Трансанальная видеоскопическая аппаратная резекция прямой кишки с применением экспандера

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА И ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ по патенту профессора Константина Пучкова

Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь

авторский способ трансанальной видеоскопической аппаратной резекции прямой кишки с применением экспандера

Основным способом лечения рака прямой кишки и доброкачественных опухолей прямой кишки является хирургическое лечение. В большинстве лечебных учреждений проводится открытая хирургическая операция по резекции прямой кишки при раке прямой кишки. Гораздо реже проводится эндоскопическая операция через естественные отверстия - N.O.T.E.S.хирургия.

Недостатками классического способа лечения рака прямой кишки по методике ТЭМ являются высокая частота несостоятельности швов ушитого после удаления опухоли дефекта кишечной стенки с развитием воспалительного процесса параректальной клетчатки, значительная интраоперационная кровопотеря, неадекватная экспозиция и визуализация опухоли, необходимость постоянной инсуфляции газа в кишку, значительная продолжительность операции, необходимость специальной подготовки хирурга.

С целью разработки доступного и надежного способа трансанального эндоскопического удаления новообразований прямой кишки мы разработали собственную технику операции. Вместо операционного ректоскопа использовалось специальное разработанное нами пластиковое устройство-экспандер (заявка № 2001133226/0352114 от 06.12.2001).

К. В. Пучков, Д. С. Родиченко. Ручной шов в эндоскопической хирургии

Устройство состоит из прозрачного, пластикового, эластичного контейнера цилиндрической формы (рис.1), диаметр средней части 5,5 см с отверстиями для фиксации устройства, введения инструментов, лапароскопа, сшивающего аппарата и "окна" для доступа к опухоли.

Устройство работает следующим образом: инвагинируя пластины 1 и 2 (рис.1-4) внутрь цилиндра, уменьшается почти вдвое (до 3,0 см) его диаметр.

В таком виде оно легко вводится в прямую кишку (рис.2). Видеоконтроль обеспечивает быструю визуализацию опухоли и позволяет избежать травм кишки. Для расправления устройства снаружи через отверстие (рис.3) вводится второй палец и, поочередно отжимая пластины 2 и 1 , устройство расправляется. После завершения операции пальцем инвагинируются пластины 2 и 1, устройство тем самым принимает первоначальное (нерасправленное) состояние и легко выводится из прямой кишки.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ (заявка № 2001133226/035214 от 06.12.01).

В прямую кишку под эндовидеоконтролем в нерасправленном положении вводится названное устройство совместно с лапароскопом и располагается "окном" над опухолью (рис.5). Перед введением инструментов устройство расправляется пальцем, помещенным в него через просвет цилиндра. Основание полипа прошивается через все слои z-образным швом, берется на держалки и, осуществляя его тракцию в противоположную опухоли сторону, инвагинируется стенка кишки с опухолью внутрь устройства.

Рис. 1. Устройство профессора Пучкова для трансанальной хирургии в расправленном состоянии


Рис.2. Устройство профессора Пучкова для трансанальной хирургии в нерасправленном состоянии


Рис. 3. Расправление устройства

Аденома клиновидно захватывается между браншами аппарата ENDO-GIA-30 (рис. 6 и 7), прошивается и отсекается участок кишки с опухолью (Рис.8). При необходимости проводится повторное прошивание с полным отсечением новообразования. При двукратном или трехкратном прошивании появляется необходимость в тракции стенки кишки проксимальнее опухоли книзу, что осуществляется специальным разработанным нами ретрактором, представляющим собой тонкую цилиндрическую трубку, изогнутую на конце под углом 900.

После этого удаляется резецированный сегмент кишки с опухолью. Перед извлечением устройства пальцем инвагинируется его нижняя стенка таким образом, чтобы оно приняло первоначальное нерасправленное состояние. После этого инструмент легко извлекается из прямой кишки.

В последнее время мы накладываем аппарат под углом к оси прямой кишки, что способствует ротации послеоперационного рубца и препятствует развитию стеноза.

При лечении доброкачественных новообразований очень важно определить степень инвазии аденомы в кишечную стенку, которая определялась инъекцией раствора адреналина под основание аденомы. При глубокой инвазии выполняли клиновидное прошивание на всю толщину кишечной стенки.

Предлагаемая методика позволяет использовать преимущества аппаратной техники (надежность, быстрота, атравматичность, снижение интраоперационной кровопотери и т.д.), избежать возникновения гнойно-воспалительных осложнений параректальной клетчатки, снизить количество рецидивов, характерных для трансанальных эндоскопических способов удаления новообразований прямой кишки.

ТРАНСАНАЛЬНАЯ ВИДЕОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ. АВТОРСКАЯ МЕТОДИКА.ТЕХНИКА РУЧНОГО ШВА

Вводится разработанное нами устройство и располагается «окном» над опухолью. Осуществляется инъекция раствора адреналина под основание опухоли. В режиме коагуляции намечаются границы резекции, как бы «подрываясь» в слизистую оболочку (не точечно, а непрерывно), что значительно улучшает дальнейшую ориентацию хирурга. Ткани коагулируются только при тракции эндокрючка вверх, что существенно снижает травмирующее действие тока на кишечную стенку. Еще один принципиальный момент: несмотря на форму образования, мы сразу намечаем границы резекции в виде ромба (рис.10), соблюдая естественно радикальность. Это особенно важно при полностенном иссечении, поскольку позволяет очень удобно сопоставлять ушивающиеся края. То есть в данном случае применяется принцип пилоропластики по Микуличу из фундаментальной хирургии, а для подслизистой резекции используется техника и инструменты, идентичные применяемым при лапароскопической холецистэктомии.

Для ушивания используется стандартная техника ручного шва без использования серебряных клипс. Узлы формируются способом, подобным экстракорпоральной технике в лапароскопической хирургии (Рис. 11 и 12). В разработке метода использовали принцип пилоропластики из фундаментальной хирургии и технику холецистэктомии и ручного шва из лапароскопической.

Рис.5. Устройство профессора Пучкова введено в прямую кишку и фиксировано над опухолью (перед трансанальной операцией)

Рис.6. Клиновидная резекция опухоли прямой кишки с использованием устройства профессора Пучкова.

Рис. 7. Операционное фото: прошивание карциноида линейным степлером .

Рис. 8. Операционное фото: вид после прошивания линейным степлером.

Рис.9. Вид рубца через 1 год после полностенной аппаратной резекции Т2-рака. Рубец располагается практически в поперечном направлении.

Рис.10. Подслизистая резекция ворсинчатой опухоли. Ромбовидный дефект после иссечения.

Рис. 11. Ушивание кишечной стенки.

Рис.12. Вид после ушивания кишки.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТРАНСАНАЛЬНОМУ ИССЕЧЕНИЮ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Профессор К.В. Пучков проводит лапароскопическую резекцию прямой кишки с аорто-подвздошной лимфаденэктомией (г. Москва, 1-я Клиническая больница управления делами мэра и Правительства Москвы, 29 сентября 2007 г.)

Лапароскопическая резекция прямой кишки (профессор К.В. Пучков 18—20 сентября 2013 года в г. Киев (Украина)

1. Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Пучков К.В., Титов Г.М. Вопросы трансанальной и эндоскопической техники удаления полипов прямой и дистальной части сигмовидной кишки // Проблемы колопроктологии. Вып.17. - М., 2000. - С.455 - 459.
2. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т. Новые методики трансанального удаления аденом дистального отдела толстой кишки с использованием лапароскопических инструментов // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. V Всерос. конф. с междунар. участием. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.162.
3. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Титов Г.М. Вопросы трансанального удаления аденом дистального отдела толстой кишки с использованием лапароскопических технологий // Специализированная медицинская помощь. Вып.3. - Рязань: ОКБ, 2002. - С.22 - 23.
4. Хубезов Д.А., Пучков К.В. Способ трансанальной эндоскопической микрохирургии. Аппаратная техника // Проблемы колопроктологии. Вып.18. - М., 2002. - С.260 - 262.
5. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Родиченко Д.С., Иванова Т.Б. Использование трансанальной видеоэндоскопической аппаратной сегментарной резекции в лечении новообразований прямой кишки // Проблемы колопроктологии. Вып.18. - М., 2002. - С.409 - 414.
6. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Способ трансанальной эндоскопической микрохирургии. Техника аппаратного и ручного швов // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова. - Самара: ГП < Перспектива >: СамГМУ, 2003. - С.393 - 394.
7. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А., Юдин И.В. Трансанальная эндоскопическая микрохирургия. Техника аппаратного и ручного шва // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии, Москва, 2 - 4 февр. / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. - М., 2005. - С.453 - 455.
8. Пучков К.В., Хубезов Д.А.. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005. - 280с.
9. Puchkov K.V., Khubezov D.A., Yudin I. Transanal endoscopic microsurgery: technique of machine and manual stitch // Proktologia. - Supplement №1. - 2006. - P.84.
10. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В., Юдина Е.А., Луканин Р.В. Трансанальное удаление опухолей прямой кишки с применением минимальноинвазивных технологий // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.-практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26 - 27 мая 2006 г. - Нальчик, 2006. - С.195 - 196.
11. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В. Применение ректального экспандера для трансанального удаления опухолей прямой кишки //Российский медико-биологический вестник - 2006. - №4. - С.79 - 84.
12. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В., Юдина Е.А., Луканин Р.В. Трансанальная эндоскопическая микрохирургия: техника аппаратного и ручного шва // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр. - Рязань, 2007. - С.251 - 253.
13. Пучков К.В. Способ трансанальной эндоскопической хирургии. Техника аппаратного и ручного шва // Современные принципы диагностики и лечения колоректального рака «Материалы конференции, посвященной памяти профессора В.И. Кныша». – Москва, 26-27 мая, 2011. – С. 59-60.
14. Пучков К. В., Хубезов Д. А., Пучков Д. К. Результаты применения методики N.O.S.E. в лапароскопической хирургии толстой кишки // Эндоскопическая хирургия . – 2014. - Т20. - №1. – С. 328 – 330.
15. Пучков К. В., Хубезов Д. А., Пучков Д. К. Возможности использования методики N.O.S.E. в лапароскопической хирургии толстой кишки // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 93 – 94. ISBN 978-5-9905495-4-8.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков