Аденокарцинома матки — симптомы, стадии, лечение, операция и прогноз

Виды аденокарцином

Эти опухоли можно разделить на два вида. К первому патогенетическому типу относятся эстрогенчувствительные опухоли, выявляемые в большинстве случаев у женщин в период менопаузы, а также у пациенток, страдающих ожирением, имеющих в анамнезе онкологические заболевания яичников, молочной железы, кишечника. Большей частью опухоли первого типа являются высокодифференцированными. Эндометриоидная аденокарцинома матки 2 типа диагностируется реже, ее особенностью является более глубокая инвазия в миометрий. Этот вид опухоли, как правило, низкодифференцированный, обладает более высокой потенцией к лимфогенному метастазированию.

Также аденокарциномы можно разделить на виды в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток:

Течение заболевания — стадии

Стадирование необходимо для выбора адекватной тактики лечения. Стадия аденокарциномы матки определяется на основе гистологической дифференциации и распространенности злокачественного процесса.

• I стадия — опухоль ограничена телом матки, в зависимости от инвазии в миометрий различают стадию 1 А — опухоль в пределах эндометрия или с инвазией миометрия менее ½ его толщины, 1 В — поражение миометрия на ½ толщины и более;
• 2 стадия — опухоль распространяется на шейку матки. При локализации опухоли в цервикальном канале речь идет о 2 А стадии, при распространении на строму шейки матки — 2 В;
• 3 стадия — аденокарцинома матки распространяется на придатки (стадия 3 А), могут выявляться метастазы во влагалище (3 В) и тазовых или поясничных лимфоузлах — 3 С;
• 4 стадия — аденокарцинома матки распространяется за пределы малого таза, прорастает в прямую кишку или мочевой пузырь, могут появляться отдаленные метастазы.

Определить стадию заболевания можно только в ходе обследования. Существующие сегодня методы диагностики (УЗИ, томография, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой шейки и полости матки и др.) позволяют быстро и точно определить степень развития опухоли, уровень ее дифференцировки, наличие метастазирования и др. Окончательный диагноз выставляется на основании гистологии, при аденокарциноме матки, как при любом злокачественном заболевании, гистологическое исследование частиц опухоли также служит для прогнозирования лечения.

Симптомы аденокарциномы матки

В некоторых случаях заболевание на начальных этапах протекает бессимптомно и является случайной находкой при обследовании: либо профилактическом, либо по поводу другого заболевания. Но большая часть пациенток обращается к врачу, когда появляются настораживающие признаки, при аденокарциноме матки — это кровяные выделения. У женщин, не достигших менопаузы, возникают обильные и длительные менструации, появляются выделения в межменструальный период. Также возможно появление водянистых выделений с неприятным запахом, болей тянущего характера внизу живота, отмечается диспареуния — дискомфорт и боли при половом акте. После наступления климакса характерным симптомом аденокарциномы эндометрия матки является маточное кровотечение.

На более поздних стадиях присоединяется слабость, потеря аппетита, необъяснимая потеря веса, повышение температуры. При распространении злокачественного процесса на кишку и мочевой пузырь возникают нарушения, связанные с работой этих органов. Однако эти признаки не относятся к характерным, они могут появляться и при других заболеваниях, поэтому для определения причины их появления необходимо комплексное обследование.

Лечение

Основным методом лечения аденокарциномы матки является операция, цель которой — радикальное удаление опухоли. Объем оперативного вмешательства планируется в зависимости от локализации опухоли, ее гистологической структуры, вероятности формирования регионарных метастазов и т.п.

При аденокарциноме метастазы распространяются в основном лимфогенным путем, лимфоузлы, служащие в качестве естественного барьера, на какое-то время могут задержать широкое распространение раковых клеток в другие структуры. При удалении опухоли до образования регионарных метастазов возможно стойкое излечение в большинстве случаев. При поражении регионарных лимфоузлов необходимо расширенное хирургическое вмешательство, что улучшает прогноз при аденокарциноме матки. На поздних этапах заболевания, когда пораженными оказываются отдаленные лимфоузлы, появляются метастазы в других органах, удаление первичной опухоли и регионарных лимфоузлов является частью лечения. Помимо операции, также может назначаться химиотерапия, гормонотерапия, облучение.

Хирургическое лечение

Объем оперативного вмешательства зависит от стадии болезни, которая определяется на этапе дооперационного обследования.

• На первой стадии проводится экстрафасциальное удаление матки и придатков, также выполняется тазовая и парааортальная лимфаденэктомия с удалением клетчатки.
• На второй — показана расширенная экстрафасциальная экстирпация матки с удалением придатков, верхней части влагалища, в сочетании с подвздошно-тазовой и поясничной лимфаденэктомией с последующей адъювантной химиотерапией.
• На третьей стадии проводится операция в комбинации с тазовой и поясничной лимфодиссекцией на первом этапе, после чего назначается адъювантная химиотерапия.

В нашей клинике при планировании тактики лечения у конкретного пациента принимает участие консилиум специалистов: кроме хирурга привлекаются также химиотерапевты и радиологи — независимо от предполагаемой стадии болезни.

Мой подход к лечению

Непременным условием для меня является индивидуальный подход к лечению пациентки, при этом я учитываю целый ряд деталей: возраст пациентки, наличие сопутствующих заболеваний, личные пожелания, касающиеся лечения, и др. Например, у женщин до 45 лет с диагностированной высокодифференцированной опухолью 1 стадии, при отсутствии данных об имеющихся метастазах, мутации гена BRCA или при отсутствии синдрома Линча может быть проведена экстирпация матки и удаление маточных труб с сохранением яичников. При наличии умеренно- или высокодифференцированной опухоли 1 А или 1 В стадии возможно проведение операции без тазовой и парааортальной лимфаденэктомии и т.д.

1. Если нет противопоказаний, я отдаю предпочтение лапароскопическому доступу, при котором все манипуляции выполняются через несколько небольших разрезов на передней брюшной стенке. Благодаря малотравматичности вмешательства восстановительный период существенно короче, чем после открытой операции. Пациентка через 2-4 дня может выписаться из клиники. При необходимости химиотерапии и облучения лечение может быть начато в более ранние сроки, что снижает риск рецидива. Минимальная травматизация тканей при лапароскопии также позволяет быстрее активизировать пациенток, что важно в тех случаях, когда высок риск развития после операции тромбоэмболии или пневмонии. При наличии противопоказаний к использованию интубационного наркоза или наложению пневмоперитонеума, необходимого при проведении лапароскопии, операция проводится открытым методом с использованием перидуральной анестезии.
2. У более чем трети пациенток с первой стадией заболевания в ходе операции выявляется большее распространение злокачественного процесса, чем предполагалось до начала оперативного вмешательства. Метастазирование в лимфоузлы обнаруживается более чем у 16% оперируемых. Поэтому на первом этапе операции я беру смывы из брюшной полости для цитологического анализа. Также проводится ревизия брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства с биопсией всех обнаруженных объемных образований.
3. Для надежного лигирования сосудов в зоне вмешательства я использую современные электрохирургические системы Force Triad «LigaSure» (производства Швейцарии), таким образом уменьшается время операции, кровопотеря практически исключена, а в послеоперационный период риск истечения лимфы и ее скопления в брюшной полости также сведен к минимуму.
4. Для бережного, но полного удаления клетчатки, окружающей органы, с лимфатическими узлами и сосудами, я использую аппарат Thunderbeat (Olympus, Япония), в котором комбинируются ультразвуковая и биполярная энергии, что позволяет добиться абсолютно сухого операционного поля. Во время операции я использую также другие аппараты и инструменты, их выбор зависит от цели манипуляций и ткани, на которой в данный момент происходит работа.
5. На заключительном этапе операции по поводу аденокарциномы эндометрия, после удаления матки я восстанавливаю связочный аппарат малого таза, удерживающий внутренние органы в естественном положении, путем послойного сшивания структур из соединительной ткани и стенок влагалища, что служит для профилактики пролапса в отдаленном послеоперационном периоде.
6. Извлечение биологического материала производится в специальном контейнере, что предотвращает попадание клеток опухоли в брюшную полость и связанный с контаминацией рецидив в дальнейшем.
7. Для профилактики формирования спаек после операции я использую современные противоспаечные гели и барьеры от известных зарубежных производителей.

Прогноз после операции при аденокарциноме матки

Выживаемость после оперативного лечения зависит от целого ряда факторов. В первую очередь имеет значение своевременное начало терапии. Также на прогноз влияет степень дифференцировки опухоли. При высокодифференцированном раке прогноз более благоприятный, чем при низкодифференцированной опухоли. Одним из факторов прогноза является также возраст пациентки, у более молодых женщин выживаемость выше, чем у пациенток старше 70 лет.

По сводным данным Международной федерации гинекологии и акушерства, усредненные показатели пятилетней выживаемости составляют:

• на 1 стадии — у 80% пациенток;
• на второй стадии — около 70%;
• на третьей стадии — полное излечение возможно у 41% больных;
• для пациенток с четвертой стадией выздоровление возможно не более чем у 9%.

Хирургическое удаление аденокарциномы матки считается одним из наиболее сложных в гинекологической онкологии. Наличие в зоне операции важных для организма нервных и кровеносных структур, риск заброса частиц опухоли на здоровые ткани и т.п. — все это требует максимально бережного оперирования и огромного опыта.

За более чем 30-летний опыт работы техника операции отработана мною детально по всем этапам. Мною лично проведено более 160 лапароскопических операций у пациенток со злокачественными опухолями матки. Полученные результаты обобщены в многочисленных научных трудах и монографиях. Для гинекологов и онкологов я также ежегодно провожу мастер-классы, темой которых является хирургическое лечение рака матки.