Лапароскопический доступ в хирургическом лечении тяжелых форм рака матки и рака яичников 3-4 стадии. Мастер-класс. Профессор К. В. Пучков
Проф. К. В. Пучков во время лапароскопической операции Вертгейма, с аортоподвздошной и тазовой лимфаденэктомией.
24-25 января 2017 года в Швейцарской университетской клинике совместно с АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» был проведен мастер- класс профессора Пучкова К. В. " Лапароскопический доступ в хирургическом лечении тяжелых форм рака матки и рака яичников 3-4 стадии". Мероприятие собрало онкогинекологов из Москвы и Московской области.
Первый день был посвящен хирургическому лечению рака яичника 3-4 стадии с использованием лапароскопического доступа.
Профессор К.В. Пучков рассказал о двух подходах в хирургическом лечении рака яичника 3-4 стадии.
Современный подход – это выполнение неоадъювантной химиотерапии с последующей интервальной циторедукцией (выполнение радикальной операции с удалением всех пораженных тканей и лимфоузлов) лапароскопическим способом. Второй, классический - первичная циторедукция (радикальная операция открытым лапаротомным способом) с последующей химиотерапией.
Суть первого метода заключается в выполнении на первом этапе диагностической лапароскопии. Во время лапароскопии проводится ликвидация асцита (забор жидкости на цитологическое исследование), оценка состояния брюшной полости и малого таза, по возможности, если нет прорастания в окружающие органы и ткани, то удаление первичного очага (аднексэктомия). Затем обязательно выполняется биопсия яичника или образования с другой стороны, большого сальника, лимфоузлов, тазовой брюшины, биопсия метастазов из печени и диафрагмы. Далее вторым этапом по данным гистологического исследования выполняется 3 сеанса неоадъювантной химиотерапии. Затем, после контрольного обследования брюшной полости и малого таза (ЯМРТ и МСК), через 1,5- 2 месяца после диагностической лапароскопии и 3-х курсов химиотерапии, выполняется лечебная лапароскопия, направленная на радикальное удалением первичного очага опухоли яичника ( если он не был удален при первичной лапароскопии).
На мастер-классе, профессором Пучковым К. В. была продемонстрирована лапароскопическая пангистерэктомия с аорто-кавальной, подвздошно - тазовой лимфаденэктомией, экстирпацией большого сальника и перитонеумэктомии.
Ранее пациентка (34 года) перенесла диагностическую лапароскопию, биопсию сальника, опухоли яичника, тазовой брюшины и забора асцитической жидкости на атипичные клетки. По результатам ЯМРТ, лапароскопии и гистологии выставлен диагноз рака яичников 4 ст. После лапароскопии и верификации диагноза, было проведено 3 сеанса химиотерапии.
При повторной лапароскопии, на первом этапе 5 мм инструментом Liga Sure системой дозированного лигирования тканей Fors Triad (Швейцария) была выполнена экстирпация большого сальника с отсечением его вдоль большой кривизны желудка. Сальник помещен в пластиковый контейнер и извлечен в конце операции трансвагинально. Далее с помощью ультразвуковых ножниц Пучков К. В. выполнил аорто-кавальную, двух стороннюю подвздошно тазовую лимфаденэктомию, с тщательной обработкой области запирательных ямок. Узлы с клетчаткой были удалены единым блоком и помещены в специальные пластиковые контейнеры, которые в конце операции были извлечены из брюшной полости трансвагинально.
На третьем этапе, 5 мм инструментом Liga Sure системой дозированного лигирования тканей Fors Triad (Швейцария) была выполнена пангистерэктомия с ушиванием стенки влагалища узловыми швами монофиламентной рассасывающейся нитью биосин. Пациентка была выписана домой на 2 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Во время мастер-класса Профессор К.В. Пучков убедительно показал целесообразность современного подхода в лечении рака яичников 3-4 стадии, включающего неоадъювантную химиотерапию, с последующей интервальной циторедукцией лапароскопическим способом.
Этот способ, в сравнении с традиционным, позволяет:
- не иметь хирургических огромного количества осложнений связанных с лапаротомной операцией;
- начать химиотерапию через 10-14 дней после диагностической лапароскопии;
- получить немедленный эффект от терапии, в виде уменьшения первичной опухоли в несколько раз, отсутствия асцита, снижение отека параканкрозных тканей;
- в самых благоприятных условиях выполнить радикальную циторедукцию малоинвазивным лапароскопическим способом;
- начать последующую химиотерапию через 10-14 дней после повторной радикальной лапароскопии;
- сократить сроки госпитализации до 2 дней при диагностической лапароскопии и 2-3 дней при радикальной лапароскопии.
Второй день был посвящен хирургическому лечению рака матки (эндометрия) 3-4 стадии с вовлечением стенки влагалища и прорастанием опухоли в толстую кишку. Оперативное вмешательство было проведено лапароскопическим доступом.
Профессором Пучковым К. В. была продемонстрирована лапароскопическая операция Вертгейма по удалению матки с придатками и регионарными лимфатическими узлами (лапароскопическая пангистерэктомии по Вертгейму с аорто-кавальной, подвздошно - тазовой лимфаденэктомией, резекцией участка толстой кишки и верхней трети влагалища). Пациентка 54 года с аденокарциномой эндометрия G2, с переходом на шейку матки и инвазией опухоли в стенку влагалища (участок 2 см в диаметре), страдала кровянистыми выделениями из влагалища. При гистероскопии с РДВ была выявлена эндометриальная аденокарцинома умеренной дифференцировки. При биопсии образования влагалища получено аналогичное гистологическое заключение, но с низкой степенью дифференцировки. По данным ЯМРТ отмечаются увеличенные региональные лимфатические узлы, но без четкого поражения онкологическим процессом.
С помощью ультразвуковых ножниц Kovidien (Швейцария) Пучков К. В. выполнил аорто-кавальную, двух стороннюю подвздошно тазовую лимфаденэктомию, с тщательной обработкой области запирательных ямок. Узлы с клетчаткой были удалены единым блоком и помещены в специальные пластиковые контейнеры, которые в конце операции были извлечены из брюшной полости трансвагинально. Далее 5 мм инструментом Liga Sure системой дозированного лигирования тканей Fors Triad (Швейцария) была выполнена пангистерэктомия по Вертгейму с низким пересечением кардинальных связок, пересечением маточных артерий у места отхождения от внутренних подвздошных артерий и отсепаровкой сосудистых пучков от мочеточников. Прямая кишка выделена на протяжении 10 см с двух сторон. Учитывая полное прорастание передней стенки кишки на протяжении 3 см опухолью из стенки влагалища, выполнена краевая резекция кишки эндоскопическим сшивающим аппаратом Endo GIA - 45 кассетой с технологией "Тристеплер" (Швейцария). Резецированный участок кишки оставлен на опухоли, которая выделена из окружающих тканей и единым блоком, вместе с маткой, связками, верхней третью влагалища и парацервикальной клетчаткой удалена трансвагинально.
Стенки влагалища ушиты узловыми швами монофиламентной рассасывающейся нитью биосин.
Использование ультразвуковых ножниц и инструмента Liga Sure на всех ключевых этапах операции позволило сократить время на смену инструментов и выполнять диссекцию тканей быстро с надежным лимфо- гемостазом. В результате тщательного заваривания всех мельчайших сосудов и лимфатических капилляров не отмечается подтекание лимфы в послеоперационном периоде. В связи с этим отсутствует необходимость в постановке страхового дренажа. Время операции составило 3 часа.
Пациентка была выписана домой на 4 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. На мастер-классе уделялось особое внимание комбинированному лечению онкогинекологических заболевания в содружестве онкологов, химиотерапевтов и врачей лучевой диагностики (при необходимости).
Отзывы
Афанасьевна К. В. , к.м.н, врач-онколог, Ронц им. Блохина ( Москва)
Хочу оставить отзыв о профессоре К. В. Пучкова, у которого по рекомендации своих коллег проходила обучение методике лапароскопической хирургии.
Я врач онколог, специалист в области онкогинекологии и заболеваний молочных желез, видела очень много техник открытого хирургического вмешательства по поводу рака тела матки, шейки матки и яичников, маточных труб. Но меня поразила техника лапароскопических операций Пучкова К.В., которая во много раз превосходит по качеству, точности и объёму открытые операции. Соблюдая все последние европейские и американские рекомендации лечения онкологических проблем, включая лекарственное лечение, имеет великолепные отдаленные результаты своей работы, превосходно делает лапароскопические лимфаденэктомии, чем в полном объёме владеют очень немногие хирурги, а между тем, некачественно выполненная лимфаденэктомия часто является причиной прогрессировавшая рака у больных в будущем. Кроме этого, я увидела как в Швейцарской клинике лапароскопические лечат доброкачественные опухоли яичников, имеют очень хорошие результаты лапароскопических миомэктомий, причём берутся за сложные случаи множественных миом и гигантских миом.
Благодарю за свою хирургическую практику Пучкова К. В. и весь коллектив клиники.
Афанасьевна К. В. ,
к.м.н, врач-онколог, Ронц им. Блохина ( Москва)