Степени грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — одно из распространенных заболеваний, вероятность появления которого увеличивается с возрастом. Среди пациентов, обратившихся к врачу, лишь 8% — люди, не достигшие 40-летнего возраста. Среди перешагнувших 60-летний рубеж 70% пациентов имеют грыжу пищевода разной степени. У одних — болезнь протекает бессимптомно или сопровождается незначительными жалобами, у других людей из-за имеющихся нарушений существенно ухудшается качество жизни.
В течение болезни различают несколько степеней, каждая из которых имеет свои особенности. Речь в первую очередь идет о наличии симптомов. Также в зависимости от стадии грыжи пищевода подбирается лечение.
- 1 степень грыжи пищевода — дно желудка соприкасается с диафрагмой, нижний пищеводный сфинктер находится в диафрагмальном отверстии, но его размеры не позволяют перемещаться желудку сквозь него, хотя абдоминальная часть пищевода может смещаться в грудную полость. Симптомы на 1 стадии грыжи пищевода незначительны и редки, патология является, как правило, «случайной находкой» во время обследования: либо профилактического, либо по поводу другого заболевания.
- 2 степень — для грыжи пищевода на этой стадии характерно перемещение в грудную полость абдоминальной части пищевода и верхней части желудка. Появляются характерные симптомы: изжога, отрыжка, дисфагия, боль разной локализации, возникающая после еды или физической нагрузки, слюнотечение во время сна и др.
- 3 степень при грыже пищевода — наиболее тяжелая, терминальная стадия, при которой желудок, абдоминальная часть пищевода, кардиальный клапан мигрируют в грудную полость. Симптомы становятся более выраженными, присоединяется ощущение нехватки воздуха во время сна, охриплость голоса к утру кашель, возможно изменение частоты сердечных сокращений и т.д. На этой стадии нередко появляются заболевания органов дыхания, связанные с попаданием желудочного содержимого в дыхательные пути.
В своей практике я использую современную анатомическую классификацию, принятую консенсусами большинства европейских стран и США, которая выделяет I-IV типы ГПОД.
- Тип I - скользящие ГПОД, когда гастроэзофагеальный переход смешается выше диафрагмы. Желудок остается в своем обычном продольном положении, а дно остается ниже гастроэзофагеального перехода.
- Тип II - это классические параэзофагеальные грыжи; гастроэзофагеальный переход остается в своем нормальном анатомическом положении, но часть дна, которая прилегает к пищеводу, выходит через диафрагмального окно.
- Тип III - представляет собой комбинацию типов I и II, причем как гастроэзофагеальный переход, так и дно, выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Дно лежит над гастроэзофагеальным переходом.
- Тип IV - характеризуются наличием другой структуры в грыжевом мешке, отличной от желудка, такой как сальник, толстая или тонкая кишка, селезенка.
Более 95 % ГПОД относятся к типу I. При этом надо отметить, что наиболее тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (в т.ч. пищевод Баррета) встречается именно при этом типе (++++, сильно).
Типы II-IV как группа называются параэзофагеальными грыжами (ПЭГ) и дифференцируются от грыж I типа путем относительной сохранности заднелатеральной френо-эзофагеальной связки вокруг гастроэзофагеального перехода. Из параэзофагеальных грыж более 90 % относятся к типу III, а наименее распространенным является тип II.
В отечественной практике пользуются также классификацией Петровскго Б.В, Каншина Н.Н.:
I Скользящие (аксиальные) грыжи
- Пищеводная
- Кардиальная
- Кардио-фундальная
II Параэзофагеальные грыжи
- Фундальная
- Антральная
- Кишечная
- Комбинированнная кишечно-желудочная
- Сальниковая
III Гигантские грыжи
- Субтотальная желудочная
- Тотальная желудочная
IV Короткий пищевод
- Приобретенный
- Врожденный
Диагностика
Решающим в оценке степени и для определения типа грыжи пищевода является рентгенологическое исследование, в ходе которого определяется положение желудка относительно диафрагмы – рентгеноскопия и рентгенография пищевода, желудка с контрастом (бариевой взвесью). Первым этапом делается рентген- снимок пациентка в вертикальном положении без контраста, затем дается контраст и на специальном аппарате делается несколько снимков в разных положениях (горизонтальном, на боку и т.д.). При этом также оценивается угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), подвижность пищевода и желудка относительно диафрагмы, заброс контраста из желудка в пищевода (желудочно-пищеводный рефлюкс) и т.д.. В зависимости от размера грыжи можно разделить на малые — до 3-х см, средние — 3-8 см, и крупные, размеры которых превышают 8 см.
Не менее важным диагностическим методом является эзофагофиброгастроскопия (ФГДС=ЭГДС) — эндоскопическое исследование, позволяющее обнаружить нарушения, косвенно свидетельствующие о ГПОД, а также оценить состояние слизистой пищевода и желудка,
- наличие грыжевой полости;
- неполное смыкание кардии;
- наличие гастроэзофагеального рефлюкса или рефлюкс-эзофагита;
- пролапс слизистой желудка в пищевод;
- сужение пищевода, его стриктуры, язвы;
- появление очагов измененного эпителия пищевода и др.
Также существуют другие методы диагностики, позволяющие точно установить диагноз, степень и причины нарушений: суточная pH-метрия пищевода и желудка, манометрия пищеода, биопсия, КТ органов грудной клетки и средостения и др.
В нашей клинике пациентам доступны все -необходимые методы диагностики, обследование можно пройти быстро и в удобное время.
Как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы
Лечение подбирается в зависимости от стадии заболевания и типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и симптомов. При минимально выраженных симптомах, не влияющих на качество жизни, возможна консервативная терапия, направленная на устранение этих симптомов. Для каждого пациента я подбираю индивидуальную программу, куда могут входить ингибиторы протонной помпы, антациды, препараты, улучшающие состояние слизистой, способствующие ее восстановлению, и др.
Важной составляющей консервативной терапии является соблюдение строгой диеты, исключающей пищу, раздражающую слизистую желудка. Также усилия должны быть направлены на нормализацию веса, разумные физические нагрузки, для уменьшения рефлюкса во время сна рекомендовано положение с приподнятым изголовьем кровати.
Когда нужна операция при грыже пищевода
- При неэффективности консервативной терапии (сохраняющихся симптомах на фоне консервативной терапии или моментальное возвращение симптомов при отмене консервативной терапии);
- При развитии осложнений: появлении язв, рубцов, сужений пищевода, ущемлении, нарушении проходимости пищевода, деформации желудка и др.;
- При изменениях слизистой пищевода (метаплазия, дисплазия, пищевод Барретта).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение основано на:
- возвращении желудка в брюшную полость
- ушивании пищеводного отверстия диафрагмы до нормальных размеров. что препятствует повторному возникновению ГПОД
- восстановлении естественного угла между пищеводным отверстием диафрагмы и желудком – создание антирефлюксной фундопликационной манжетки (дно желудка оборачивается вокруг пищеводной трубки, формируется манжета по типу «чернильницы-непроливашки», благодаря чему предотвращается заброс желудочного содержимого в пищевод.)
- по показаниям укрепление диафрагмы сетчатым имплантом
Большинство отечественных хирургов проводит фундопликация по Ниссену, в ходе которой дно желудка оборачивается вокруг пищевода на 360°. Сформированная таким образом циркулярная манжета будет препятствовать забросу содержимого желудка в пищевод, но в результате получения в зоне кардии абсолютного клапана естественный защитный механизм — способность к отрыжке и рвотный рефлекс — утрачивается. В результате большие порции еды или газированные напитки приводят к тяжести и болям в желудке, поскольку избавиться от излишка пищи, жидкости или газов, попавших в желудок, становится невозможно. К тому же созданная манжета при фундопликации по Ниссену не фиксируется к пищеводу, что через 1-2 года может привести к ее соскальзыванию по типу «удавки на шее».
После фундопликации по Ниссену
Мой подход к лечению
При наличии показаний для оперативного лечения грыжи пищевода я использую модифицированную методику, позволяющую восстановить естественное соотношение в зоне желудка и пищевода. После восстановления нормального положения пищевода и верхней части желудка я провожу крурорафию — ушивание диафрагмального отверстия до нормального размера. Затем из верхней части желудка формируется симметричная манжета, которая охватывает пищевод на 270 градусов. Часть поверхности желудка, где проходит блуждающий нерв, не вовлекается в формирование манжетки. Созданная таким образом манжета усиливает нижний пищеводный сфинктер и препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. При этом естественный защитный механизм — способность к отрыжке и рвотный рефлекс — сохраняются.
В результате модифицированной операции ни большие порции еды или жидкости, ни газированные напитки не будут причиной боли и неприятных ощущений. Количество рецидивов после фундопликации по Тоупе не превышает 2% в течение первого года после проведенного вмешательства. Для сравнения: после методики по Ниссену практически у половины пациентов в течение первых двух лет развивается рецидив.
Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону:
Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)
Преимущества операции
В соблюдении строгой диеты пациент нуждается в течение первых двух месяцев после перенесенного хирургического вмешательства, со временем рацион расширяется, после полугода нет никаких ограничений в питании. Также после операции нет необходимости в пожизненном приеме медикаментов для устранения симптомов грыжи пищевода.
Я провожу операцию с использованием лапароскопического доступа — малоинвазивной методики, что также имеет целый ряд преимуществ:
- отсутствие болевого синдрома после операции;
- короткий период госпитализации — не более 3-х дней;
- быстрое восстановление — через пару недель человек возвращается к привычному образу жизни;
- все манипуляции выполняются через несколько небольших проколов на животе, следы от которых в дальнейшем будут незаметными.
При проведении операции используется высококачественное эндоскопическое оборудование, позволяющее визуализировать мельчайшие структуры в зоне операции. Поэтому риск интраоперационных осложнений практически исключен.
Операция коррекции грыжи пищеводного отдела диафрагмы относится к сложным, для ее проведения необходимо в совершенстве владеть техникой лапароскопии. За более чем 32-летнюю практику мною лично проведено около 2000 операций по поводу грыжи пищевода разной степени тяжести. Для каждого пациента, обратившегося ко мне, я подбираю индивидуальную тактику лечения, учитывая степень заболевания, имеющиеся осложнения, а также сопутствующие патологии. Более того, при наличии других болезней, требующих хирургического лечения, я предлагаю проведение симультанной операции, при которой пациент имеет возможность в ходе одной анестезии избавиться сразу от нескольких заболеваний: желчнокаменной болезни, опухолей различного происхождения, кист и др. Я первым в стране начал проведение симультанных операций, за прошедшие годы мною накоплен огромный опыт в их проведении.
Я также регулярно провожу показательные операции в международных центрах эндоскопической хирургии не только в нашей стране, но и за рубежом. На лекциях и мастер-классах, проводимые мною, присутствуют специалисты различных клиник, а также курсанты последипломного обучения. Мною разработаны более 15 авторских лапароскопических методик, многие из них защищены патентом и сегодня активно используются в различных медучреждениях.
Отзывы пациентов
С уважением,
Дмитрий лозовицкий
lozovitsky2014@mail.ru
Спешу выразить свою благодарность за Ваш труд и золотые руки, благодар которым я избавился от мачений, которые длились 7 лет! Во время которых меня постоянно мучила изжога и я часто пил лекарства.
Теперь, после операции, я будто заново родился: не мучаюсь от изжоги и прекратились боли. Еще раз Вам огромное спасибо за Ваш профессионализм и доброе сердце, готовое в трудную минуту прийти на помощь нуждающимся в ней!
С огромной благодарностью и признательностью Шакиров Голибжон.
Огромное спасибо!