Гиперплазия эндометрия - как лечить?
Одним из распространенных гинекологических заболеваний является гиперплазия эндометрия, означающая разрастание слоя, выстилающего полость матки. Под действием различных факторов слой эндометрия, увеличивающийся в первой половине цикла, не отторгается, клетки продолжают активно делиться, что приводит к утолщению эндометрия — равномерному или в виде отдельных участков. При отсутствии адекватного лечения возможны различные осложнения: анемия, бесплодие, переход в предраковое состояние, озлокачествление.
Гиперпластические процессы в эндометрии могут развиваться у женщин разного возраста в периоды, когда организм испытывает гормональные сбои; согласно статистике, болезнь развивается у 10-20% женщин репродуктивного возраста. Но с приближением менопаузы вероятность заболевания увеличивается в разы, по информации из разных источников, гиперплазия диагностируется у 50% пациенток в перименопаузе.
Как лечить гиперплазию эндометрия?
Чтобы не допустить развития осложнений, важно не только своевременное лечение, оно должно быть адекватным. Но какие существуют варианты лечения, как выбрать оптимальный метод, чтобы достичь полного выздоровления? Важно учитывать особенности заболевания: наличие симптомов, форму гиперплазии, присутствие атипичных клеток, а также возраст пациентки, имеющиеся сопутствующие заболевания, внутриматочные манипуляции в анамнезе и др. Чтобы получить исчерпывающую информацию, необходимую для выбора адекватной терапии, нужно пройти качественное обследование, по результатам которого можно подобрать оптимальное лечение.
Возможна ли консервативная терапия?
При доброкачественной гиперплазии (без атипии), подтвержденной в ходе гистологического исследования, может быть назначена медикаментозная терапия, цель которой — восстановление дифференцировки клеток эндометрия. Основным, наиболее эффективным, препаратом для лечения не атипической гиперплазии является установка ВМС Мирена – она содержит гестаген, который предотвращает развитие гиперпластических изменений в эндометрии. Ранее женщинам с не атипической гиперплазией рекомендовалось назначение препаратов из группы КОК, однако эффективность этой терапии в настоящее время расценивается как назкая, так как в 80% случаев после отмены препарата гиперплазия рецидивирует (появляется в течение последующих 2-х лет). Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) также оказывают низкую противорецидивную эффективность наряду с КОК.
Кроме того, при наличии сопутствующих заболеваний, играющих роль факторов риска, важно принимать препараты, направленные на лечение тех или иных заболеваний: сахарного диабета, гипертензии, заболеваний щитовидной железы, надпочечников и др. Пациенткам с лишним весом рекомендована коррекция массы тела. Таким образом, выздоровление после медикаментозного лечения отмечается у 60-85% пациенток, но подбираться препараты должны только индивидуально.
При наличии атипической гиперплазии эндометрия (предракового состояния) у женщин репродуктивного периода с нереализованной репродуктивной функцией также может назначаться консервативная терапия – установка ВМС Мирена с последующими регулярными контролями эндометрия путем диагностического выскабливания. Однако при наличии атипии, как правило, появление клеток рака – это лишь вопрос времени, поэтому консервативная терапия направлена исключительно на краткосрочное восстановление нормального эндометрия с целью наступления беременности и реализации репродуктивной функции, после которой рекомендовано оперативное лечение, не дожидаясь развития онкопроцесса, так как прогноз болезни становится совершенно другим.
У женщин в постменопаузе появление не атипической гиперплазии рассматривается уже как грубое нарушение – предрак, - так как в норме гормональная функция должна быть подавлена и никаких изменений в эндометрии не должно происходить. Риск озлокачествления гиперплазии в постменопаузе значительно выше и наступает быстрее, чем в репродуктивном возрасте, поэтому консервативная терапия в постменопаузе не рассматривается, только при абсолютных противопоказаниях к операции (когда операцию невозможно провести с учетом тяжести сопутствующих заболеваний сердца, легких и т.д.).
Когда нужно оперативное лечение — показания
- Неэффективность консервативной терапии;
- Рецидивирующая гиперплазия;
- Невозможность использования гормонопрепаратов из-за абсолютных противопоказаний к ним;
- Атипическая гиперплазия, подтвержденная гистологическим исследованием;
- Возникновение экстренной ситуации: при массивном кровотечении, при наличии осложненного полипа и др.;
- Постменопауза.
Виды хирургического лечения
Избавиться от гиперплазии можно несколькими способами, существуют как органосохраняющие методы, так и органоуносящие методики. При выборе подходящего метода следует учитывать форму заболевания, наличие симптоматики, результат гистологического исследования, а также возраст пациентки, наличие сопутствующих заболеваний.
- Абляция — трансцервикальная деструкция эндометрия с использованием контролируемого электрохирургического или лазерного воздействия. Это малоинвазивный метод, при котором возможно удаление базального и функционального слоя с частью (3-5 мм) подлежащего миометрия. Данный метод не позволяет получить ткань для гистологического исследования, так как аблация заключается в прижигании эндометрия шариковым электродом, таким образом невозможно уточнить характер изменений и исключить наличие атипии. Также в полости матки имеются труднодоступные места – маточные углы, - где выполнить аблацию полноценно техничеси не всегда возможно из-за анатомических особенностей строения матки. Ввиду деструкции эндометрия в будущем появляющиеся изменения (метод не дает 100% гарантии отсутствия рецидива гиперплазии) чаще всего не проявляются клинически (мажущими ациклическими выделениями или кровотечением), поэтому наблюдается постепенное бессимптомное прогрессирование процесса, вплоть до развития рака матки, которое обычно диагностируется уже на 2-4 стадии. Поэтому в настоящее время метод имеет ограниченное использование. Метод может быть использован в качестве альтернативы при наличии абсолютных противопоказаний к радикальному оперативному лечения ввиду тяжелых сопутствующих заболеваний и невозможности или неэффективности проведения гормонотерапи. Абсолютным противопоказанием к аблации является рак эндометрия, наличие выраженных отклонений в анатомии матки также может быть препятствием к процедуре.
- Гистероскопия с выскабливанием матки – основной метод хирургического вмешательства, позволяющий визуально оценить характер и локализацию изменений с последующим удалением патологически измененных тканей с помощью кюретки или холодной петли. Удаленные ткани исследуются гистологически. Данный метод является одновременно и диагностической, и лечебной процедурой. В случае выявления гиперплазии без атипии дальнейшее лечение в репродуктивном возрасте, как правило, консервативное. При выявлении атипии тактика подбирается строго индивидуально в зависимости от возраста пациентки, репродуктивных планов, сопутствующих заболеваний и т.д.
- Гистерорезектоскопия — удаление поврежденного патологическим процессом эндометрия путем срезания электропетлей. Процедура выполняется трансвагинально с помощью гистероскопа, наличие оптики (часть оборудования) позволяет проводить все действия максимально точно и бережно — под визуальным контролем. Этот органосохраняющий метод может быть использован, чтобы лечить очаговую гиперплазию эндометрия, методика может быть использована при рецидивирующем течении при наличии противопоказаний в гормонотерапии, при сопутствующих внутриматочных измениях (полипы, синехии, перегородки и др.). Гистерорезектоскопия может применяться у пациенток репродуктивного возраста. Но при диффузной гиперплазии эндометрия метод имеет те же ограничения, что и аблация за исключением возможности забора материала для гистологического исследования.
- Гистерэктомия — органоуносящий метод, заключающийся в удалении матки, показан при наличии маточных кровотечений как менструальных, так и межменструальных, особенно на фоне сопутствующих заболеваний, как например, аденомиоз, множественная миома макти, у пациенток перименопаузального и постменпаузального возраста, также методика наиболее активно используется при атипической гиперплазии эндометрия. Операция может заключаться в удалении только матки или ее удалении вместе с придатками, объем зависит от результатов диагностики и возраста пациентки. Хирургическое вмешательство может быть проведено как лапаротомически — через разрез на передней брюшной стенки длиной 10-15 см (в зависимости от размера матки), так и методом лапароскопии (несколько проколов на передней брюшной стенке размерами 5-10 мм) — это малоинвазивная методика, после которой возможно быстрое восстановление и короткий период госпитализации.
Идеальный вариант — операция, проводимая в плановом порядке после качественной диагностики, позволяющей провести хирургическое вмешательство наиболее эффективным способом. Но при развитии осложнений, вызванных как собственно гиперплазией, так и сопутствующими заболеваниями (наличие полипов, кист, опухолей и др.), нередко приходится проводить операцию по экстренным показаниям. В создавшейся ситуации существует больший риск развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. Чтобы избежать подобного развития событий, лучше не откладывать начало лечения.
Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону:
Мой подход к лечению
Не бывает пациенток с одинаковым течением заболевания, каждый случай — уникален, поэтому любая женщина, обратившаяся ко мне, может рассчитывать на индивидуальный подход. Если операция — единственно эффективный метод лечения, то я всегда стремлюсь провести ее наиболее щадящим способом. Практически всегда я отдаю предпочтение (конечно, если это возможно по показаниям) гистероскопии с выскабливанием для постановки диагноза с последующей консервативной терапией. Это малоинвазивная методика, имеющая ряд преимуществ, например,
- возможность ранней активизации, пациентка может активно двигаться спустя 1-2 часа после операции;
- госпитализация длится от нескольких часов, до 1 суток;
- полное восстановление возможно в течение двух недель;
- отсутствие видимых шрамов и рубцов.
Если у пациентки имеются другие болезни, требующие хирургического лечения, то в ходе одной операции возможно их устранение. Так, в ходе симультанной операции можно избавиться от 5-6 заболеваний: кист, опухолей, грыж любой локализации, желчнокаменной болезни, болезней почек и др. — возможны любые комбинации. При необходимости возможно сочетание гистероскопии с лапароскопией, при этом даже при лечении целого «букета болезней» срок госпитализации увеличивается всего на 1-2 дня.
Хотелось бы подчеркнуть, что и гистероскопия, и лапароскопия требуют от хирурга большого опыта в оперировании. Кроме того, при проведении одномоментных операций по удалению сразу нескольких болезней также предполагается опыт в хирургических вмешательствах на разных органах. Я занимаюсь лечением пациентов с гинекологическими заболеваниями на протяжении более чем 30-и лет, за эти годы мной лично проведено более 4000 операций по поводу внутриматочных болезней. Моими узкими специализациями, кроме гинекологии, являются урология, онкология, хирургия, колопроктология, что позволяет проводить операции на разных органах максимально эффективно и безопасно. Обобщенные результаты лечения отражены в многочисленных публикациях научного направления и нескольких монографиях. Вместе с командой специалистов я регулярно провожу семинары и мастер-классы, посвященные малоинвазивному лечению, которые посещают врачи различных клиник и центров, курсанты постдипломного образования.
Больше информации по теме гиперплазия эндометрия:
Гиперплазия эндометрия, Гистероскопия и абляция эндометрия, Абляция эндометрия, Гистероскопическое лечение, Атипическая гиперплазия эндометрия, Железистая гиперплазия эндометрия, Гиперплазия эндометрия в менопаузе, Гиперплазия эндометрия в постменопаузе, Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, Чем опасна гиперплазия эндометрия?
Автор статьи
Профессор, д.м.н. Константин Викторович Пучков
- Ведущий хирург России в области гинекологии, колопроктологии, общей хирургии, урологии и онкологии
- Пионер минимально инвазивных технологий: один из первых в стране внедрил лапароскопические операции в гинекологии
- Автор 36 запатентованных методик операций на органах брюшной полости и малого таза
- Лидер по количеству выполненных операций при эндометриозе, миоме матки, генитальном пролапсе и патологиях тазового дна, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
- Более 30 лет клинической практики, десятки тысяч успешно проведённых вмешательств
- Профессор, доктор медицинских наук, автор свыше 700 научных работ, руководств и методических рекомендаций
- Регулярный спикер на международных конгрессах, мастер-классах и обучающих курсах для хирургов
- Руководитель крупного многопрофильного хирургического центра, объединяющего передовые клинические и научные направления
- Эксперт высшей категории, чьи методики признаны золотым стандартом в России и используются за рубежом
Стаж: 32 года