном участке.
Постепенно обнажается забрюшинное пространство. На данном этапе следует быть очень внимательным, чтобы не повредить расположенные рядом органы (правый мочеточник, почка и др.).
Мобилизуется брыжейка правого фланга ободочной кишки. Пересекаются одним из описанных способов подвздошно-ободочная, правая и нисходящая ветвь средней ободочной артерии.
Определяются уровни пересечения подвздошной и поперечно-ободочной кишок, которые выделяются в пределах жизнеспособных участков. Уровень анастомозирования определяется по нескольким признакам, важнейшим из которых является визуально прослеживаемая пульсация краевых сосудов. В этом месте кишка пересекается аппаратом ENDO-GIA-30-60 (рис.2).
Далее проводятся илео - и колотомии, в отверстия заводятся бранши аппарата ENDO-GIA-30(60), выполняется прошивание. Отверстия ушиваются аппаратным или ручным непрерывным швом на атравматичной игле (рис.3.).
В правом подреберье рассекается брюшная стенка, извлекается резецированный препарат, предварительно помещенный в специальный пластиковый контейнер. Внимательно осматриваются все лигированные и коагулированные сосуды. После этого рана и троакарные проколы послойно ушиваются.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ТЕХНИКА.
После мобилизации правого фланга ободочной кишки рассекается брюшная стенка в правом подреберье или по срединной линии. В рану выводятся мобилизованные отделы ободочной и дистальная часть подвздошной кишок вместе с опухолью. Выполняется резекция с ручным или аппаратным формированием анастомоза.
ВАРИАНТЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗА.
РУЧНОЙ ШОВ (конец в конец).
Формируется 2-рядный или однорядный анастомоз. Внутренний ряд (при 2-рядном шве) формируется непрерывным швом рассасывающейся нитью на атравматичной игле, наружный – узловым серо-серозным швом. Несоответствие диаметра просветов подвздошной и поперечно-ободочной кишок ликвидируется надсечением в косом направлении противобрыжеечной стенки подвздошной кишки. Наложение данного вида ручного анастомоза требует меньше всего времени (рис.4). Сформированный анастомоз погружается в брюшную полость (рис. 5).
РУЧНОЙ ШОВ (конец в бок).
Культя поперечно-ободочной кишки погружается 2-рядным швом. Выполняется колотомия вдоль тении длиной примерно 2 см, и вшивается терминальный отдел подвздошной кишки (рис.6).
РУЧНОЙ ШОВ (бок в бок).
Культя подвздошной и поперечно-ободочной кишок ушивается ручным обвивным швом и дополнительно погружается 2-мя полукисетными швами (возможно прошивание культи линейным степлером). Анастомоз накладывается на расстоянии 4-8см от края культи. Рассечение поперечно-ободочной кишки для формирования анастомоза целесообразнее осуществлять по taenia libera, так как кишечная стенка в данном месте отличается наибольшей прочностью. Предпочтение обычно отдается 2-рядному анастомозу. Первый (внутренний) ряд формируется непрерывным швом рассасывающейся атравматичной нитью, второй (наружный) ряд – узловым серо-серозным швом. После этого культя подвздошной и поперечно-ободочной кишок фиксируется к противолежащей кишке несколькими серо-серозными швами для предотвращения инвагинации в область анастомоза с развитием непроходимости. На заключительном этапе операции тщательно ушивается «окно» брыжейки.
АППАРАТНЫЙ ШОВ (бок в бок, с использованием линейных свивающих аппаратов).
Наибольшее распространение получила двухаппаратная методика. Терминальные отделы подвздошной и поперечно-ободочной кишок сопоставляют бок в бок антиперистальтически. В их просвет вводятся бранши аппарата GIA-60, выполняется прошивание с одновременным пересечением стенок (рис.7). В поперечном направлении на намеченном уровне резекции накладывается аппарат ТА-60(90), выполняется одновременное прошивание подвздошной и поперечно-ободочной кишок (рис.8). Удаляемая часть кишечника срезается по бранше аппарата.
АППАРАТНЫЙ ШОВ (конец в бок; с использованием линейного и циркулярного степлеров).
В просвет поперечно-ободочной кишки вводится основная часть циркулярного степлера СЕЕА-21(25), острой частью перфорируется боковая стенка поперечно-ободочной кишки в области taenia libera на расстоянии 8-10 см от края. На терминальный отдел подвздошной кишки накладывается кисетный шов и затягивается после введения в просвет головки аппарата СЕЕА-21. Адаптируется головка с основной частью циркулярного степлера, выполняется прошивание (рис. 9).
После этого терминальная часть поперечно-ободочной кишки ушивается аппаратом ТА-60 (рис.7.10).
ОСОБЕННОСТИ ПРАВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ.
Принципы онкологического радикализма требуют максимального удаления брыжейки ободочной кишки, сальника, забрюшинной клетчатки единым блоком с опухолью. Должны быть ликвидированы параколические, промежуточные, базальные и главные лимфатические узлы. Удаление единого блока включает в себя понятие мезоколонэктомию – удаление кишки с клетчаткой и лимфоузлами в едином фасциальном футляре. Все манипуляции инструментов с опухолью должны быть минимизированы. Следует проводить также профилактику троакарных метастазов: промывание ран растворами антисептиков и цитостатиков; выполнение минилапаротомии, адекватной размерам опухоли; извлечение препарата в специальном пластиковом пакете и др.
Операция начинается не с мобилизации правого фланга ободочной кишки по правому латеральному каналу, а с высокого лигирования магистральных сосудов. Сначала выделяются и клипируются подвздошно-ободочная артерия и вена, затем – правые ободочные сосуды. Затем единым блоком снизу вверх непосредственно за куполом слепой кишки рассекается париетальная брюшина. Объем лимфодиссекции соответствует локализации опухоли: при раке восходящей, правого изгиба и начального отдела поперечной ободочной кишки выполняется парааортальная лимфодиссекция, а при поражении слепой кишки нами дополнительно удаляется подвздошная клетчатка справа. Рассекается брюшина по правому латеральному каналу, и по преренальному листку fascia retroperitonealis выделяется брыжейка ободочной кишки, полностью удаляя предфасциальную клетчатку. Если диссекция тканей выполняется в нужном слое, то данный этап проходит практически бескровно. Пересекается печеночно-ободочная и желудочно-ободочная связки, удаляется большой сальник. При интраперитонеальной резекции препарат извлекается в специальном пластиковом контейнере. Если используется экстракорпоральный способ анастомозирования, то необходимо надежно изолировать рану от контакта с опухолью (для этого мы обычно используем стерильный пластиковый пакет). При местнораспространенной опухоли после окончания операции брюшная полость промывается раствором антисептика или цитостатика (5-FU; митоцин и др.).
К. В. Пучков, Д. А. Хубезов. Малоинвазивная хирургия толстой кишки 
К. В. Пучков, Д. С. Родиченко. Ручной шов в эндоскопической хирургии На собственном же опыте мы убедились, что адекватную лимфодиссекцию легче выполнить при мобилизации правых отделов толстой кишки по латеральному каналу снизу вверх, с выделением, скелетизацией правого мочеточника, аорты и нижней полой вены.
При таком способе мобилизации правого фланга толстой кишки полностью сохраняются принципы футлярности и зональности (мезоколонэктомия). Лигирование магистральных сосудов проводится максимально высоко. Пересечение приводящей и отводящей кишок также целесообразно проводить экстракорпорально с использованием сшивающих аппаратов. Учитывая тот факт, что для извлечения удаляемого препарата необходимо производить адекватный размерам опухоли разрез, выполнение заключительных этапов технически проще и удобнее производить внеабдоминальным доступом.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРАВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ
- Puchkov K., Filimonov V., Titov G., Chubezov D. Laparoscopic technology in coloproctology // Proktologia. - 2001. - Suppl. №1. - P.97.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Титов Г.М. Использование лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака // Тихоокеанский мед. журн. - 2002. - №2 (спец. вып.). - С.64 - 65.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Титов Г.М. О перспективах внедрения лапароскопических операций в колопроктологию // Специализированная медицинская помощь. Вып.3. - Рязань: ОКБ, 2002. - С.114 - 115.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т. Лапароскопические радикальные операции при колоректальном раке // Проблемы колопроктологии. Вып.18. - М., 2002. - С.406 - 409.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Титов Г.М. Лапароскопические симптоматические операции при колоректальном раке // Проблемы колопроктологии. Вып.18. - М., 2002. - С.414 - 416.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Юдина Е.А. Лапароскопический доступ в хирургии рака ободочной кишки. Техника лимфодиссекции // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова. - Самара: ГП < Перспектива >: СамГМУ, 2003. - С.394 - 395.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А., Юдин И.В. Границы лапароскопической резекции при раке ободочной кишки // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии, Москва, 2 - 4 февр. 2005 г. / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. - М., 2005. - С.279 - 280.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А., Юдин И.В. Лапароскопическая субтотальная колэктомия в лечении диффузного семейного аденоматоза // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии, Москва, 2 - 4 февр. 2005 г. / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. - М., 2005. - С.280 - 281.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А.. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005. - 280с.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В. Технические аспекты выполнения лапароскопической лимфодиссекции // Журн. акушерства и женских болезней. - 2005. - Т.54 (спец. вып.). - С.87 - 88.
- Puchkov K.V., Khubezov D.A., Yudin I. Boundaries of laparoscopic resection at cancer of colon // Proktologia. - Supplement №1. - 2006. - P.100.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А. Границы лапароскопической резекции при раке ободочной кишки // Первая Междунар. конф. по торако-абдом. хирургии: сб. тез. – Москва, 2008. – С.64.
- Khubezov D.A., Puchkov K.V., Ogoreltsev A.Y. Laparoscopic right hemicolectomy for colon cancer // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009, 17 - 20 June, 2009, Prague, Czech Republic. – P.155.
- Пучков К.В., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В. Особенности лапароскопической лимфодиссекции при раке правых отделов ободочной кишки // Российская школа колоректальной хирургии. Тезисы научных работ. Москва, 15 марта, 2010 г. - С.59.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В., Андреева Ю. Е. Однопортовая лапароскопическая (S.I.L.S.) колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом // Науч.- практ. конф. с междунар. участием «Технологии единого лапароскопического доступа в абдоминальной хирургии». — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА -М «, 2011 г.- С.26–28.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В., Семионкин Е.И. Однопортовая лапароскопическая (SILS) колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом // Колопроктология – 2011. - №2 (36).- С. 9-12.
- Пучков К. В., Хубезов Д.А., Огорельцев А. Ю., Луканин Р. В. Варианты лапароскопической лимфодиссекции в зависимости от локализации рака правых отделов ободочной кишки // Пятая Международная конференция. Российская школа колоректальной хирургии. «Мультидисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки». Материалы конференции.- Москва, 23-24 июня, 2011 г. - С. 48.
- Пучков К. В., Хубезов Д.А., Огорельцев А. Ю., Луканин Р. В., Андреева Ю.Е. Однопортовая лапароскопическая (SILS) колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом // Пятая Международная конференция. Российская школа колоректальной хирургии. «Мультидисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки». Материалы конференции.- Москва, 23-24 июня, 2011 г. - С. 48.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В. Опыт лапароскопической SILS колпроктэктомии с илеоанальным резервуарным анастомозом и превентивной илеостомией//Материалы 3 Всероссийского съезда колопроктологов, 12-14 окт. 2011, г. Белгород, Колопроктология – 2011. - №3 (37).- С. 115.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В., Пучков Д.К. Выбор объема лапароскопической лимфодиссекции в зависимости от локализации рака правых отделов ободочной кишки // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.7, №1 - 2012. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2012. – С. 315-316.
- Пучков К. В., Хубезов Д. А., Пучков Д. К. К вопросу о технике выполнения правосторонней гемиколэктомии при раке правых отделов ободочной кишки // Материалы IV Конгресса хирургов Казахстана «Новые технологии в хирургии». – Алматы, 2013. – С. 67.
- Пучков К. В., Хубезов Д. А., Пучков Д. К. Результаты применения методики N.O.S.E. в лапароскопической хирургии толстой кишки // Эндоскопическая хирургия . – 2014. - Т20. - №1. – С. 328 – 330.
- Пучков К. В., Хубезов Д. А., Пучков Д. К. Возможности использования методики N.O.S.E. в лапароскопической хирургии толстой кишки // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 93 – 94. ISBN 978-5-9905495-4-8.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К. Результаты применения методики N.O.S.E. в лапароскопической хирургии толстой кишки // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 - 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 341-342.
- Пат. 2013117186 РФ МПК8 А61 В17/02. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопичеких операциях и устройство для его осуществления / К.В.Пучков, В.В. Коренная, Д.К.Пучков.- №2013117186/14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
Профессор К.В. Пучков проводит лапароскопическую резекцию прямой кишки с аорто-подвздошной лимфаденэктомией (г. Москва, 1-я Клиническая больница управления делами мэра и Правительства Москвы, 29 сентября 2007 г.) 
Лапароскопическая резекция прямой кишки (профессор К.В. Пучков 18—20 сентября 2013 года в г. Киев (Украина)