Конкременты желчного пузыря

В последние десятилетия к часто диагностируемым хирургическим патологиям относится желчнокаменная болезнь — хроническое заболевание, при котором в желчном пузыре или его протоках появляются конкременты (камни). Поначалу ничем себя не проявляя, они со временем становятся причиной болезненных приступов, начало которых предотвратить довольно сложно, из-за резкого ухудшения самочувствия пациент на несколько часов и даже дней становится нетрудоспособным. Конкременты желчного пузыря могут быть как единичными, так и множественными, но даже единственный камень способен нанести ощутимый вред здоровью.

Согласно статистике, начиная с середины прошлого века, за каждые десять лет количество заболевших возрастает вдвое. Считается, что заболевание чаще развивается у людей 40-50 лет, страдающих ожирением, преимущественно у женщин. Однако все чаще пациентами хирурга становятся более молодые люди — независимо от половой принадлежности.

Что приводит к появлению камней

В основе заболевания может лежать застой желчи в желчном пузыре вследствие перегибов, спаек и др. Причиной патологии также может быть нарушение моторики, изменения, связанные с липидным обменом, синтезом желчи, отклонений в соотношении желчных компонентов и др. Кроме того, существует целый ряд неблагоприятных факторов, ведущих к формированию камней:

• лишний вес: при индексе массы тела больше 35 риск заболевания возрастает в 20 раз;
• нерациональное питание: злоупотребление жирной, острой, копченой пищей, излишне сладкими продуктами и др., переедание;
• сопутствующие патологии: инфекции, обменные нарушения, дивертикулы, сахарный диабет, гипертензия и др.;
• низкокалорийные диеты, резкое исхудание с потерей массы тела более 24% от первоначального веса в течение нескольких месяцев;
• малоподвижность;
• вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
• наследственность — наличие близких родственников с этим заболеванием и др.

Факторы риска довольно многочисленны, к ним можно также отнести частые стрессовые ситуации, беременность и неоднократные роды, прием некоторых медикаментов и т.д. Нередко исключить их попросту невозможно, но можно предотвратить развитие осложнений, которые могут появляться при отсутствии лечения.

Как образуются конкременты в желчном пузыре

Желчный пузырь служит накопительным резервуаром для желчи, откуда она поступает в просвет двенадцатиперстной кишки для переработки пищи. Существует несколько версий формирования камней, среди основных: инфекционная — при воспалении фибрин из экссудата связывает холестерин и билирубин, появляются конкременты, химическая — нарушение соотношения компонентов желчи приводит к изменениям в ее составе, твердые мелкие частицы оседают в желчном пузыре, постепенно увеличиваясь в размерах. Также возможно появление камней на фоне снижения эвакуаторной функции желчного пузыря. При неполном опорожнении желчь застаивается, развивается желчнокаменная болезнь и т.д.

Конкременты отличаются по размерам (встречаются как величиной с просяное зернышко, так и с куриное яйцо), составу (холестериновые — по названию основного компонента, билирубиновые, известковые, смешанные). Они могут быть единичными или множественными, иногда насчитываются десятки и даже сотни камней разной формы и размеров. Их можно обнаружить в самом желчном пузыре, в области шейки, в желчном протоке, куда камни могут перемещаться с током желчи, хотя возможно и первичное формирование в этом месте. Состояние, при котором конкремент появляется в холедохе — желчном протоке, называется холедохолитиазом — это одно из опасных осложнений.

Стадии развития заболевания

Это хроническая патология, развивающаяся на протяжении длительного времени. С начала заболевания, которое для пациента остается незамеченным, до появления ярких симптомов может пройти несколько лет. Впрочем, течение болезни можно условно разделить на несколько этапов.

• Латентная форма — есть один или несколько маленьких камней, однако на этом этапе какие-либо признаки заболевания отсутствуют; пациент не догадывается о патологии. Но можно обнаружить даже небольшой по размерам конкремент в желчном пузыре на УЗИ, проводимом в профилактических целях или по поводу другого заболевания.
• Клиническая стадия — время появления первых признаков, начальным симптомом, который невозможно проигнорировать, является желчная колика — интенсивная боль, возникающая в правом подреберье. Она также может отдавать в правое плечо, лопатку, поясницу и даже напоминать приступ стенокардии. Продолжительность боли варьируется от нескольких минут до нескольких часов, реже — нескольких дней, в этом случае она из острой может переходить не в столь интенсивную. Повторный приступ может возникнуть и на следующий день, и через неделю, полгода, и даже спустя более продолжительное время.

Кстати, интенсивность болезненных ощущений не может быть критерием тяжести заболевания, даже при длительно существующей осложненной желчнокаменной болезни боли могут быть умеренными и наоборот. Также не имеют значения размеры камней, как показывает практика, наиболее опасные осложнения нередко вызваны мелкими конкрементами в желчном пузыре.

Симптомы

• Боль. Конкременты в желчном пузыре травмируют его слизистую, способствуя развитию воспалительного процесса — холециститу, что становится причиной болезненных ощущений. Также камень препятствует оттоку желчи, может закупорить проток, действует раздражающе на слизистую, что также вызывает боль разной интенсивности. Болевой приступ в большинстве случаев спровоцирован погрешностями в диете, поднятием тяжести, стрессом.
• Горечь во рту, тошнота, рвота, метеоризм — признаки, сопутствующие болевому синдрому. Рвота, по виду напоминающая желчь, не приносит облегчения, с началом приступа пациент пытается принять удобное положение для облегчения симптомов, что, впрочем, безуспешно.
• Повышение температуры тела — свидетельствует о воспалительном процессе в желчном пузыре или может быть признаком инфицирования.
• Желтушность кожных покровов, склер, слизистых — развивается при закупорке желчных протоков, что свидетельствует о развитии осложнений.

Чем опасны конкременты в желчном пузыре

При отсутствии своевременного и адекватного лечения конкременты могут приводить к воспалительным процессам: холециститу, холангиту (воспаление желчных протоков), панкреатиту (воспаление поджелудочной железы). Среди возможных осложнений — рубцовая стриктура большого дуоденального соска, появление желчного свища — формирование патологического соустья между желчными путями и рядом расположенными органами или брюшной полостью.

Кроме того, высока вероятность инфицирования с появлением абсцесса желчного пузыря, что также ухудшает прогноз заболевания. Камни могут травмировать ткани, разрыв стенки пузыря вследствие травмы или отека представляет серьезную опасность для пациента. Не исключено развитие перитонита, шокового состояния, полиорганной недостаточности с нарушением функции почек, сердца. При миграции камня в общий желчный проток прекращается поступление желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, развивается тяжелая интоксикация, панкреатит; при отсутствии своевременной помощи существует риск развития тяжелых нарушений в организме.

Лечение

С помощью медикаментов можно лишь облегчить состояние пациента, для этих целей могут назначаться противовоспалительные препараты, средства, улучшающие моторику пузыря, отток желчи и т. д. Также необходима коррекция рациона, лечение сопутствующих заболеваний. Однако радикально удалить конкремент можно только хирургическим путем. Повторяющиеся приступы, развитие осложнений, постоянный болевой синдром — это показания к операции — холецистэктомии, суть которой — удаление конкрементов вместе с желчным пузырем. К сожалению, сегодня не существует методов, при которых можно сохранить желчный пузырь, удалив только камень.

Ежегодно в мире проводится более 500 тысяч операций по удалению желчного пузыря. Если раньше операция проводилась открытым способом — через внушительный разрез передней брюшной стенки, отличающийся травматизмом, длительным и болезненным восстановлением, то сегодня «золотым» стандартом является лапароскопическая холецистэктомия: все действия выполняются через 3-4 прокола, их размер не более 1 см.

Операция проводится с помощью эндоскопического оборудования. В ходе лапароскопии желчный пузырь выделяется, после клиппирования и пересечения желчных протоков и артерии рассекаются серозные оболочки. Затем пузырь, предварительно помещенный в специальный контейнер, извлекается из брюшной полости. На места проколов после извлечения хирургического инструментария накладывается пара швов.

Мой подход к лечению

Я всегда отдаю предпочтение малоинвазивным методам. Но кроме лапароскопии в нашей клинике также используются другие малоинвазивные операции, одной из которых является однопортовая лапароскопическая холецистэктомия по методу SILS. Все действия выполняются через порт, устанавливаемый в зоне пупка, его диаметр всего 23-24 мм. В отличие от традиционной лапароскопии достаточно всего одного прокола. Кроме того, этот метод подходит при удалении из желчного пузыря множественных конкрементов или камней большого размера; нет необходимости в расширении прокола или в дополнительных разрезах. На заключительном этапе на прокол накладывается косметический шов.

Хирурги со всего мира делают упор на то, что при проведении операции по методике SILS важен опыт, позволяющий уверенно манипулировать инструментами в ограниченном пространстве брюшной полости. Я одним из первых в стране начал проводить такие вмешательства. Также существуют и другие методы доступа, у женщин холецистэктомия может проводиться по методу N.O.T.E.S — через трансвагинальный доступ с разрезом не более 1 см. Я также провожу минилапароскопические операции, при которых используются микроинструментарий диаметром не более 2 мм. Выбор тактики проведения холецистэктомии я всегда использую индивидуальный подход, учитывая множество деталей: возраст пациентки, наличие сопутствующих патологий, перенесенные в прошлом операции и т.д.

Преимущества малоинвазивной холецистэктомии

• Активизация пациентов возможна спустя несколько часов после операции;
• Благодаря отсутствию обширной травматизации нет болевого синдрома после операции;
• Срок госпитализации — 1-2 дня;
• Полное восстановление занимает около 2-х недель;
• После заживления при любой из малоинвазивных операций можно рассчитывать на хороший косметический результат.

При проведении холецистэктомии методом лапароскопии также можно устранить другие патологии, требующие хирургического лечения; речь идет о симультанных операциях, которые я провожу на протяжении нескольких десятков лет. Грыжи, опухоли, кисты, заболевания желудка, почек и др. — можно устранить в ходе одной анестезии, возможно до 5-и патологий в любой комбинации.

Я занимаюсь лечением пациентов с заболеваниями органов брюшной полости на протяжении более чем 30-и лет, мною лично проведено более 6000 операций по поводу желчнокаменной болезни. Результаты лечения обобщены более чем в 30-и научных публикациях, которые можно найти в различных рецензируемых академических изданиях. Показания и техника всех видов операций при конкрементах в желчном пузыре также описаны в монографии, изданной в 2017 году.