Цистоцеле и ректоцеле одновременно
В поддержке внутренних органов, расположенных в малом тазу — матки, влагалища, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников, уретры — участвуют мышцы и связки тазового дна. Но под действием самых разных причин мышечно-связочный аппарат может перестать справляться со своей функцией, вследствие чего органы начинают смещаться ниже своей анатомической позиции. Состояние, при котором происходит опущение органов таза, получило название генитальный (тазовый) пролапс.
В зависимости от того, какой орган смещается, различают разные виды болезни:
- опущение матки и стенок влагалища — происходит смещение по направлению к половой щели;
- цистоцеле — опущение мочевого пузыря и уретры;
- ректоцеле — пролапс прямой кишки;
- энтероцеле — пролапс тонкой кишки через свод влагалища;
- уретероцеле — смещение уретры.
Но поскольку все структуры в малом тазу тесно взаимосвязаны, изолированные нарушения встречаются редко, чаще происходит сочетанное опущение, так, при опущении матки также диагностируется цистоцеле и/или ректоцеле.
Что происходит при сочетанной болезни
На фоне патологических изменений в удерживающих структурах тазового дна матка и стенки влагалища смещаются. Но из-за тесных анатомических связей при опущении передней стенки влагалища в процесс также вовлекается мочевой пузырь, который постепенно выдавливается по направлению ко входу во влагалище; данное изменение получило название «цистоцеле». В растянутой стенке вагинального канала образуется дивертикулоподобное выпячивание — своеобразный мешок, содержимым которого становится мочевой пузырь. Изменение его положения приводит к изменению уретрального угла, что становится причиной нарушения мочевыведения.
При опущении задней стенки влагалища также смещается часть прямой кишки, продавливая стенку вагинального канала, она опускается по направлению к выходу; образуется ректоцеле. При этом в образовавшемся кармане в прямой кишке, выпирающем во влагалище, скапливается кишечное содержимое, что также приводит к различным нарушениям.
Симптомы
На начальной стадии заболевание может быть малосимптомным, среди первых признаков — во влагалище появляется небольшая выпуклость, которая, постепенно увеличиваясь, вызывает ощущение присутствия инородного тела во влагалище или области вульварного кольца, возможно чувство тяжести, дискомфорта, давления в промежности, которые исчезают или становятся не столь выраженными после отдыха. Но со временем симптоматика становится ярче, появляется ряд симптомов, которые вынуждают женщину обратиться за врачебной помощью.
- Нарушение мочевыведения — один из основных симптомов при цистоцеле, при котором нарушается процесс мочеиспускания: учащение, недержание мочи при напряжении, поллакиурия. При отсутствии лечения происходит задержка мочи, нарушение оттока ведет к застою, увеличению количества остаточной мочи в мочевом пузыре, что чревато развитием воспалительного процесса, формированием камней, среди возможных осложнений — гидронефроз — тяжелая болезнь почек.
- При ректоцеле пациенты испытывают чувство неполного опорожнения кишки, возможно ощущение присутствия инородного тела в прямой кишке, которое усиливается в вертикальном положении тела. Постепенно становится невозможно контролировать отхождение газов и стула. По мере прогрессирования болезни в дивертикулоподобном кармане формируются каловые камни, застой кала и травмирование стенок кишки становятся причиной появления различных нарушений, развивается проктит или ректосигмоидит, происходит атрофия ткани с изъязвлениями на слизистой, появляются анальные трещины, параректальные свищи, геморрой, абсцесс и др.
- Боль, как правило, появляется при тяжелых формах заболевания, это могут быть болезненные ощущения в животе, в прямой кишке, промежности, она может быть вызвана развитием воспалительного процесса, инфицированием, острой задержкой мочи и др. На начальных этапах пролапса возможны болезненные половые отношения, на запущенном – невозможность половой жизни.
Среди возможных осложнений: заболевания почек, в том числе почечная недостаточность, дисфункция прямой кишки, абсцесс, септическое состояние и др. Конечная стадия болезни — ректоцеле и цистоцеле 4 степени, полное выпадение матки - это крайне запущенная форма, сопровождающаяся многочисленными осложнениями, при отсутствии хирургической помощи возможно выпадение всех тазовых органов.
Почему не стоит откладывать лечение?
Сочетанное цистоцеле и ректоцеле у женщин — это сложная прогрессирующая болезнь. Если на начальном этапе симптомы немногочисленны, то со временем состояние ухудшается, функциональные нарушения, наслаиваясь друг на друга, вызывают как физические страдания, так и психологические, в запущенных случаях пациентки становятся частично или полностью нетрудоспособными.
Следует учитывать тот факт, что справиться с болезнью самостоятельно невозможно, поскольку из-за трудности с опорожнением мочевого пузыря под влиянием в нем собственного внутреннего давления цистоцеле увеличивается. Аналогична ситуация с ректоцеле: поскольку из-за нарушения функции кишки и появившихся запоров приходится прикладывать усилия для опорожнения, неизбежно повышение внутрибрюшного давления, которое само по себе является фактором, провоцирующим пролапс. Развивается своеобразный замкнутый круг, выбраться из которого самостоятельно невозможно.
Можно ли избежать заболевания?
Пусковым механизмом в развитии болезни является повышение внутрибрюшного давления — при натужном кашле, длительных запорах, поднятии тяжести, физических нагрузках. Но существует целый ряд факторов риска, исключить которые подчас невозможно, например, повреждение структур тазового дна, особенности соединительной ткани, гормональные и обменные нарушения, ухудшение микроциркуляции в тканях и др. Наличие одного или нескольких факторов приводит к тому, что при повышении внутрибрюшного давления органы таза начинают смещаться. И если при подобных данных избежать заболевания крайне сложно, можно вовремя распознать болезнь и предпринять соответствующие меры, не дожидаясь развития осложнений.
Почему важна качественная диагностика
Клиническая картина у пациентов может отличаться, прежде всего имеет значение локализация дефекта, так, при цистоцеле на начальных этапах заболевания возможно как стрессовое недержание мочи, так и задержка с увеличением количества остаточной мочи. При ректоцеле также важно определить форму заболевания (переднее, заднее), локализацию дефекта, в том числе вовлечение в патологический процесс сфинктера и др. Выявить подобные детали можно только в ходе диагностики. Также важно исключить наличие других заболеваний со схожими признаками (дивертикулы, миомы, кисты и др.).
Сегодня существуют различные эффективные методы диагностики, позволяющие точно и быстро установить причину возникших отклонений. Лечение должно всегда подбираться с учетом как результатов диагностики, так и других немаловажных деталей: возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и др. В нашей клинике пациентам доступны все необходимые обследования, в том числе относящиеся к высокотехнологичным, любые процедуры можно пройти в удобное время.
Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону:
Лечение
Консервативная терапия может быть эффективна только на первой стадии заболевания, для этого используется медикаментозное лечение и специальные упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна. Начиная со второй стадии единственная возможность устранить цистоцеле и ректоцеле — операция. Цель хирургического вмешательства — устранение всех дефектов тазового дна, восстановление органов в анатомическом положении, ликвидация излишков растянутых тканей влагалища и т.д.
Существует множество методов хирургического лечения, включающих базовую операцию — иссечение избытка слизистой стенок влагалища и коррекцию имеющихся нарушений. Учитывая, что одним из факторов риска является дисплазия соединительной ткани, что встречается более чем у 40% пациентов, сегодня операции при ректоцеле и цистоцеле выполняются с использованием сетчатых имплантов, которые по сути протезируют связочный аппарат тазового дна. Однако используемые методы имеют определенные недостатки, например, при классической промонтофиксации верхушка влагалища фиксируется с помощью сетчатого импланта, но паравагинальные дефекты, коррекция влагалища (его объема и др.) не проводится, что позволяет устранить только ректоцеле верхней и иногда средней трети влагалища. При проведении кольпорафии становится возможной коррекция влагалища, но устранить апикальный пролапс не удастся. Кроме того, одним из существенных минусов подобных операций является высокий риск рецидива.
Мой подход к лечению
Чтобы в ходе операции устранить все имеющиеся нарушения, я разработал оригинальную технологию — нервсберегающую апикальную (облегченную) промонтофиксацию с вагинопластикой, операции по этой методике (запатентованной в 2017 году) в нашей клинике выполняются на протяжении нескольких лет. Суть операции заключается в фиксации сетчатого импланта к крестцово-маточным связкам и перешейку матки с последующей фиксацией всего сформированного комплекса к промонториуму. При этом имплант располагается вне тканей влагалища, что исключает появление пролежней и эрозий. Вторым этапом я провожу вагинопластику, для ликвидации дефекта задней стенки влагалища - выполняется задняя кольпорафия, - удаляются излишки растянутых тканей, корректируется объем влагалища, восстанавливается физиологическое положение леваторов, корректируется передняя стенка влагалища с цистоцеле при его наличии. Таким образом, в ходе операции восстанавливаются все уровни фиксации органов таза.
Преимущества авторской методики
- Вероятность рецидива практически исключена, в нашей клинике этот показатель не превышает 1%;
- Риск осложнений, связанных с размещением сетки, не превышает 0,1% (по сравнению с другими методами, когда этот показатель достигает 35%);
- Нет необходимости в удалении матки, что практикуется в некоторых клиниках, поскольку причиной пролапса является не проблема самого органа, а дисфункция связочного аппарата;
- Методика эффективна даже при тяжелой, осложненной степени опущения тазовых органов;
- Нет необходимости в длительной госпитализации;
- После восстановления нет ограничений в половой жизни, восстанавливается работа кишки и мочевого пузыря.
Таким образом, используя авторскую методику, в ходе одного вмешательства можно устранить и опущение матки, и ректоцеле, и цистоцеле, восстановление после операции занимает 2-4 недели.
Как проводится операция
При проведении нервсберегающей облегченной промонтофиксации с вагинопластикой, выполняемой в два этапа, я использую лапароскопический и вагинальный доступы — обе методики являются малоинвазивными, что исключает обширное повреждение тканей; все действия выполняются через проколы, размер которых не превышает 1 см. Благодаря малотравматичности возможна ранняя активизация пациентки, выписка — через три дня, спустя 2-4 недели женщина считается работоспособной.
Операция выполняется с использованием видеоэндоскопического оборудования, это дает возможность проводить все действия под визуальным контролем, что исключает риск интраоперационных осложнений. Кроме того, пациентки нашей клиники имеют уникальную возможность устранить другие болезни, требующие хирургического лечения. Грыжи, опухоли, кисты, желчнокаменная болезнь, болезни желудка, почек и др. — в ходе одной анестезии можно устранить сразу несколько заболеваний в любой комбинации. При необходимости также существует возможность проведения слинговой операции для устранения стрессового недержания мочи.
Я занимаюсь лечением пациенток с тазовым пролапсом на протяжении более чем 30-и лет, для каждой женщины всегда составляется индивидуальная хирургическая программа с учетом стадии заболевания, нарушения работы органов таза, сопутствующих заболеваний и др. Я всегда отдаю предпочтение органосохраняющим и малоинвазивным методикам, позволяющим достичь быстрого восстановления, с минимальным риском рецидива. Обобщенные результаты лечения можно найти в нескольких монографиях и многочисленных рецензируемых публикациях, размещенных в изданиях научного направления.
Автор статьи
Профессор, д.м.н. Константин Викторович Пучков
- Ведущий хирург России в области гинекологии, колопроктологии, общей хирургии, урологии и онкологии
- Пионер минимально инвазивных технологий: один из первых в стране внедрил лапароскопические операции в гинекологии
- Автор 36 запатентованных методик операций на органах брюшной полости и малого таза
- Лидер по количеству выполненных операций при эндометриозе, миоме матки, генитальном пролапсе и патологиях тазового дна, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
- Более 30 лет клинической практики, десятки тысяч успешно проведённых вмешательств
- Профессор, доктор медицинских наук, автор свыше 700 научных работ, руководств и методических рекомендаций
- Регулярный спикер на международных конгрессах, мастер-классах и обучающих курсах для хирургов
- Руководитель крупного многопрофильного хирургического центра, объединяющего передовые клинические и научные направления
- Эксперт высшей категории, чьи методики признаны золотым стандартом в России и используются за рубежом
Стаж: 32 года