+7 495 222-10-87

Заказать обратный звонок

Проверьте правильность написания Вашего номера. Если он не умещается в поле, впишите его в поле "комментарий"

Спасибо, мы перезвоним Вам в течение 1 часа в рабочие часы
(с 8 до 21 по МСК).

Настоящее Пользовательское соглашение является публичным документом администратора сайта www.puchkovk.ru (далее – Администратор) и определяет порядок использования посетителями (далее - Посетитель) сайта www.puchkovk.ru, принадлежащего Администратору, и обработки, хранения и иного использования информации, получаемой Администратором от Посетителя на сайте Администратора. Администратор сайта может изменить в любой момент данное Пользовательское соглашение без уведомления Посетителя сайта.

  • Посетитель сайта, оставляя какую-либо информацию, относящуюся прямо или косвенно к определенному или определяемому физическому лицу (далее - Персональные данные), подтверждает, что ознакомился с данным Пользовательским соглашением и согласен с ним.
  • В отношении всех сообщаемых Персональных данных Посетитель дает Администратору полное согласие на их обработку.
  • Администратор сайта гарантирует Посетителю, что обработка и хранение поступивших Персональных данных Посетителя будет осуществляться в соответствии с положениями Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
  • Посетитель сайта понимает и соглашается с тем, что предоставление Администратору какой-либо информации, не имеющей никакого отношения к целям сайта, запрещено. Такой информацией может являться информация, касающаяся состояния здоровья, интимной жизни, национальности, религии, политических, философских и иных убеждений Посетителя, а равно и информация, которая является коммерческой, банковской и иной тайной Посетителя сайта.
  • Администратор гарантирует Посетителю, что использует Персональные данные, поступившие от Посетителя, исключительно в целях, ограниченных маркетинговыми, рекламными, информационными целями Администратора, а также для анализа и исследования Посетителей сайта, а также в целях предоставления ему товаров и услуг непосредственно находящихся, либо нет, на сайте Администратора.
  • Посетитель в соответствии с ч. 1 ст. 18 Федерального закона «О рекламе» дает Администратору свое согласие на получение сообщений рекламного характера по указанным контактным данным.
  • Посетитель самостоятельно несёт ответственность за нарушение законодательства при использовании сайта Администратора.
  • Администратор не несет никакой ответственности в случае нарушения законодательства Посетителем, в том числе, не гарантирует, что содержимое сайта соответствует целям Посетителя сайта.
  • Посетитель сайта несет самостоятельно ответственность в случае, если были нарушены права и законные интересы третьих лиц, при использовании сайта Администратора, Посетителем.
  • Администратор вправе запретить использование сайта Посетителю, если на то есть законные основания.

Ru
English French German Italian Spanish Chinese Ukrainian Kazakh Uzbek Kyrgyz Japanese Armenian Greek Bulgarian Serbian Hungarian Israel
Ежедневно с 8.00 до 21.00
Записаться на консультацию
+7 (495) 222-10-87
  • Гинекология
    • Миома матки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая миомэктомия
      • Гистероскопическая миомэктомия
      • Контрольная гистероскопия
      • Беременность после лапароскопической и открытой миомэктомии
      • Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
      • Удаление матки при миоме
      • Мастер-классы
      • Инструменты для лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией артерий
      • Инструменты для лапароскопической гистерэктомии (НАМ)
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Аденомиоз
      • Авторские методики лечения
      • Удаление матки
      • Контрольная гистероскопия
      • Мастер-классы
      • Инструменты для лапароскопической гистерэктомии (НАМ)
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Эндометриоз
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопия при наружном эндометриозе
      • Медикаментозное лечение эндометриоза
      • Инструменты для лапароскопического иссечения очагов эндометриоза с резекцией кишки
      • Научные публикации
      • Мастер-классы
      • Отзывы
    • Ретроцервикальный эндометриоз
      • Лапароскопическая операция при ретроцервикальном эндометриозе
      • Научные публикации
      • Инструменты для лапароскопического иссечения очагов эндометриоза с резекцией кишки
      • Мастер-классы
      • Отзывы
    • Киста яичника
      • Эндометриоидная киста
      • Цистаденома яичника
      • Дермоидная киста
      • Авторские методики лечения
      • Инструменты для лапароскопического удаления кисты яичника
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Бесплодие
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопические операции на маточных трубах
      • Лечение женского бесплодия методом ЭКО
      • Мастер-классы
      • Инструменты для лапароскопии по поводу бесплодия
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак матки
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Инструменты для лапароскопической пангистерэктомии с лимфаденэктомией при раке матки
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак шейки матки
      • Операция по удалению рака шейки матки
      • Диагностика рака шейки матки
    • Рак яичника
      • Авторские методики лечения
      • Операция по удалению рака яичников
      • Лечение рака яичника 3-4 стадии
      • Мастер-классы
      • Инструменты для лапароскопической пангистерэктомии с лимфаденэктомией при раке матки
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Генитальный пролапс
      • Выпадение матки
      • Авторские методики лечения
      • Облегченная промонтофиксация
      • Инструменты для лапароскопической промонтофиксации с пластикой промежности
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Цистоцеле
      • Операция при цистоцеле
    • Ректоцеле
      • Операция при ректоцеле
    • Несостоятельный рубец на матке
      • Мастер-классы
      • Инструменты для лапароскопического иссечения рубца на матке (метропластика) с временной окклюзией артерий
      • Отзывы
    • Хронический сальпингит и спайки маточных труб
      • Операции на маточных трубах
      • Диагностическая лапароскопия и биопсия
      • Профилактика спаечной болезни
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
    • Полипы эндометрия
      • Удаление полипа эндометрия
      • Гистероскопическое лечение
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Внутриматочная перегородка
      • Гистероскопическое лечение
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Внутриматочные синехии
      • Гистероскопическое лечение
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Гиперплазия эндометрия
      • Гистероскопия и абляция эндометрия
      • Абляция эндометрия
      • Гистероскопическое лечение
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Дисплазия шейки матки
      • Отзывы
    • Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ)
    • Спайки в малом тазу
      • Операция по удалению спаек в малом тазу
    • Диагностическая лапароскопия в гинекологии
    • Киста бартолиновой железы
      • Ворд-катетер бартолиновой железы
      • Удаление кисты бартолиновой железы
      • Марсупиализация кисты бартолиновой железы
    • Полип шейки матки
  • Урология
    • Нефроптоз (опущение почки)
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая нефропексия
      • Инструменты для лапароскопической нефропексии
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Киста почки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая резекция почки
      • Удаление кисты почки
      • Инструменты для лапароскопической нефрэктомии и резекции почки
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак почки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая резекция почки
      • Лапароскопическая нефрэктомия
      • Инструменты для лапароскопической нефрэктомии и резекции почки при раке
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Варикоцеле
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Недержание мочи
      • Малоинвазивное лечение
      • Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ)
      • Мастер-классы
      • Научные труды
    • Аденома простаты
    • Цистоцеле
      • Операция при цистоцеле
  • Общая хирургия
    • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
      • Авторские методики лечения
      • Парциальная фундопликация по Тупе на 270 градусов
      • Фундопликация по Ниссену
      • Трансоральная фундопликация
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    • Ахалазия кардии
      • Мастер-классы
      • Отзывы
      • Инструменты для лапароскопической кардиомиотомии при ахалазии кардии
    • Дуодено-гастральный рефлюкс
    • Пищевод Барретта
      • Радиочастотная абляция (РЧА) при пищеводе Барретта
      • Отзывы
    • Желчнокаменная болезнь
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая холецистэктомия N.O.T.E.S.
      • Лапароскопическая холецистэктомия SILS
      • Лапароскопическая холецистэктомия
      • Минилапароскопическая холецистэктомия
      • Инструменты для лапароскопической холецистэктомии по технологии НОТЕС
      • Инструменты для лапароскопической холецистэктомии по технологии СИЛС
      • Инструменты для лапароскопической классической холецистэктомии
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Хронический калькулезный холецистит
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая холецистэктомия N.O.T.E.S.
      • Лапароскопическая холецистэктомия SILS
      • Лапароскопическая холецистэктомия
      • Милилапароскопическая холецистэктомия
      • Инструменты для лапароскопической классической холецистэктомии
      • Инструменты для лапароскопической холецистэктомии по технологии СИЛС
      • Инструменты для лапароскопической холецистэктомии по технологии НОТЕС
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Полипы в желчном пузыре
      • Удаление полипов желчного пузыря
      • Инструменты для лапароскопической классической холецистэктомии
    • Киста селезенки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая спленэктомия
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
      • Инструменты для лапароскопической спленэктомии и резекции селезенки
    • Опухоль селезенки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая спленэктомия
      • Инструменты для лапароскопической спленэктомии и резекции селезенки
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Болезни крови и спленэктомия
      • Лапароскопическая спленэктомия
      • Инструменты для лапароскопической спленэктомии и резекции селезенки
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Киста надпочечника
      • Авторские методики лечения
      • Инструменты для лапароскопической адреналэктомии
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Опухоль надпочечника
      • Инциденталома
      • Альдостерома
      • Феохромоцитома
      • Авторская методика
      • Удаление надпочечника
      • Удаление надпочечника — операция адреналэктомия
      • Инструменты для лапароскопической адреналэктомии
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Паховая грыжа
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
      • Инструменты для лапароскопической герниопластики паховой грыжи
    • Пупочная грыжа
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Диастаз прямых мышц живота
      • Авторские методики
    • Послеоперационные грыжи
      • Авторская методика лечения
      • Лапароскопическое лечение с применением сетчатых имплантов
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
      • Инструменты для лапароскопической герниопластики послеоперационной (вентральной) грыжи
    • Кисты печени и доброкачественные опухоли
      • Авторские методики лечения
      • Инструменты для лапароскопического удаления кисты печени
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Опухоли забрюшинного пространства
      • Инструменты для лапароскопического удаления кисты (опухоли) забрюшинного пространства
    • Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
      • Лапароскопическая селективная ваготомия
      • Лапароскопическая резекция желудка
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Спайки брюшной полости
      • Хирургическое лечение спаечной болезни лапароскопическим доступом
    • Ожирение
    • Сочетанные заболевания
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Научные труды
      • Отзывы
    • Дивертикулы пищевода
      • Мастер-классы
      • Отзывы
    • Лейомиома пищевода
      • Мастер-классы
      • Отзывы
  • Колопроктология
    • Опухоли и полипы толстой кишки
      • Операция по удалению полипа в толстой кишке
      • Мастер-классы
      • Научные труды
      • Отзывы
    • Дивертикулез толстой кишки
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Научные труды
      • Отзывы
    • Рак прямой кишки
      • Авторские методики лечения
      • Тотальная мезоректумэктомия
      • Трансанальная резекция прямой кишки
      • Инструменты для лапароскопической резекции при раке прямой и ободочной кишки
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Выпадение прямой кишки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая ректопексия
      • Инструменты для лапароскопической ректопексии при выпадении кишки
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак толстой (ободочной) кишки
      • Методика лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
      • Мастер-классы
      • Научные труды
    • Рак слепой кишки
    • Пресакральные кисты и опухоли
      • Авторские методики
      • Инструменты для лапароскопического удаления пресакральной кисты
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Капсульная эндоскопия
    • Гастроскопия и колоноскопия во сне
    • Ректоцеле
      • Операция при ректоцеле
    • Рак сигмовидной кишки
      • Операция при раке сигмовидной кишки
    • Кишечные стомы
  • Проктология
  • Онкология
    • Рак матки
      • Авторские методики лечения
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак шейки матки
      • Диагностика рака шейки матки
    • Рак яичника
      • Авторские методики лечения
      • Операция по удалению рака яичников
      • Лечение рака яичника 3-4 стадии
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак почки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая резекция почки
      • Лапароскопическая нефрэктомия
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Опухоль надпочечника
      • Авторская методика
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Опухоль селезенки
      • Авторские методики лечения
      • Лапароскопическая спленэктомия
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Опухоли и полипы толстой кишки
      • Мастер-классы
      • Научные труды
      • Отзывы
    • Рак прямой кишки
      • Авторские методики лечения
      • Тотальная мезоректумэктомия
      • Трансанальная резекция прямой кишки
      • Мастер-классы
      • Научные публикации
      • Отзывы
    • Рак толстой (ободочной) кишки
      • Методика лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
      • Мастер-классы
      • Научные труды
      • Отзывы
    • Рак слепой кишки
    • Новообразования кожи
      • Виды онкологических заболеваний кожи
      • Как предотвратить онкологические заболевания кожи
    • Капсульная эндоскопия
    • Рак сигмовидной кишки
      • Операция при раке сигмовидной кишки
    • Рак молочной железы
    • Химиотерапия
  • Пластическая хирургия
  • Травматология
  • Медицинские технологии
  • Видео операций
  • Отзывы пациентов
    • Отзывы коллег
    • Отзывы коллег
  • Отзывы коллег
    • Отзывы коллег
    • Отзывы коллег
  • Пациентам
    • Обезболивание при операциях
    • Подготовка к оперативному лечению
    • Технология Fast Track-хирургии
    • Профилактика тромбозов и ТЭЛА
    • Профилактика спаечной болезни
    • Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ)
  • Врачам
  • Благотворительность
  • СМИ о докторе
  • Новости

Награды:

«Репродуктивное завтра России» за разработку и внедрение инновационных методов диагностики и лечения, выполнение уникальных операций.

Орден «Честь и Слава Великой России» за заслуги перед Отечеством

Награжден почетным
знаком «Золотой лапароскоп» как лучший лапароскопический хирург России

Награжден почетным знаком "Золотая звезда" за большой вклад в развитие оперативной гинекологии и эндоскопии

Награжден медалью им. А.П.Чехова за высокие профессиональные достижения и верность долгу врача

Награжден Европейской премией Top 25 Diamond Persons за высокие достижения в сфере медицины

Награжден почетной грамотой за 1 место в финальном туре конкурса по хирургии Всесоюзной олимпиады "Студент и научно-технический прогресс"

География пациентов

Врачи, которым
я доверяю

Видео

Когда рождается надежда
Моя миссия врача
Все видео

Интервью:

«Я просто следую своему пути»

Новости:

19 февраля 2025 года Пациенты поздравляют профессора Пучкова К.В. с Днем Рождения Дорогие пациенты, коллеги и друзья! Благодарен каждому…
31 декабря 2024 года Поздравление с Новым 2025 годом!  
17 июня 2024 года Поздравления профессора Пучкова К.В. с Днем медицинского работника 2024  

Новости

19 февраля 2025 года Пациенты поздравляют профессора Пучкова К.В. с Днем Рождения Дорогие пациенты, коллеги и друзья! Благодарен каждому…
31 декабря 2024 года Поздравление с Новым 2025 годом!  
17 июня 2024 года Поздравления профессора Пучкова К.В. с Днем медицинского работника 2024  
Все новости
  • О докторе
  • Отзывы
    • Отзывы коллег
  • Мастер классы
  • Операции в Швейцарии
  • Клиники

Могу ли я помочь именно Вам?

Константин Викторович Пучков — доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва). Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Вышла в свет книга профессора Пучкова К.В.

«Как стать успешным хирургом и оставаться им всю жизнь»

  • О докторе
    • Мое образование
    • Преподавательская деятельность
    • География пациентов
    • География коллег
    • Награды и признания коллег
    • Отзывы коллег
    • Основные печатные работы
    • СМИ
    • Фотогалерея
  • Отзывы
    • Отзывы коллег
  • Мастер классы
  • Операции в Швейцарии
  • Клиники
  • Главная
  • Технологии
  • Профилактика тромбозов и ТЭЛА

Профилактика тромбозов и ТЭЛА

Профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесение его к одной из трёх категорий риска: низкой, умеренной или высокой.

Категория риска возникновения венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого больного факторов риска развития венозных тромбозов, к которым относят: злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, ДКМП, мерцательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром, операции, травмы, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов, длительная неподвижность, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные тромбозы в анамнезе, постельный режим более 4 суток, тромбофилии.

При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия.

Эластическая компрессия нижних конечностей, влияет на стаз крови и гемодинамический фактор тромбоза являясь методом неспецифической профилактики и включает в себя следующие методы.

Эластичные компрессионные гольфы и чулки в отличие от бинтов создают компрессию, необходимую для нормализации венозного оттока и обеспечивают физиологически распределенное давление по всей длине конечности.

Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений применяют специальный вид медицинского компрессионного трикотажа, получивший название «противоэмболический» или «госпитальный» трикотаж. В своей практике мы используем госпитальный трикотаж компании Tyco Healthcare/Kendall. При этом максимальное давление создается на уровне лодыжек и измеряется в мм рт ст, соответствующее для каждого класса компрессии, с последующим его постепенным снижением в проксимальном направлении, что исключает угрозу (как в случае с эластическими бинтами) ятрогенного венозного застоя.

Эти изделия длительно сохраняют компрессионные свойства, подвергаются обработке, легко надеваются и снимаются, что позволяет экономить время медицинского персонала. Применение противоэмболического трикотажа в 3 - 4 раза повышает эффективность специфической антикоагулянтной профилактики ТЭЛА. У компрессионного белья «Ластошир» («Lastosheer») есть 3 класса компрессии и широкий спектр современных расцветок (телесный, бронзовый, синий, серый, черный, коричневый).

К противопоказаниям для использования компрессионного трикотажа относят следующие случаи:

  • Прогрессирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (степень ишемии выше IIА ст.);
  • Окружность щиколотки более 35 см;
  • После операции по аутодермопластике, пластике ротационным лоскутом или на свободной питающей ножке с целью закрытия варикозных язв;
  • Сильная деформация ног.

Размер компрессионного трикотажа подбирается строго индивидуально, с учетом морфометрических данных пациента. При использовании компрессионных гольфов проводится измерение четырех параметров - длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, длина голени (рис. 1).

При выборе размера чулок следует проводить шесть измерений: длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, максимальная окружность бедра, длина бедра.

Следует отметить, что данный вид медицинских изделий практически не вызывает контактной реакции кожных покровов, что очень важно для большинства пациентов, поскольку не содержит латекс.

Новая генерация госпитального трикотажа - антиэмболические чулки Т.Е.D. - обладают более надежной фиксацией на ноге благодаря наличию гибкого силиконового эластомера по краю изделия. Силиконовое покрытие комфортно для кожи и прекрасно удерживает чулки. Длительное время антиэмболические изделия поддерживают постоянную градуированную компрессию на ноге.

 

Рис. 1. Дифференцированное распределение давления в компрессионном белье TED (Tyco Healthcare / Kendall)

Это позволяет увеличить ток крови на 138%. Мозаичная круговая вязка, направленная в одну сторону, правильно распределяет давление по ноге, а отсутствие давления в области подколенной вены обеспечивает свободный ток крови через этот критический участок. Эргономичность создает также прерывающий бандаж и двухслойная V-образная вставка в фиксирующей резинке чулка, предотвращающая эффект жгута на бедренной вене. Выпускаются 3 вида компрессионного трикотажа Т.Е.D.: гольфы, чулки, чулки с поясом, а 27 возможных размеров позволяют подобрать трикотаж большинству пациентов. Высокоточные производственные технологии и строгий контроль качества гарантируют правильное распределение давления и отсутствие дефекта.

Преимущества госпитального трикотажа, перед «классическим бинтованием ног» очевидно. Практически все клиники осознают, что дозированную вертикальную (стопа-голень-бедро) и горизонтальную (передняя поверхность голени – задняя поверхность голени, подколенная ямка) создать с помощью эластичных бинтов невозможно. Однако, знания не повсеместно переросли в убеждения, и тем более в клиническую практику, что послужило причиной достаточно подробного написания данного раздела.

Прерывистая пневматическая компрессия проводится с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер. Последовательное раздувание камер создает эффект "бегущей волны", что особенно полезно при отсутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате даже у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока, т.е. устраняется один из ключевых факторов тромбогенеза. Прерывистая пневмокомпрессия наиболее эффективна при использовании устройств с микропроцессорным управлением и электронным хронометражем (например, пневмокомпрессионное устройство пятого поколения SCD, рис. 2), позволяющих индивидуально устанавливать время заполнения манжет и поддерживать разный уровень давления на отдельные венозные сегменты.

 

Рис. 2. Прибор регулируемой пневмокомпрессии SCD Response (Tyco Healthcare / Kendall)

При наличии цифрового дисплея и специальных приспособлений для фиксации прибора к кровати, проведение прерывистой пневмокомпрессии становится относительно простым, безопасным и высокоэффективным способом профилактики венозного тромбоза, который можно использовать во время оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде, а также в отделении реанимации у больных, находящихся в критическом состоянии. В тех случаях, когда из-за высокого риска кровотечений или по другим причинам использование прямых антикоагулянтов (операции на головном и спинном мозге, органах зрения и слуха, острый геморрагический инсульт и пр.) противопоказано, прерывистая пневматическая компрессия в современном варианте ее проведения является методом выбора.

Специфическая профилактика включает в себя периоперационное применение фармакологических препаратов различных групп.

Для тромбопрофилактики у хирургических больных все чаще используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) (ардепарин, дальтепарин, надропарин, парнапарин, ревипарин, сандопарин, тинзапарин, цертопарин, эноксапарин и др.), из которых наибольшее распространение в настоящее время получили надропарин кальциевая соль (фраксиларин), эноксапарин натриевая соль (клексан, ловенокс) и дальтепарин натриевая соль (фрагмин). В сравнении с НФГ, эти препараты имеют высокую биодоступность (более 90%), более длительный период полувыведения (40 - 90 мин. у НФГ и 1 90 - 270 мин. - у НМГ) и антитромботическое действие (8 - 12 ч и 17 - 24 ч), в меньшей степени связываются с белками острой фазы, т.е. сохраняют свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению и не требуют лабораторного мониторинга.

Эти свойства НМГ обусловлены химическим составом препаратов. Молекулы гепарина, состоящие на 25 - 50% из менее, чем 18 сахаридов (с молекулярной массой менее 5400 Да), не способны связывать одновременно ATIII и тромбин, поэтому не могут ускорять инактивацию последнего, но сохраняют способность катализировать процесс ингибирования фактора Ха. В результате соотношение анти-Ха и анти-IIa активности у коммерческих НМГ составляет не 1:1-2, как у НФГ,аЗ-4:1, они обладают меньшей, чем НФГ антикоагулянтной активностью, но имеют более выраженные антитромботические свойства. Поскольку состав каждого из коммерческих НМГ различен, они отличаются, как ранее отмечалось нами, друг от друга по физико-химическим, биологическим и фармакокинетическим свойствам, не являются взаимозаменяемыми и имеют разную клиническую эффективность и безопасность.

Надропарин кальций (Фраксипарин) - представляет собой официнальный раствор в предварительно наполненных шприцах, объемом - 0,3 - 0,6 -0,8 - 1,0 мл с содержанием 2850 - 5700 - 7600 - 9500 МЕанти-Ха активности соответственно. После однократного подкожного введения анти-Ха факторная активность достигает максимума примерно через 4 - б ч. Активность в отношении Па меняется незначительно и максимальна через 3 ч после введения препарата.

Основными показаниями к применению являются: профилактика тромбоэм-болических осложнений в общей хирургии, ортопедии, гинекологии, а также у других хирургических и нехирургических больных, имеющих высокой риск венозных тромбозов на фоне острой дыхательной или сердечной недостаточности; пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии; больных с хирургической инфекцией. Препарат также применяется при лечении больных с острым коронарным синдромом, лечении тромбоэмболических осложнений и для профилактики свертывания крови при гемодиализе.

Профилактическое использование надропарина предусматривает ежедневное введение препарата в дозе 0,3 мл 1 раз/сут. до и после оперативного вмешательства в виде курса продолжительностью не менее 7 дней или до полного восстановления двигательной активности пациента. При плановых операциях первую дозу вводят за 2 - 4 ч до операции, в неотложной хирургии введение начинают через 1 2 ч после окончания оперативного вмешательства.

Эноксапарин натрий (Клексан) - низкомолекулярный гепарин, состоящий из коротких мукополисахаридных цепей со средней молекулярной массой 4500 дальтон, выпускаемый в виде водного раствора для инъекций, содержащего 1 00 мг/мл в готовых шприцах по 0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 мл. 1 мг эноксапарина соответствует 1 00 МГ анти-Ха активности. Пик анти-Ха факторной активности достигает максимума примерно через 3 - 5 ч после подкожного введения и сохраняется в течение 24 ч.

Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии больным хирургического профиля эноксапарич начинают вводить до операции: при умеренном риске 20 мг (0,2 мл) за 2 ч до операции, при высоком 40 мг (0,4 мл) за 1 2 ч до оперативного вмешательства и продолжают в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней по одной инъекции в сутки в тех же дозах. Использование более высоких доз эноксапарина для профилактики тромбозов у хирургических больных нецелесообразно, так как увеличение дозы сопровождается статистически значимым повышением и анти-Ха активности, и анти-lla, что достоверно увеличивает частоту геморрагии. Поэтому бо¬лее высокие дозы эноксапарина применяют только при лечении тромбозов глубоких вен, а также для профилактики тромбозов во время проведения операций экс-тракорпоральной гемокоррекции и гемодиализа. При лечении тромбоэмболических осложнений лучшее соотношение безопасности/активности эноксапарина достигается при дозе 1 мг/кг, которую вводят подкожно два раза в сутки через 1 2 ча¬сов. При гемодиализе эноксапарин вводят первоначально в дозе 1 мг/кг для 4- часовой процедуры. Для больных с высоким риском кровотечения дозу уменьшают до 0,5 - 0,75 мг/кг. При признаках отложения фибрина и угрозе тромбоза системы, при более длительной процедуре можно вводить дополнительно 0,5 - 1 мг/кг.

В дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, эноксапарин практически не влияет на время кровотечения, время свертывания крови, АПТВ, не оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов. В первые дни лечения эноксапарином может появиться умеренная транзиторная асимптоматическая тромбоцитопения. Возможно асимптоматическое и обратимое увеличение числа тромбоцитов, повышение уровня печеночных трансаминаз. При снижении количества тромбоцитов на 30 - 50% от исходной величины лечение эноксапарином следует прекратить.

Эноксапарин должен назначаться с осторожностью больным с потенциальным риском развития кровотечений, гипокоагуляции, больным с тяжелыми заболеваниями печени.

Препараты других фармакологических групп применяемых с целью коррекции периоперационных изменений системы гемостаза

Сулодексид - (Вессел Дуэ Ф), относится к группе гепарин-сульфатов и представляет собой смесь двух гликозамингликанов, состоящую из средненизко-молекулярной гепариноподобной фракции (80%) и дерматан сульфата (20%). Сулодексид оказывает антитромботическое, профибринолитическое, антикоагу-лянтное и вазопротективное действия, что связано с его способностью подавлять активность Ха, Па, усиливать синтез и секрецию проста цикл и на, снижать уровень фибриногена и ингибитора тканевого активатора плазминогена в плазме и повышать уровень тканевого активатора плазминогена. Как самостоятельное средство для профилактики тромбозов у хирургических пациентов сулодексид не применяется, однако его можно использовать для продолжения антикоагулянтной терапии вслед за НМГ (в послеоперационном периоде) у больных с высоким риском венозных тромбозов или при развитии гепарининдуцированной тромбоцитопении.

Антиагрегантные препараты - препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов. В основном эти препараты применяют для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и в микроциркуляторном русле. В хирургической практике их применение ограничено. К этой группе относятся аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, клопидогрель (плавике), интегрилин, абциксимаб (Рео-Про), декстраны и др.

Выбор методов профилактики тромбоэмболических осложнений

Современная стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений выработана комиссией под руководством академика В.С.Савельева и принята на IX Всероссийском съезде хирургов. Необходимо определить степень риска с учетом общего состояния больного (индивидуальных особенностей, общего состояния, анамнеза, наследственности) и объема предстоящей операции, затем выбрать соответствующие профилактические мероприятия.

В первую очередь необходимо максимально сократить длительность постельного режима после различных хирургических вмешательств. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций (использование препаратов с контролируемой длительностью действия, регионарная анестезия, эффективное послеоперационное обезболивание) и характер самого вмешательства (широкое применение менее инвазивных технологий, видеоэндохирургическая техника и др.) должны предусматривать возможность активизации пациента уже через несколько часов после его завершения. При лапароскопических операциях необходимо учитывать специфические особенности: к факторам, повышающим риск тромбоэмболических осложнений, относятся длительное пребывание больного в положении Фовлера, длительный (более 2 часов) карбоксиперитонеум и высокое инсуфляционное давление (более 12 мм рт. ст.).

Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактические меры. У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей.

У всех больных с умеренным риском необходимо профилактическое примене¬ние прямых антикоагулянтов. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается НМГ, так как многочисленные исследования показали, что они оказывают хороший профилактический эффект, применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже.

Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезновения необходимости постельного режима.

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии все больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозных расширением вен нижних конечностей.

Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ - не менее 5000 ED 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен повышаться в 1,5 - 2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений. Дозы НМГ также требуют увеличения, но при этом контроля АЧТВ не требуется.

Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).

Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев тромбоз вен начинает формироваться уже на операционном столе.

Профилактически антикоагулянты после операции следует назначать в течение не менее 7-10 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков

Мы используем cookie с целью анализа и улучшения взаимодействия посетителей с сайтом. Продолжая пользоваться сайтом, вы соглашаетесь с использованием файлов cookie.
Согласен

© 1997–2021 Константин Викторович Пучков ООО «Новые технологии Плюс»
Лицензия: Л017-01137-77/00148410 от 09.04.2020 г., выдана Департаментом здравоохранения г.Москвы
Лицензия: Л041-01137-77/00344907 от 19.10.2020 г., выдана Департаментом здравоохранения г.Москвы
+7 495 222-10-87 Политика обработки персональных данных Политика конфиденциальности Пользовательское соглашение
Создание и продвижение сайта - MedROI